Terapia glukokortikoidmi

úvod

Prvá dobrá správa: Ak sa aplikuje znalým a citlivým spôsobom, terapia glukokortikoidmi môže byť prospešným a život zachraňujúcim opatrením pre širokú škálu chorôb. Nie nadarmo bola v roku 1950 udelená Nobelova cena za identifikáciu hormónov kôry nadobličiek a ich terapeutické použitie. A teraz druhá najlepšia správa: Lekár aj pacient musia byť rovnako dobre informovaní/vyškolení, aby sa u nich vyskytlo čo najmenej vedľajších účinkov, ktoré táto terapia nepochybne môže priniesť. Preto musíte byť informovaní. Na druhej strane táto okolnosť ponúka aj šancu, že pri použití niekoľkých (ale dôležitých) pravidiel môžu pacienti spolu s ošetrujúcimi lekármi nezávisle ovplyvňovať svoju terapiu.

Dôvody liečby glukokortikoidmi

Existujú úplne iné dôvody, prečo sa na liečbu používajú glukokortikoidy. Najčastejšie sa používajú na liečbu reumatických chorôb, autoimunitných chorôb, alergií, zápalových ochorení, niektorých pľúcnych chorôb, kožných ochorení, chorôb nervového systému po transplantácii orgánov, ale aj v rámci iných terapií, ako sú niektoré chemoterapie a oveľa viac. použité. Glukokortikoidy sa tiež používajú vo forme hormonálnej substitučnej liečby pri zlyhaní nadobličiek a/alebo hypofýzy. Táto rôznorodosť chorôb vedie aj k úplne odlišným formám terapie, úplne odlišným použitým prípravkom a dávkam a úplne odlišným časovým obdobiam, počas ktorých takáto terapia trvá: od niekoľkých týždňov až po celý život.

Glukokortikoidové odrody

Telesná vlastná látka „kortizol“ je dostupná vo forme tabliet ako „hydrokortizón“. „Kortizón“ je k dispozícii aj vo forme tabliet, v Nemecku už však nie je k dispozícii. Tento „kortizón“ je v skutočnosti neaktívny, ale telo premieňa túto látku v pečeni na hydrokortizón. Pretože „kortizón“ bol jednou z prvých umelo vyrábaných látok, pomenoval glukokortikoidovú terapiu názvom: „kortizónová terapia“. Kortizón je však o niečo slabší ako hydrokortizón. Oba steroidné hormóny však majú jednu spoločnú vlastnosť: majú pomerne silný vplyv na rovnováhu solí, vody a draslíka. Predávkovanie, to znamená viac, ako si telo vytvára v týchto hormónoch, môže ľahko viesť k vysokému krvnému tlaku a/alebo nedostatku draslíka.

Preto bolo vyvinutých veľa látok, ktoré boli umelo modelované na kortizol alebo kortizón. Tieto látky spravidla stratili účinok na rovnováhu sodíka, vody a draslíka. Ostatné účinky napríklad na krvný cukor alebo zápalové bunky sú však oveľa silnejšie. Často sa tiež nerozkladajú tak rýchlo ako kortizol, takže v kombinácii majú silnejší potlačujúci účinok na os hypofýza-nadobličky. Dôležitým vedľajším účinkom môže byť preto vývoj nedostatočne aktívnej hypofýzovo-nadobličkovej kôry (pozri informačný list pacienta „Nedostatok nadobličiek“). Tabuľka 1 nižšie poskytuje prehľad rôznych prípravkov a ukazuje rôzne sily.

látka	Príklad názvu	Trvanie akcie	Potencia
Kortizol	Hydrokortizón®	1 ½ - 6 hodín.	1
Kortizón	Kortizón-acetát®	2 - 8 hodín.	0,8
Prednizolón	Decortin H®	3 - 24 hodín.	5
Prednison	Decortin®	3 - 24 hodín.	4
Metylprednizolón	Urbason®	3 - 24 hodín.	5
Dexametazón	Fortecortin®	3 ½ - 72 hodín.	cca 30

Táto tabuľka uvádza rôzne látky a porovnáva ich vzájomnú účinnosť. Čím je to vyššie, tým menej je potrebné brať v porovnaní s hydrokortizónom. 20 mg hydrokortizónu zodpovedá približne 4 mg prednizolónu (4 x sila 5 = 20).

