Terapia nádoru mäkkých tkanív DKG
Liečba sarkómov mäkkých tkanív sa vykonáva v špecializovaných centrách. Rôzne terapeutické metódy chirurgického zákroku, rádioterapie a chemoterapie sa používajú jednotlivo alebo v kombinácii. Toto sa nazýva koncept multimodálnej terapie. Vyžaduje si úzku spoluprácu medzi lekárskymi onkológmi, nádorovými ortopédmi alebo onkologickými chirurgmi a radiačnými terapeutmi. Spolu s pacientom tím rozhodne, ktorá terapia sa odporúča v jednotlivých prípadoch. Závisí to najmä od typu nádoru mäkkých tkanív a od toho, ako ďaleko bola choroba v čase stanovenia diagnózy. Pri výbere liečebnej metódy sa berie do úvahy aj vek pacienta a celkový zdravotný stav.
Najdôležitejším a najdôležitejším postupom pri liečbe sarkómu mäkkých tkanív je chirurgický zákrok. Cieľom operácie je úplné odstránenie nádoru a tým vyliečenie choroby. V prípade sarkómov na nohách alebo rukách je ďalším dôležitým cieľom terapie zachovanie postihnutej končatiny bez výrazného funkčného poškodenia.
Ak má pacient relatívne malý, menej malígny sarkóm (sarkóm 1. stupňa), na vyliečenie ochorenia stačí často iba samotná operácia. Pri väčších nádoroch a/alebo metastázach, ako aj pri agresívnejších nádoroch (stupeň 2 a 3) vo všeobecnosti môžu byť potrebné ďalšie opatrenia, ako je radiačná terapia a/alebo chemoterapia. Kombinácia rôznych liečebných metód umožňuje v týchto prípadoch lepšie výsledky ako jedna forma liečby. V prípade pokročilého metastatického sarkómu mäkkých tkanív je jedinou liečbou, ktorú možno považovať za počiatočnú liečbu, chemoterapia účinná v celom tele. Jeho hlavným cieľom je zabrániť progresii nádoru a zmierniť príznaky spojené s nádorom. Liečba v tomto okamihu už nie je možná.
Prevádzkovateľné sarkómy mäkkých tkanív
Pre lokalizované nádory, ktoré ešte nemetastázovali, je prvou voľbou chirurgický zákrok. Typ a rozsah operácie závisí od veľkosti, umiestnenia a typu nádoru. Pri liečbe sa navyše zohľadňuje typické rastové správanie sarkómov. Nádory mäkkých tkanív často dlho neprerastajú za prirodzené hranice tkanív. Často sa však v bezprostrednej blízkosti nádoru nachádzajú drobné hniezda nádorových buniek, ktoré ešte nie sú viditeľné v počítači ani na tomograme magnetickej rezonancie. Nádor musí byť vždy odstránený zdravou krycou vrstvou. Resekcia sa vždy vykonáva pomocou kanála, ktorým sa odobrala vzorka tkaniva (bioptický kanál).
Ak sa zvažuje ďalšia systémová chemoterapia (pravdepodobne v kombinácii s regionálnou hlbokou hypertermiou) kvôli vysokému riziku relapsu, mala by sa vykonať pred operáciou.
Po operácii sa často odporúča rádioterapia. Toto je určené na zničenie akýchkoľvek malých hniezd nádorových buniek, ktoré v oblasti mohli zostať.
Iba v prípade malých, dobre diferencovaných nádorov (sarkómy 1. stupňa) môže stačiť jediná široká excízia.
Nefunkčný sarkóm mäkkých tkanív
Ak je nádor už taký veľký, že ho nie je možné operáciou úplne odstrániť, alebo ak sa treba obávať, že operácia povedie k (funkčnej) strate končatiny, urobí sa pokus o jeho ošetrenie ožarovaním a/alebo znížiť chemoterapiu (koncept neoadjuvantnej terapie). Obzvlášť sľubným postupom je kombinácia systémovej chemoterapie s regionálnou hlbokou hypertermiou. Toto špeciálne ošetrenie je však ponúkané iba v niekoľkých strediskách.
