Ťažká obezita u dospievajúcich, operácia obezity
Nie je to hračka: Niektorí dospievajúci majú nadváhu - so všetkými známymi dôsledkami, ako sú problémy s obličkami, kardiovaskulárne choroby a cukrovka. Chirurgovia diskutujú o tom, či zmenšenie žalúdka týmto ľuďom pomôže.
V Spojených štátoch je podľa lekárskych kritérií každý 20. dospievajúci považovaný za ťažko obézneho. Mnohí vážia viac ako dvojnásobok toho, čo pediatri povoľujú ako hornú hranicu svojho veku. V Nemecku je teraz u detí predškolského a školského veku menšia nadváha. Dobré správy. Na druhej strane problém nadváhy s rokmi rastie. A zároveň klesá šanca na dosiahnutie chudnutia aj pri tých najsofistikovanejších programoch. Frustrujúca, demotivujúca situácia pre všetkých zúčastnených, najmä pre samotných mladých ľudí.
Na 4. svetovom kongrese detských chirurgov, na ktorom sa tento týždeň zišli odborníci v berlínskom kongresovom centre, sa diskutovalo o východisku. Len v Nemecku už pomohla viac ako 20 000 obéznym dospelým výrazne schudnúť. Hovoríme o bariatrickej chirurgii, teda o operáciách, pri ktorých sa znižuje kapacita žalúdka a potraviny sa rýchlejšie prenášajú do čreva, pričom niekedy obchádzajú jednotlivé spracovateľské stanice. V posledných rokoch sa opakovane uvádza, že tieto zmeny v architektúre gastrointestinálneho traktu vedú nielen k zmene stravovacieho správania s dôsledkom drastického úbytku hmotnosti. Po zákrokoch sa metabolizmus nespočetných ľudí s cukrovkou normalizuje.
Nemôže to, čo pomohlo dospelým, priniesť úľavu aj dospievajúcim? „Prečo nie?“ Smeroval detský chirurg Thomas Inge z detskej nemocnice v Cincinnati k článku v špecializovanom časopise „Medical Surgery“. Na kongrese najskôr hovoril o frustrujúcom úsilí zabrániť detskej obezite. Je to mýtus, že dojčenie pred tým chráni. Školský šport má veľa pozitívnych dôsledkov, „ale chudnutie, bohužiaľ, nie je jedným z nich“. Stručne povedané: „Opatrenia, ktoré používame a ktorých úspech túžime po zlyhaní u väčšiny veľmi tučných detí.“ Inge hovorí, najmä u viac ako 14-ročných detí, by mohli neustálej demotivácii dokonca narobiť viac škody ako úžitku. Ako lekár nemôžete zostať nečinne pri tom, keď dieťa už nemôže dýchať, keď spí, má tukovú pečeň, má problémy s obličkami, kardiovaskulárne choroby a predovšetkým cukrovku 2. typu.
Názor Inge je veľa, čo treba povedať o pokuse o operáciu týchto veľmi tučných dospievajúcich. Na tento účel často používa žalúdočný bypass, ktorý bol vyskúšaný a testovaný u dospelých. Za týmto účelom je menší žalúdočný vak pripojený priamo k strednému tenkému črevu, obchádza sa dvanástnik. Na jednej strane sa pacienti cítia rýchlejšie plní, ale na druhej strane jedlo používajú menej dobre. Musíte však brať doplnky výživy po celý život, aby ste vyrovnali nedostatok vitamínov.
Mení sa aj črevná flóra?
Alternatívou je zmenšenie veľkosti žalúdka, rukávového žalúdka. Tretia možnosť, (odnímateľná) oblasť žalúdka, je schválená iba pre dospelých v USA. Pomocou dvoch procedúr obtoku a žalúdka na rukáve sa index telesnej hmotnosti (BodyMass index, BMI, hmotnosť v kilogramoch vydelená výškou v metroch štvorcových) znížil až o 38 percent. BMI je mierou normálnej hmotnosti a nadváhy.
V štúdii s mladými ľuďmi, ktorí podstúpili operáciu, Inge skúmala, prečo to bolo úspešné. „Nakoniec, po operácii mladých ľudí neberieme na osamelý ostrov, ale pošleme ich priamo do ich známeho prostredia, domov!“ Skutočnosť, že operovaní jedia menej, nie je pravdepodobne jediným rozhodujúcim faktorom. „Chirurgia tiež mení reakciu tela na jedlo.“ Inge si tiež myslí, že je dôležité, aby sa zmenili preferencie jeho mladých pacientov: Mladí ľudia už prestávajú jesť s vysokým obsahom tuku. Ďalším faktorom je pravdepodobne trvalá zmena črevnej flóry, o ktorej sa medzi vedcami veľa diskutuje.