Rôzne formy liečby glukokortikoidmi

Existuje niekoľko veľmi odlišných foriem liečby glukokortikoidmi. Platí pravidlo, že vedľajšie účinky závisia od úrovne dávky glukokortikoidov a dĺžky liečby glukokortikoidmi. Dôležitými vedľajšími účinkami sú pohybový systém (svalová slabosť, úbytok kostnej hmoty), imunitný systém (náchylnosť na infekcie, zmeny v krvnom obraze), metabolizmus glukózy (zvýšená hladina cukru v krvi), rovnováha soľ/voda (vysoký krvný tlak, nedostatok draslíka, opuchy), žalúdočná sliznica (zápal), oko (zakalenie). Očná šošovka, katarakta), krvné cievy (sklon ku krvácaniu), koža (tenká pokožka, zmeny rastu vlasov, akné, slabé spojivové tkanivo (modriny, červené pruhy)) a tukové tkanivo (silný krk, zaoblená tvár). Liečba glukokortikoidmi vo vyšších dávkach môže navyše inhibovať tvorbu pohlavných hormónov a zabrániť tak menštruácii alebo erektilnej dysfunkcii. Najdôležitejšie je, že môže vyvolať depresívnu náladu, nespavosť a hlad (prírastok hmotnosti). A môže to spôsobiť nedostatočnú činnosť nadobličkovej kôry, ktorá si vyžaduje liečbu.

1. Substitučná liečba (hormonálna substitučná liečba)

Cieľom je dodať telu množstvo glukokortikoidov, ktoré mu chýbajú alebo ktoré by si normálne produkoval sám (napr. V prípade nedostatočnosti nadobličiek). Nejde teda o kontrolu imunitného systému alebo o zápalovú reakciu, a preto nie je potrebné dodržiavať preventívne opatrenia, ktoré inak zohrávajú veľmi dôležitú úlohu. Pretože kortizol má najvyššiu koncentráciu v krvi ráno a najnižšiu koncentráciu o polnoci, často sa robia pokusy o napodobnenie liečby glukokortikoidmi podľa tohto denného rytmu: napríklad 2/3 dávky hydrokortizónu ráno, 1/3 rozložená na poludnie a neskoro popoludní alebo večer.

2. Šoková terapia

Jedná sa o použitie vysokých množstiev glukokortikoidu z. B. na čo najrýchlejšie potlačenie zápalovej reakcie. Ak sa z toho nestane dlhodobá terapia, nemusíte sa obávať chronických vedľajších účinkov. Ak sa však často vykonáva šoková terapia (liečba záchvatov), mali by sa zvážiť typické vedľajšie účinky. Ak šoková terapia trvá dlhšie ako 1 mesiac alebo ak sa na konci „steroidného šoku“ vyskytnú vedľajšie účinky, musí sa potom dávka glukokortikoidov postupne znižovať (pozri nižšie).

3. Dlhodobá terapia vo forme tabliet

Cieľom tejto dlhodobej liečby glukokortikoidmi je kontrola symptómov alebo aktivity ochorenia alebo odmietacej reakcie. Dávky sú oveľa nižšie ako pri šokovej liečbe, ale vyššie ako pri substitučnej liečbe. Preto musíte počítať s vedľajšími účinkami. Preto sa po konzultácii s ošetrujúcim lekárom používajú ďalšie lieky, ktorých účinok je zameraný na zníženie alebo predchádzanie komplikáciám. Preto sa odporúča liečiť vitamínom D (a vápnikom), aby sa zabránilo rozvoju osteoporózy. Príležitostne sa musí použiť aj liek na ochranu sliznice žalúdka. Je však veľmi dôležité, aby sa kvalita života získaná liečbou glukokortikoidmi prispôsobila životnému štýlu tejto liečbe: veľa pohybu.

4. Lokálna terapia („lokálna“ aplikácia)

Nosné kvapky, pleťové krémy, spreje na astmu, črevná pena, očné kvapky, injekcie do kĺbov ... existuje veľa liekov, ktoré obsahujú glukokortikoidy. Je potrebné poznamenať, že ich použitie tiež tlmí funkciu osi hypofýza - nadobličky a ovplyvňuje kostný metabolizmus. Obzvlášť dôležité je, keď sa tieto lieky používajú príliš dlho alebo príliš často alebo dokonca bez priameho lekárskeho dohľadu alebo keď sa kombinujú s liekmi, ktoré ovplyvňujú odbúravanie glukokortikoidov. To znamená, že hoci sa vedľajšie účinky vyskytujú menej často ako pri dlhodobej liečbe vo forme tabliet, stále sa vyskytujú a môžu byť príčinou vzniku komplikácií, ktorým sa dá vyhnúť.

