Syndróm stimulácie nárazom a hyperstimulácie - FERTILA
Čo je to hyperstimulačný syndróm?
Nadmerná stimulácia vaječníkov, známa tiež ako ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), sa považuje za hlavnú komplikáciu pri oplodnení in vitro. [1]
Okrem zväčšeného vaječníka trpia pacienti predovšetkým zadržiavaním tekutín a tendenciou ku krvným zrazeninám. Choroba môže viesť k život ohrozujúcim situáciám.
Aké sú príčiny nadmernej stimulácie?
Pri liečbe plodnosti je dozrievanie vaječných buniek často stimulované liekmi. Ak sú folikuly dostatočne veľké a v zrelom veku, je možné zahájiť ovuláciu.
Príliš vysoká dávka hormónov môže viesť k nadmernej stimulácii. Ani skúsený gynekológ nebude vždy schopný presne posúdiť hranicu medzi prebytkom a dostatočnou stimuláciou.
Na individuálnu situáciu pacienta majú vplyv aj genetické faktory a uvoľňovanie endogénnych látok. Ženy mladšie ako 35 rokov sú zvlášť vystavené vyššiemu riziku syndrómu nadmernej stimulácie. Náchylnosť na podávané hormóny (gonadotropíny: FSH, HCG) je ešte výraznejšia v mladšom veku. [2] [3]
Ako príčina sa tiež hovorí o väčšej rezerve vaječníkov. [4]
Reklama:
Knižné odporúčania od redaktorov
Šetrná cesta k vytúženému dieťaťu: IVF (takmer) bez hormónov
Okrem konvenčnej hormonálne stimulovanej metódy existuje aj jemnejšie IVF, ktoré funguje (takmer) bez hormónov.
Cesta k zázraku: vedomosti, ktoré by som najradšej mal už skôr!
Ak začnete s vyšetreniami v oblasti medicíny plodnosti, rýchlo si všimnete, že o diagnostike, liečbe plodnosti a ďalších voliteľných službách sa musíte rozhodovať sami.
Aké sú znamenia?
Fyzické príznaky závisia od úrovne nadmernej stimulácie. Príznaky sa zvyčajne vyskytujú okamžite po ovulácii alebo po prepichnutí vaječníkov.
Bolesti brucha, hnačky a nevoľnosť sa môžu vyskytnúť aj v prirodzenom tehotenstve a sú spôsobené zvýšenou hodnotou HCG.
V prípade hnačiek a zvracania je potrebné vyrovnať možné následky nedostatočného prísunu minerálov (elektrolytov).
Postihnutí pacienti sa často sťažujú na nafúknuté brucho alebo dýchavičnosť. Oba príznaky sú založené na hromadení tekutiny v bruchu (ascites) alebo v pohrudnici (pleura). V dôsledku vytesnenia tekutiny z krvných ciev do brušnej dutiny alebo pleury krv zahusťuje a zvyšuje sa riziko trombózy (krvných zrazenín).
Existuje tiež značné riziko porúch obehu v obličkách, ktoré môžu viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. Menej časté, ale rovnako závažné je zníženie zrážanlivosti, ktoré je badateľné pri hromadení modrín alebo krvácaní z nosa.
Ako sa diagnostikuje hyperstimulácia?
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) rozdeľuje OHSS do troch stupňov. [5]
- V I. stupni sú vaječníky mierne zväčšené (až do 5 cm).
- Stupeň II sa už vyznačuje výrazným zvýšením vaječníkov (6 až 12 cm). Nad týmto sa zväčšuje veľkosť pása a objavujú sa prvé príznaky nevoľnosti a zvracania.
- Stupeň III sa nazýva silná nadmerná stimulácia s výrazne zväčšenými vaječníkmi (väčšími ako 12 cm). Na ultrazvuku je viditeľný jasný ascit (akumulácia tekutiny v brušnej dutine).
V laboratórnej diagnostike dáva hodnota hematokritu (miera červených krviniek v krvi) údaj o stupni zvýšenej hormonálnej stimulácie. Hodnota odráža podiel tuhých zložiek krvi, a teda aj tekutiny v krvi. Ak hematokrit stúpne nad 55%, stav je život ohrozujúci.
Vstup na jednotku intenzívnej starostlivosti v nemocnici je nevyhnutný pre stupeň III.
Kto môže ovplyvniť hyperstimulačný syndróm?
