Tehotenská nefropatia
Gravidita spôsobuje významné zmeny v acidobázickej a hydroelektrolytickej rovnováhe, ako aj zmeny funkcie obličiek v dôsledku zmien v systémovej hemodynamickej rovnováhe s vývojom plodu.
Spôsob cirkulácie krvi a krvný tlak sú ovplyvnené rastom tehotnej maternice.
Pochopenie týchto zmien je mimoriadne dôležité pri hodnotení tehotnej ženy s už existujúcim ochorením obličiek. V prípade je potrebné zvoliť mimoriadne namáhavý prístup tehotné ženy s chronickým ochorením obličiek ktoré môžu dokonca vyžadovať dialýza počas tehotenstva.
Ženy, ktoré utrpeli a transplantácia obličky pred otehotnením sú tiež rizikovou kategóriou.
Tehotenská nefropatia je hlavnou príčinou vysokého krvného tlaku v tehotenstve, ktorý vedie k preeklampsii a/alebo eklampsii s predčasným pôrodom a zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou pre matku a plod. [2]
Zmeny obličiek v tehotenstve
Obličkový systém prechádza počas normálneho tehotenstva mnohými fyziologickými a anatomickými zmenami. Pochopenie týchto fyziologických zmien je mimoriadne dôležité pre pochopenie patologických zmien obličiek u tehotných žien, ktoré už trpia chronickým ochorením obličiek.
Fyziologické zmeny
Anatomické zmeny spočívajú vo zvýšení veľkosti obličiek asi o 1-1,5 cm. Dilatácia močovej trubice a obličkovej panvičky je spôsobená relaxáciou hladkého svalstva vyvolanou progesterónom. Táto dilatácia je výraznejšia vpravo v dôsledku pravotočivosti maternice a rozšírenia venózneho plexu pravých vaječníkov, čo môže viesť k stagnácii moču a zvýšenému riziku infekcií močových ciest.
Všetky fyziologické zmeny dosiahnu svoj vrchol do konca druhého trimestra tehotenstva a potom sa postupne vrátia na úroveň pred pôrodom, zatiaľ čo anatomické zmeny sa vrátia do 3 mesiacov po pôrode. Preto ak je zvýšený tretí trimester tehotenstva a dokonca aj popôrodný krvný tlak, musia sa prijať neodkladné kontrolné opatrenia. [2]
Hemodynamické zmeny
Poruchy močenia
V tehotenstve je bielkovina v moči až 300 miligramov denne normálna, ale bielkoviny v tejto hodnote môžu byť znakom zhoršenia už existujúceho stavu s ochorením obličiek de novo alebo rozvoja preeklampsie. Preeklampsia sa vyskytuje najmä po viac ako 20 týždňoch tehotenstva.
Bakteriúria je oveľa častejšia počas tehotenstva v dôsledku rozšírenia zberného systému a oneskoreného vylučovania moču so stagnáciou moču a vezikoureterálnym refluxom. Tehotné ženy s asymptomatickou bakteriúriou sú vystavené riziku vzniku infekcií močových ciest, ktoré môžu v 1/3 prípadov viesť k pyelonefritíde. Akútna pyelonefritída je najbežnejšia v druhom trimestri tehotenstva, dominantný patogén v Escherichia coli. [3]
Akútne zlyhanie obličiek v tehotenstve
Akútne zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu je počas tehotenstva veľmi zriedkavé. Aj keď môže dôjsť k akútnemu poškodeniu obličiek, ak tehotná žena trpí traumou obličiek alebo má rozsiahle vnútorné krvácanie, ktoré spôsobuje hypovolémiu, ide o nešpecifické príčiny. Existuje niekoľko chorôb špecifických pre obdobie tehotenstva, ktoré sa delia na choroby, ktoré sa objavia v prvom trimestri tehotenstva (prerenálna azotémia, akútna tubulárna nekróza, akútna kortikálna nekróza, pyelonefritída, trombotická trombocytopenická purpura) a choroby, ktoré sa objavia neskôr v treťom trimestri ( akútna tubulárna nekróza, akútna hepatálna steatóza tehotenstva).