Ďalšou úspešnou terapeutickou metódou je izolovaná hypertermická perfúzia končatiny (ILP). Tu je postihnutá končatina prekrvená dvoma látkami TNF-alfa a melfalan s miernym prehriatím (hypertermia) na 38 až 40 stupňov Celzia. ILP sa vykonáva raz. Asi po 6 týždňoch môže dôjsť k operácii (odstránenie často usmrteného nádoru). Tento prepracovaný terapeutický postup sa vykonáva iba v špecializovaných a kvalifikovaných centrách.
V mnohých prípadoch je po týchto terapeutických opatreniach možné úplné chirurgické odstránenie nádoru pri zachovaní nohy alebo paže. Amputácia je teraz nevyhnutná iba v ojedinelých prípadoch (10 - 15%).
Liečba po operácii - adjuvantné ožarovanie/chemoterapia
Napriek úplnému odstráneniu lokalizovaných sarkómov sú v bezprostrednej blízkosti občas malé nádorové usadeniny. Z tohto dôvodu sa po operácii často zvažuje ďalšie (adjuvantné) ožarovanie a/alebo chemoterapia, pomocou ktorej sa majú zničiť všetky nádorové bunky, ktoré môžu zostať v tele.
Ak je nádor úplne odstránený, adjuvantná rádioterapia môže významne zvýšiť lokálne riziko relapsu.
Adjuvantná chemoterapia nie je všeobecným štandardom, ale za vhodných okolností sa v jednotlivých prípadoch rozhodne odporúča. K objasneniu by malo dôjsť v skúsených centrách.
Metastatický sarkóm mäkkých tkanív
Metastatický sarkóm mäkkých tkanív sa zvyčajne lieči ako systémová chemoterapia. Ak nádor a/alebo metastázy reagujú na cytostatické lieky, je možné ich po ukončení chemoterapie úplne odstrániť.
Ak existuje len niekoľko metastáz, najmä v pľúcach, po odstránení nádoru je možné ich prípadne odstrániť chirurgickým zákrokom. Za určitých okolností je možné z dlhodobého hľadiska dosiahnuť fázy bez nádoru alebo dokonca vyliečenie. V zásade sú možné opakované zásahy, ak sa znovu objavia metastázy.
V prípade pokročilých nádorov, ktoré už metastázovali na rôznych miestach, je cieľom chemoterapie zastaviť šírenie nádoru a zmierniť príznaky súvisiace s nádorom. Liečba v tomto okamihu už nie je možná.
Chirurgia a ožarovanie môžu byť užitočné na zmiernenie príznakov, napríklad ak nádory alebo metastázy spôsobujú bolesť, zhoršujú činnosť orgánov alebo majú znetvorujúci účinok. Aké opatrenia sa vykonajú, závisí od konkrétnej situácie.
rádioterapia
Radiačná terapia funguje tak, že ničí rakovinové bunky. Používa sa na nádory mäkkých tkanív buď samotné alebo v kombinácii s chemoterapiou (rádiochemoterapia).
Radiačná terapia sa často vykonáva po operácii ako doplnkové opatrenie (adjuvantná terapia), aby sa zničili všetky zhluky nádorových buniek, ktoré mohli zostať v tele, a tak sa znížila pravdepodobnosť relapsu.
V prípade veľkých nádorov sa ožarovanie používa aj pred operáciou s cieľom zmenšiť veľkosť nádoru (neoadjuvantná rádioterapia).
Vo výnimočných prípadoch možno namiesto operácie zvážiť samotnú ožarovanie vysokými dávkami, ak chirurgický zákrok nie je možný zo zdravotných alebo zdravotných dôvodov. Ožarovanie sa uskutočňuje vysokoenergetickými elektromagnetickými lúčmi. Spravidla sa ožarujú zvonka, tj. Kožou, do oblasti nádoru (vonkajšie ožarovanie).
V niektorých prípadoch je možné vykonať aj žiarenie zvnútra. Sálavé materiály sa zavádzajú do oblasti postihnutej nádorom cez malé plastové trubičky (vnútorné žiarenie). Výhodou tejto radiačnej techniky je, že je možné dosiahnuť vysokú dávku žiarenia priamo na nádore, zatiaľ čo susedné orgány sú z veľkej časti ušetrené. Ožarovanie prebieha počas niekoľkých týždňov a často sa môže uskutočňovať ambulantne.
V osobitných prípadoch je možné zvážiť intraoperačné ožarovanie. Nádor alebo nádorové lôžko sa počas operácie ožaruje jedenkrát.