Štatisticky závažný hyperstimulačný syndróm postihuje iba 0,25% všetkých druhov liečby v Nemecku. (0,2% až 5% na celom svete). [6]
V mnohých prípadoch sú príznaky spôsobené nadmerne vypočítaným dávkovaním hormónov, a preto sú zodpovednosťou lekára.
Nadmerná stimulácia môže podporovať nízky vek, podváha, ale aj syndróm polycystických vaječníkov (syndróm PCO).
Aké sú riziká nadmernej stimulácie?
Zvýšený objem voľnej tekutiny v bruchu a pľúcach je často spojený s výrazným prírastkom hmotnosti. Do týždňa je celkom možné až 20 kg.
To môže viesť k závažnému zhoršeniu celkového stavu a predovšetkým k strate funkcie pľúc, ako aj k embólii (upchatiu ciev). [7] [8]
Tvorba trombov (zrazenín), ktorá je tiež príčinou mŕtvice, sa pozoruje zriedka. [9]
Syndróm nadmernej stimulácie nepredstavuje pre embryo žiadne riziko. V mnohých prípadoch sa klinický obraz objaví až po tehotenstve, pretože hormón HCG sa čoraz viac formuje a ovplyvňuje vaječníky. [10]
S dôsledkami OHSS sa však musí zaobchádzať ako s mimoriadnou situáciou, najmä pokiaľ ide o zdravie embrya.
Aké sú možnosti liečby?
Ak je prítomný hyperstimulačný syndróm, je možné liečiť iba príznaky ochorenia, ktoré sú prítomné.
Dôležité je pravidelné sledovanie obvodu pása, telesnej hmotnosti a hodnoty hematokritu. V prípade pokročilých klinických snímok je indikovaná kontrola hodnôt obličiek a koagulácie.
Dôležitým opatrením na prevenciu rizika vzniku zrazenín je dostatočný príjem tekutín (tri až štyri litre denne), prípadne aj cez žilu. Infúzia roztokov obsahujúcich albumín môže zabrániť vytlačeniu tekutiny z krvných ciev.
K dispozícii je tiež veľký výber voľnopredajných prípravkov na prevenciu. Odporúča sa aj strava bohatá na bielkoviny
V prípade zvracania a silnej bolesti je možné podať lieky, berúc do úvahy možné tehotenstvo.
Od II. Stupňa by sa mali brať do úvahy antikoagulačné prípravky (heparín) a pančuchy na trombózu.
V závažných prípadoch sa nahromadená tekutina musí v nemocnici odstrániť kanylou. Vo väčšine prípadov to povedie k výraznej úľave pre ženy.
Najneskôr v tomto okamihu je indikovaná úplná kontrola koagulačných a obličkových hodnôt.
Ako dlho môžu sťažnosti trvať?
Ovariálny hyperstimulačný syndróm odznie sám o sebe najneskôr do troch mesiacov od začiatku tehotenstva. Môže tiež pretrvávať adekvátna liečba následkov choroby.
Ani zvýšené laboratórne hodnoty sa nemusia nevyhnutne vrátiť do normálneho rozmedzia so zmiznutím príznakov.
Pre trvanie je rozhodujúci výskyt tehotenstva. Ak sa túžba mať deti splní, choroba zriedka trvá dlhšie ako dva týždne.
V prípade úspešnej liečby plodnosti môžu príznaky pretrvávať ešte niekoľko týždňov v dôsledku tvorby vlastného HCG v tele.
Ako môžem zabrániť nadmernej stimulácii?
Úlohou ošetrujúceho lekára je predovšetkým posúdiť riziko syndrómu nadmernej stimulácie.
Riziko určuje predovšetkým dávka gonadotropínov (FSH) a spustenie ovulácie HCG (alebo analógmi GnRH).
V tejto súvislosti nadobudlo na význame takzvané pobrežie. Ak ultrazvuk preukáže vysoký počet zrelých folikulov pri súčasnom prudkom zvýšení hladín estradiolu, môže gynekológ prerušiť podávanie FSH.
Táto metóda je navrhnutá na zníženie počtu zrelých folikulov, čo následne znižuje pravdepodobnosť OHSS. Metóda je však v súčasnosti kontroverzná.
V štúdii z roku 2008 sa pri podaní dopamínových agonistov (kabergolín) pozorovalo významné zníženie nadmernej stimulácie. Aj keď liek nie je určený na liečbu tohto klinického obrazu (off-label), úspechy sú značné.
To isté platí pre metformín, ak sa podáva súčasne so stimulačnou liečbou.