Ďalšie podmienky, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení akútneho zlyhania obličiek v tehotenstve, sú: obštrukčná uropatia, nefrolitiáza a antifosfolipidový syndróm. [2]
Obštrukčná uropatia
Existuje podozrenie na obštrukčnú uropatiu, ak dôjde k miernemu alebo závažnému rozšíreniu systému zhromažďovania obličiek u tehotných žien s oligúriou alebo anúriou. Príčiny upchatia močovodu môžu byť spôsobené zväčšením gravidnej maternice, polyhydramniónom, obličkovými kameňmi a rozsiahlou fibrózou maternice. Obštrukčná uropatia sa zvyčajne po pôrode upraví, pričom žena je podrobená podpornej liečbe, ako je napríklad stentovanie močovodu, dvojitým ošetrením močovodu J.
Obštrukcia močovodu môže byť jednostranná, v takom prípade dôjde k stagnácii iba v jednej obličke alebo obojstranne, hlavne v dôsledku gravidnej maternice, ktorá sa v treťom trimestri tehotenstva výrazne zvyšuje. Stáza obličiek uľahčuje rozvoj infekcie. Vážnou komplikáciou je bilaterálna obštrukcia močovodu alebo jediná obštrukcia moču na obličkách hydronefróza. Hydronefróza je hromadenie moču v obličkách, ktoré sa už nemôže vylučovať v dôsledku prekážky v močovode. Močový mechúr je prázdny a žena je v anúrii. Ak je hydronefróza iba na jednej obličke, prekážka je úplná iba na jednom močovode, žena močí normálne, ale bude mať veľmi silné bolesti v bedrovej oblasti.
V prípade hydronefrózy je urgentná evakuácia príslušnej obličky a zlyhania obličiek je možné dosiahnuť, ak dôjde k oneskoreniu liečby, pretože napätie vyvolané nahromadeným močom vedie k nekróze glomerulov a k postupnej deštrukcii nefrónov. V tehotenstve s hydronefrózou sa uretrálna katetrizácia uskutoční pomocou katétra Hook alebo Double J, alebo ak to nie je možné a prekážka je príliš veľká, ureterálny katéter nie je možné prekonať, použije sa perkutánna nefrostómia, ktorá je invazívnejšia a nebezpečné vzhľadom na riziko infekcie. [2]
nefrolitiáza
Úroveň vápniku vylučovaného močom je vyššia počas tehotenstva v dôsledku zvýšeného príjmu vápnika v potrave a zvýšenej gastrointestinálnej absorpcie vápnika. Prítomnosť nefrolitiázy zvyšuje riziko infekcie močových ciest. Ultrasonografia je hlavnou použitou diagnostickou metódou a stentovanie močovodu môže byť povinné, ak sú kamene veľké a nemožno ich spontánne odstrániť. [2]
Antifosfolipidový syndróm
Všetky tehotné ženy trpiace systémovým lupus erythematosus alebo diseminovaným lupus erythematosus by sa mali testovať na antifosfolipidové protilátky a lupusové antikoagulanciá. Tieto ženy majú veľmi vysoké riziko potratu a poruchy funkcie obličiek. Liečba nízkymi dávkami aspirínu a heparínu sa môže začať, ak je hladina protilátok vysoká a žena má pôrodnícku anamnézu skorého úbytku tehotenstva alebo trombózy placenty. [2]
Akútne zlyhanie obličiek v prvom trimestri tehotenstva
Akútne zlyhanie obličiek v druhom a treťom trimestri tehotenstva
Najdôležitejšie príčiny zlyhania obličiek v neskorom tehotenstve sú preeklampsia, eklampsia a HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov, pokles počtu krvných doštičiek). [2]
Akútna tubulárna nekróza
Aj keď sa najčastejšie vyskytuje v prvom trimestri tehotenstva, môže sa vyskytnúť aj neskôr, keď je dôsledkom preeklampsie, HELLP syndrómu alebo krvácania z maternice pri náhlom placente. Akútnu tubulárnu nekrózu možno predpokladať z fyzikálneho vyšetrenia a potvrdiť súhrnom moču so zvýšením rýchlosti vylučovania sodíka. [2]
Akútna hepatálna steatóza tehotenstva
Je to zriedkavé ochorenie, ktoré začína bolesťami brucha a žltačkou všeobecne po 34. týždni tehotenstva. Bilirubín je zvýšený so zvyšujúcou sa aspartátaminotransferázou a alanínaminotransferázou (obidve transaminázy). Môžu sa vyskytnúť závažné prípady s fulminantnou poruchou funkcie pečene. Toto ochorenie je často spojené s akútnym zlyhaním obličiek.