Dôležité pravidlá pre liečbu glukokortikoidmi trvajúcou viac ako 4 týždne

Každý pacient pozná svoj glukokortikoidový prípravok a terapeutickú dávku (naspamäť) a vždy má pri sebe pohotovostný preukaz.
Glukokortikoidové tablety sa zvyčajne užívajú každý deň. V prípade nevoľnosti, vracania alebo hnačky sa musí liek užiť znova, najlepšie v dvojnásobnej dávke. Často tu panuje neistota. Ale ak máte pochybnosti: vezmite si! Je to obzvlášť dôležité: droga musí vstúpiť! Ak vraciate znova, skúste to znova. „Každá diera“ má potom pravdu a nie „pokazenie, ale vydutie“. Čím horšia je hnačka alebo horšie zvracanie, tým vyššia je dávka glukokortikoidov. S výškou sa nemôžete pokaziť. V prípade pochybností skutočne - čo najskôr - intravenózne, napr. Pohotovostným lekárom. Na to slúži. Tiež neskoro večer alebo cez víkend (pozri nižšie). Potom ešte viac! Tel.112.
Pozor, nezabudnite na svoju dávku stresu! Pretože je táto téma taká dôležitá, nižšie sa nachádza samostatná časť. Stručne povedané, hladiny kortizolu stúpajú s vyššími nárokmi a klesajú v pokoji. Vyššia požiadavka vzniká napríklad pri infekcii, ale aj pri psychickom alebo fyzickom strese. Akonáhle dôjde k horúčke alebo triaške alebo boľavým končatinám, dávka sa má jednoducho zdvojnásobiť alebo strojnásobiť. To platí aj pre menšie bolestivé operácie. Väčšie zákroky, ako sú operácie s anestézou, infekcie, nehody s externou pomocou, si vyžadujú približne 100 mg hydrokortizónu denne.
Vždy majte pri sebe pohotovostný prípravok, napríklad pohotovostnú striekačku. Aspoň doma je najlepšie ponechať si tam extra recept na tablety. Partner/rodičia/deti by mali byť informovaní o použití pohotovostnej injekčnej striekačky a v ideálnom prípade by ju mali dokonca zaškoliť.
Po ukončení infekcie sa vráťte rovno k začiatočnej dávke.
Z dávky približne 60 mg hydrokortizónu už fludrokortizón nie je potrebné brať osobitne.

Zníženie dávky/ukončenie dlhodobej liečby glukokortikoidmi/po operácii na Cushingov syndróm

Zníženie dávky je vítané, nikdy by však nemalo byť príliš ambiciózne. Roky liečby glukokortikoidmi a potom končí „cez noc“ - to nie je ľahké. Prechádzajú spravidla dvoma fázami („vysadenie glukokortikosteroidov“ a „obnovenie funkcie nadobličiek“), v ktorých je možné zhrnúť problémy, s ktorými musia lekári a pacienti zápasiť, nasledovne:

1. Zhoršenie základnej choroby

Na druhej strane, ak sa na kontrolu choroby používajú glukokortikoidy, prerušenie liečby alebo zníženie dávky môže ochorenie opäť zhoršiť. Pri znižovaní dávky je preto dôležitá kontrola príznakov alebo následkov základného ochorenia.

2. „Odstúpenie od glukokortikoidov“

Glukokortikoidy sú stresové hormóny, na ktoré si telo dokáže zvyknúť. Zvýšenie dávky je preto krátkodobo veľmi dobre tolerované, niekedy dokonca vnímané ako euforická nálada. Zníženie vedie k opačnému: často depresii, niekedy aj zlej koncentrácii, nervozite, agresivite až po príznaky ako pri duševných chorobách. Fyzicky je odvykanie často pociťované bolesťou svalov alebo kĺbov, ktorá je neuveriteľne podobná „bolesti končatín“ pociťovanej pri chrípkových infekciách. Ak sa vyskytne aj únava alebo únava a tiež mrznutie, potom je to pre túto fázu znižovania dávky veľmi typické. Dávka glukokortikoidov sa napriek tomu môže počas tejto doby pomerne rýchlo znížiť, takže dosiahnutie dávky, z ktorej sa objavuje existujúca „adrenálna nedostatočnosť“ s jej typickými príznakmi, môže trvať 3 mesiace. Zníženie dávky by však mal určiť skúsený lekár v spolupráci s pacientom; je nevyhnutná dôkladná konzultácia.