Hovorca Nemeckej spoločnosti pre detskú chirurgiu Philipp Szavay z kantonálnej nemocnice v Luzerne sa tiež domnieva, že zásahy sú užitočné v obzvlášť závažných prípadoch. „Tu, keď vezmeme do úvahy operáciu v ranom štádiu, môžeme pomôcť zabrániť následným škodám.“ Je však potrebné mať na pamäti, že veľké operácie v brušnej dutine sú u osôb s vážnou nadváhou vždy obzvlášť rizikové. Okrem toho stále existoval nedostatok údajov, ktoré by mohli poskytnúť informácie o všetkých potrebných následných operáciách, trvaní zmien v správaní a blahu operovanej osoby v dospelosti. Príležitosti sú teda vyvážené veľkými rizikami. Zo Szavayovho pohľadu musí byť zrejmé, že adolescenti sú operovaní iba v špecializovaných centrách. Mali by ste konať, iba ak máte BMI nad 40 (veľmi ťažká obezita) alebo ak sa v dôsledku obezity už vyvinuli vážne ochorenia. A to iba vtedy, ak sa mladí ľudia už bez úspechu zúčastnili na programoch.
Etické dôsledky operácie obezity sú kontroverzné
Kritériá pre výber adolescentov pre tieto intervencie boli tiež zostavené v dokumente Pracovnej skupiny pre adipozitu (obezitu) u detí a dospievajúcich Nemeckej spoločnosti pre detskú a adolescentnú medicínu. Szavay sa domnieva, že sú potrebné usmernenia, ktoré by sa zaoberali aj otázkou minimálneho veku. Štúdia JA (pre: adolescentov s extrémnou obezitou), na ktorej spolupracujú vedci z Ulmu, Lipska, Dattelnu, Essenu a Berlína, sa zaoberá bezpečnosťou a dlhodobou účinnosťou operácií.
Niektorí vedci na medzinárodnej úrovni uvažujú aj o sociálnych a etických dôsledkoch operácie obezity pre dospievajúcich. Otázkou je, či je obezita vôbec medicínskym problémom a nie sociálnym problémom, ale aj schopnosťou detí súhlasiť. Najmä tak, ako na kongrese zaznelo, že v Saudskej Arábii už bolo operované dvojročné dieťa. „Je potrebné vyhnúť sa rezaniu zdravých orgánov dieťaťa s cieľom disciplinovať jeho správanie, uspokojiť ideály sociálneho tela alebo kompenzovať zlú starostlivosť rodičov,“ uviedol nedávno v online časopise „BMC Medical Ethics“ nórsky lekársky etik Bjørn Hofmann.
V apríli boli výsledky holandskej štúdie publikované v časopise „Bioethical Inquiry“, pre ktorý sa pediatri a bioetici spolupracujúci so Stefanom van Geelenom z Utrechtskej univerzity pýtali lekárov, postihnutých mladých ľudí a ich rodičov na ich postoj k bariatrickej chirurgii. Názory sa rôznili, najmä medzi ošetrujúcimi lekármi. Zatiaľ čo jeden rodinný lekár uviedol, že navrhnutím takejto operácie urobí svojich pacientov viac než dobre, iný uviedol, že všetky ostatné formy liečby budú mať iba frustrujúce výsledky. Tretina porovnávala situáciu mimoriadne obéznych detí, ktoré sú ohrozené cukrovkou, poškodením kĺbov a vysokým krvným tlakom, s topiacou sa osobou, ktorá musí byť najskôr zachránená, aby im bol ponúknutý kurz plávania.
Nie zlé porovnanie, koniec koncov má zvyčajne zmysel absolvovať plavecký kurz neskôr. Pre mladých ľudí, ktorí podstúpili operáciu, to môže pozostávať z sprievodnej behaviorálnej, výživovej a cvičebnej terapie, vďaka ktorej je chudnutie trvalým úspechom. „Rezať alebo nerezať, to nie je otázka,“ hovorí bioetik Bjørn Hofmann. Závisí to od pred a po.