Diagnóza sa stanoví na základe klinických prejavov a laboratórnych testov, zatiaľ čo neinvazívne zobrazovanie môže odhaliť steatózu pečene. Patogenéza tejto steatózy pečene spočíva v mikrovezikulárnej infiltrácii tukových hepatocytov, ktorá môže byť spôsobená poruchou mitochondriálnej oxidácie mastných kyselín. Väčšina pacientov sa po urgentnom cisárskom rezu úplne zotaví. [2]
Akútne zlyhanie obličiek po pôrode
Akútne zlyhanie obličiek po pôrode a trombotická trombocytopenická purpura spojená s uremickým hemolytickým syndrómom sú prekrývajúce sa syndrómy, ktoré majú spoločnú ťažkú hypertenziu, mikroangiopatickú hemolytickú anémiu, trombocytopéniu a akútne zlyhanie obličiek.
Akútne zlyhanie obličiek po pôrode sa zvyčajne vyskytuje niekoľko dní alebo týždňov po pôrode, ku ktorému došlo bez problémov a môže byť spôsobené reziduálnymi fragmentami placenty v panvovej dutine. Môže byť ťažké odlíšiť hemolyticko-uremický syndróm od ťažkej eklampsie alebo HELLP syndrómu a na potvrdenie diagnózy môže byť nevyhnutná renálna biopsia. [2]
Liečba akútneho zlyhania obličiek v tehotenstve
Možnosti liečby akútneho zlyhania obličiek u tehotných žien sú dialýza a transplantácia obličky.
Dialýza
Včasná dialýza je nutná u tehotných žien s poškodením funkcie obličiek a mala by sa vziať do úvahy, keď sérový kreatinín dosiahne 3,5 mg/dl alebo rýchlosť glomerulárnej filtrácie je nižšia ako 20 ml/minútu. Hemodialýza môže byť nevyhnutná aj päť dní v týždni, pretože sa ukázalo, že častejšie dialýzy súvisia s lepšou prognózou plodu. Je potrebné vyhnúť sa hypotenzii. Ďalšou možnosťou liečby je často sa meniaca peritoneálna dialýza.
Predčasný pôrod a malý plod pre gestačný vek sú dva typické následky pre ženy, ktoré rodia na dialýze. Anémia sa má liečiť erytropoetínom a má sa starostlivo sledovať liečba železom. V druhom a treťom trimestri by sa mala udržiavať podpora výživy pre prírastok hmotnosti 0,3 - 0,5 kg denne. Aj keď miera spontánneho potratu je u dialýzovaných žien asi 50%, miera prežitia plodu je dosť vysoká a dosahuje 71%. [1]
Transplantácia obličky
Renovaskulárna hypertenzia v tehotenstve
Tehotenská hypertenzia má niekoľko typov: chronická hypertenzia, preeklampsia, chronická hypertenzia s prekrývajúcou sa preeklampsiou, gestačná hypertenzia a prechodná hypertenzia.
Hypertenzia je najbežnejšou lekárskou komplikáciou tehotenstva a vyskytuje sa asi u 10% tehotenstiev v dôsledku ochorenia obličiek. Je spojená so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou matiek a plodov a je hlavnou príčinou predčasného pôrodu. Frekvencia hypertenzie v tehotenstve je bimodálna a ovplyvňuje hlavne dve extrémne vekové skupiny: mladé ženy v prvom tehotenstve a viacnásobné staršie ženy.
Pripomenul som zmenám obličiek, ku ktorým dochádza počas tehotenstva, že periférny vaskulárny tonus veľmi klesá a že dochádza k normálnemu zníženiu krvného tlaku v tehotenstve. Tehotenská hypertenzia je definovaná ako systolický krvný tlak vyšší ako 140 mmHg a diastolický krvný tlak vyšší ako 90 mmHg. [5]
Chronický vysoký krvný tlak
Je to hypertenzia s hodnotami vyššími ako 140/90 mmHg prítomná u ženy pred otehotnením a pretrvávajúca počas tehotenstva alebo hypertenzia, ktorá sa objaví po 20. týždni tehotenstva. Definícia môže zahŕňať aj hypertenzívne ženy s minimálnou proteinúriou diagnostikovanou počas tehotenstva, proteinúria, ktorá sa po narodení neznižuje.