3. „Obnova vlastnej funkcie nadobličiek“

Toto je najťažšia fáza a tá, ktorá trvá najdlhšie - niekedy niekoľko mesiacov, niekedy dokonca rokov. Je to preto, že stimul pre opätovné aktivovanie tela aj pri osi hypofýzy-nadobličiek spočíva vo vnímanej nedostatočnej funkcii: Bez vnímanej nedostatočnej funkcie - nedochádza k zotaveniu nadobličiek. Táto fáza často začína dennou dávkou približne 1 mg dexametazónu, 5 mg prednizolónu alebo 25 mg hydrokortizónu. Aj keď sú tieto dávky rovnako bezproblémové, je v nasledujúcom kroku obzvlášť ťažké znížiť dávku napríklad na 4 alebo 4,5 mg prednizolónu alebo 20 mg hydrokortizónu. Stojí za to pokúsiť sa to znížiť asi na 1 týždeň. Ak to funguje, pokračujte najskôr. Ďalší redukčný krok by sa nikdy nemal urobiť skôr ako 14 dní, lepšie ešte 3 alebo dokonca 4 týždne, u pacientov, ktorí prekonávajú Cushingov syndróm alebo ktorí užívajú glukokortikoidy mnoho rokov. Telo občas pociťuje nedostatočnú funkciu s časovou latenciou, to znamená nie okamžite, ale až po týždni.

Typickými príznakmi sú zase „bolesti tela“, strata chuti do jedla a nevoľnosť, zmrazenie, únava, únava a slabosť. Takže buďte opatrní, pretože tu sa začína boj o netrpezlivých pacientov. Lepšie pomaly znižovať. Ak sa dá v tomto 1. týždni predpokladať, že pokus o redukciu nebude úspešný, potom to nie je vôbec problém. Potom sa okamžite vrátite k starej dávke, počkáte ďalších 14 dní, lepšie ešte 3 alebo dokonca 4 týždne a potom zaútočíte znova - samozrejme s čerstvou odvahou a dobrou náladou! Ak to nebude fungovať budúci týždeň, potom to tiež nevadí. Potom sa vrátite k starej dávke, počkáte 14 dní, alebo ešte lepšie 3 alebo dokonca 4 týždne, a potom znova zaútočíte - samozrejme s čerstvou odvahou a dobrou náladou! A tak ďalej. A prosím, prosím, vždy sa opýtajte ošetrujúceho a skúseného lekára medzi tým. V tejto fáze platia tiež dôležité pravidlá pre liečbu glukokortikoidmi, napríklad veľké zvýšenie dávky v prípade horúčky alebo iných stresových situácií (pozri nižšie).

Ak sa vám podarí dostať na dávku 2/2,5 mg prednizolónu alebo 10 mg hydrokortizónu, najhoršie je za nami. Zvyšok redukcie je potom často „detská hra“ v porovnaní s problémami predtým. Ak sa základné ochorenie do tohto bodu nevrátilo, existuje veľká šanca, že budete mimo lesa. To však tiež znamená, že dávka glukokortikoidov sa musí znovu zvýšiť alebo upraviť podľa konkrétnych potrieb v súvislosti s infekciami alebo inými druhmi stresu. Test hormonálnej stimulácie alebo provokačný test často pomáhajú určiť funkciu nadobličiek alebo „rezervu nadobličiek“.

Prispôsobenie hormonálnej substitučnej liečby stresu

Pacienti s nedostatočnou aktivitou nadobličiek môžu trpieť takzvanými nadobličkovými krízami (Addisonove krízy). To predstavuje hrozivú situáciu, takže predchádzanie takýmto krízam je mimoriadne dôležité. Krízy vznikajú preto, lebo súčasná potreba tela v tele kortizolu je vyššia ako tá, ktorú pokrýva substitučná liečba. Môže to byť tak v situáciách fyzického stresu (napr. Horúčkovitá infekcia, operácie, intenzívna fyzická aktivita). V niektorých situáciách telo tiež nie je schopné absorbovať prijaté tablety v dostatočnom množstve, napr. B. zvracanie alebo hnačka.

Pacienti by preto mali dodržiavať nasledujúce pravidlá:

Sieť proti chorobám hypofýzy a nadobličiek: www.glandula-online.de
Iniciatíva rodičov a pacientov AGS: www.ags-initiative.de
Vzdelávacie filmy o nedostatočnosti nadobličiek: adrenals.eu/de/video/

Autori:
PD Dr. H. Willenberg,
PD Dr. S. Hahner,
Prof. Dr. F. Beuschlein,
PD Dr. S. Diederich,
PD Dr. M. Fassnacht.,
PD Dr. M. Quinkler,
PD Dr. F. Riepe
za poradný výbor sekcie nadobličiek, steroidov a hypertenzie