Syndróm nadmernej stimulácie sa vyskytuje po punkcii alebo počas tehotenstva. Ak máte podozrenie na ovariálny hyperstimulačný syndróm, mali by ste sa vyhnúť okamžitému otehotneniu. Ak zamýšľaná metóda liečby plodnosti umožňuje zmrazenie (kryokonzerváciu) oplodnených vaječných buniek, odporúča sa to.
[1] Kupka MS, Ferraretti AP, de Mouzon J a kol. Technológia asistovanej reprodukcie v Európe, 2010: výsledky generované z európskych registrov spoločnosťou ESHREdagger. Hum Reprod 2014; 29: 2099-2113
[2] Montanelli L, Delbaere A, Di Carlo C a kol. Mutácia receptora hormónu stimulujúceho folikuly ako príčina syndrómu familiárnej spontánnej hyperstimulácie vaječníkov. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1255-1258
[3] Rodien P, Beau I, Vasseur C. Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) spôsobený mutáciami vo folikuly stimulujúcom hormonálnom receptore. Ann Endocrinol (Paríž) 2010; 71: 206-209
[4] B. Rizk, M. Aboulghar: Klasifikácia, patofyziológia a manažment syndrómu ovariálnej hyperstimulácie. In: P. Brinsden (Ed.): Oplodnenie in vitro a asistovaná reprodukcia. Publishing Parthenon, New York/London 1992, ISBN 1-85070-323-X.
[5] Kissler S, Siebzehnrübl E, Kaufmann M. Od patofyziológie a prevencie ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS) po štádiovú terapiu. Narodenie Frauenheilku 2002; 62: 1155-1161
[6] Kupka MS, Ferraretti AP, de Mouzon J a kol. Technológia asistovanej reprodukcie v Európe, 2010: výsledky generované z európskych registrov spoločnosťou ESHREdagger. Hum Reprod 2014; 29: 2099-2113
[7] Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Amin YM. Stredne ťažký ovariálny hyperstimulačný syndróm komplikovaný hlbokou cerebrovaskulárnou trombózou. Hum Reprod 1998; 13: 2088-2091
[8] Stewart JA, Hamilton PJ, Murdoch AP. Tromboembolické ochorenie spojené s ovariálnou stimuláciou a technikami asistovaného počatia. Hum Reprod 1997; 12: 2167-2173
[9] Jing Z, Yanping L. Trombóza strednej mozgovej tepny po IVF a ovariálnej hyperstimulácii: kazuistika. Fertil Steril 2011; 95: e2413-e2435
[10] van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C a kol .; Podpora luteálnej fázy pre cykly asistovanej reprodukcie. Cochrane Database Syst Rev. 2011 5. októbra; (10): CD009154. doi: 10.1002/14651858.CD009154.pub2
Chceli by ste dostávať nové články o témach rodenia detí a plodnosti pohodlne prostredníctvom e-mailu?
prihlásiť sa ku odberu noviniek!
POKRAČOVAŤ V ČÍTANÍ:
Pri oplodnení in vitro (IVF) sa vaječné bunky a spermie spoja v miske. Spermia oplodňuje vajíčko, a tak sa dieťa vytvára umelým oplodnením. Pre IVF sú vajíčka a spermie potrebné mimo tela. Získanie spermií je jednoduché, zatiaľ čo odber vajíčok môže byť trochu komplikovanejší.
Intracytoplazmatická injekcia spermií (ICSI) je metóda umelého oplodnenia pre páry, ktoré chcú mať deti. Počas liečby sa jedna spermická bunka vstrekuje tenkou ihlou priamo do vajíčka, aby sa mohlo vyvinúť embryo. Rovnako ako v prípade IVF, vajcia a spermie sa zhromažďujú mimo tela.
Nízkou odpoveďou sú ženy, ktoré počas umelej inseminácie po hormonálnej stimulácii produkujú málo alebo žiadne vajíčko. Anti-Mülleriánsky hormón (AMH), folikuly stimulujúci hormón (FSH), ale aj počet antrálnych folikulov a vek pacienta môžu definovať pacienta s nízkou odpoveďou.
FERTILA je portál pre ľudí s nenaplnenou túžbou mať deti. Ponúkame nezávislé vyhľadávanie centier plodnosti, novinky a rady. Ceníme si intenzívny výskum a vysoko kvalitné príspevky. Tu sa o nás dozviete viac.
Informácie o autorovi: Po práci v laboratóriu centra plodnosti a na ďalších lekársko-technických staniciach píše Jürgen Kressel pre FERTILU od roku 2019.