Chronická hypertenzia v tehotenstve zvyšuje riziko abrupcie placenty, intrauterinnej retardácie rastu a úmrtia plodu v druhom trimestri gravidity. Preferovaným liečebným prostriedkom je metyldopa, ale v prípadoch, keď sa tlak udržiava na konštantných hodnotách, nie je liečba nutná. Blokátory receptorov angiotenzínu a inhibítory konverzných enzýmov sú v gravidite prísne kontraindikované kvôli riziku fetálnej renálnej agenézy (už sa netvorí oblička). [5]
preeklampsia
Preeklampsia je hypertenzia spojená s proteinúriou u primigravidov, ktoré boli pred tehotenstvom normotenzné. Hypertenzia sa zvyčajne vyskytuje po 20 týždňoch tehotenstva a ustúpi po narodení. Eklampsia je definovaná ako nástup epileptických záchvatov u žien s preeklampsiou.
Hlavnými príčinami preeklampsie sú uteroplacentárna hypoperfúzia a ischémia plodu. Preeklampsia sa klinicky obvykle vyskytuje po 32 týždňoch tehotenstva, hoci u žien s už existujúcim ochorením obličiek sa môže vyskytnúť skôr. Preeklampsia úplne ustúpi 10 dní po pôrode. Ak sa pred 20 týždňom tehotenstva vyskytne proteinúria a hypertenzia, je potrebné vziať do úvahy iné typy poškodenia obličiek.
Ak systolický krvný tlak presahuje 200 mmHg, je podozrenie na superekonštruovanú preeklampsiu nad chronickou hypertenziou. V týchto prípadoch môže byť zvýšená pľúcna kapilárna permeabilita, čo má za následok pľúcny edém spojený s hyperreflexiou v dôsledku zvýšenej excitability centrálneho nervového systému. [2]
Rizikové faktory preeklampsie
Vývoj preeklampsie sa urýchľuje: už existujúcou esenciálnou hypertenziou, cukrovkou, ochorením obličiek, dvojčatami, antifosfolipidovým syndrómom, hydropsom plodu, inzulínovou rezistenciou a nedostatkom faktora V Leiden.
V normálnom tehotenstve existuje rezistencia na pôsobenie angiotenzínu II, rezistencia spojená so zníženou hustotou receptorov angiotenzínu II. Pri preeklampsii je zvýšená citlivosť receptorov na vazopresorické účinky angiotenzínu II. Pridáva sa zvýšená syntéza endotelínu a tromboxánu, čo predisponuje tehotnú ženu k zvýšenej agregácii krvných doštičiek a intravaskulárnej koagulácii. Syntéza prostacyklínu a oxidu dusnatého, ktoré sú vazodilatanciami, je nízka. Všetky tieto procesy prispievajú k vzniku uteroplacentárnej nedostatočnosti. [5]
HELLP syndróm
Pozostáva zo spojenia hemolýzy so zvýšením transamináz a so znížením počtu krvných doštičiek a je prejavom závažnej preeklampsie spojenej s významnou hypertenziou a rôznym stupňom akútneho zlyhania obličiek a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. [1]
Účinky preeklampsie na obličky
Znižuje sa prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, čo spôsobuje zníženie klírensu produktov zadržiavania dusíka a zvýšenú reabsorpciu vápnika, čo vedie k hyperurikémii a hypokalciúrii. Hyperurikémia môže korelovať so závažnosťou preeklampsie. Z histopatologického hľadiska sa objavuje edém glomerulárnych endoteliálnych buniek, nazývaný tiež glomeruloedotelióza. Tieto lézie vymiznú štyri týždne po pôrode. [5]
Riadenie preeklampsie
Počiatočnou liečbou preeklampsie so stredným krvným tlakom (menej ako 140/90 mm Hg, proteinúria pod 500 mg/24 hodín s normálnou funkciou obličiek a sérovým urátom pod 4,5 mg/dl) je pokoj na lôžku až do veľkosti plodu a dozrievania orgánov a systémov plodu. sú vhodné na vykonávanie urgentného cisárskeho rezu. Aj keď úroveň hypertenzie, od ktorej liečba začína, nie je dobre definovaná, prvolíniovými liečivami sú metyldopa a labetalol. Hydralazín sa používa na liečbu závažnej hypertenzie. Je potrebné sa vyhnúť užívaniu diuretík a blokátorom receptorov angiotenzínu a inhibítorom konverzných enzýmov.
Na prevenciu záchvatov sa používa síran horečnatý. Po 32 týždňoch tehotenstva je primárnou liečbou preeklampsie urgentný cisársky rez. Eklampsia a HELLP syndróm sú povinné indikácie pre urgentný cisársky rez. [5]