Vedľajšie účinky radiačnej terapie
Napriek starostlivému plánovaniu a implementácii terapie je počas radiačnej liečby potrebné očakávať nežiaduce vedľajšie účinky. Môžu sa vyskytnúť buď okamžite počas liečby (napr. Nevoľnosť a zvracanie, hnačka, zápal kože a slizníc), alebo sú viditeľné až týždne alebo mesiace po liečbe. Ošetrujúci radiačný terapeut pred začatím liečby radí pacientovi s možnými vedľajšími účinkami terapie. Radiačná terapia vedie k trvalej fibróze/zjazvenému tkanivu a tým k funkčnému poškodeniu.
Systémová terapia
Cieľom systémovej liečby je zabíjať rakovinové bunky v tele pomocou liekov, ktoré inhibujú bunkový rast (cytostatiká, monoklonálne protilátky alebo inhibítory tyrozínkinázy). Cytostatiká pôsobia proti rýchlo rastúcim bunkám, čo je vlastnosť, ktorá platí najmä pre rakovinové bunky. Monoklonálne protilátky a inhibítory tyrozínkinázy špecificky zasahujú do fungovania nádorových buniek a tým bránia ich množeniu.
Systémová terapia hrá úlohu pri liečbe pokročilých, najmä metastatických, sarkómov mäkkých tkanív. Okrem toho, ak je nádor spočiatku nefunkčný, možno použiť chemoterapiu, niekedy v kombinácii s radiačnou terapiou (neoadjuvantnou rádiochemoterapiou) alebo hypertermiou, aby sa pokúsili zmenšiť veľkosť nádoru. To znamená, že je stále možné úplné chirurgické odstránenie nádoru. S rovnakým cieľom možno zvážiť aj chemoterapiu pri neoperovateľných metastázach.
V prípade ďaleko pokročilých nádorov, ktoré už vytvorili vzdialené metastázy v niekoľkých orgánoch, je cieľom systémovej liečby aspoň čo najdlhšie zastaviť rast nádoru a zmierniť príznaky súvisiace s nádorom (paliatívna liečba).
Použitie chemoterapie po operácii (adjuvantná chemoterapia) nie je štandardným postupom a zvažuje sa iba v osobitných situáciách. Rozhodnutie by mali urobiť skúsení odborníci po konzultácii s pacientom.
Lieky inhibujúce rast buniek môžu byť použité jednotlivo alebo v kombináciách, v závislosti od liečebného cieľa a veku a zdravotného stavu pacienta. Pri výbere terapeutického režimu treba vždy brať do úvahy, aký úspech je možné dosiahnuť prijatím akých vedľajších účinkov. Mierna terapia spravidla zastaví iba rast tumoru, ale iba zmenší tumor. Agresívna terapia, ktorá je pre pacienta viac stresujúca, môže zmenšiť veľkosť nádoru alebo v prípade potreby ho nechať zmiznúť. Lekár a pacient musia prediskutovať, ktorá systémová terapia je v jednotlivých prípadoch vhodná. Ak sa liečba používa iba na zmiernenie príznakov (paliatívna), používajú sa kombinácie alebo jednotlivé látky s malými vedľajšími účinkami, aby sa ďalej nezhoršovala kvalita života pacienta.
Vedľajšie účinky chemoterapie
Liečba cytotoxickými liekmi ovplyvňuje aj normálne tkanivo, ktoré sa obnovuje pomerne rýchlo. To primárne ovplyvňuje sliznice žalúdka a čriev, krvotvorný systém v kostnej dreni a vlasové korienky. Možné vedľajšie účinky chemoterapie sú nevoľnosť, zvracanie, hnačky, vypadávanie vlasov, zvýšená náchylnosť k infekciám a sklon ku krvácaniu. Vedľajšie účinky možno zvyčajne do veľkej miery zachytiť alebo zmierniť sprievodnými opatreniami alebo liekmi. Po ukončení terapie zmiznú.
Nové formy terapie
Okrem štandardných metód používaných na liečbu sarkómu mäkkých tkanív sa neustále testujú nové metódy na zlepšenie liečby choroby. V klinických štúdiách sa skúma množstvo nových liekov, ktoré ukazujú sľubné zlepšenia možností liečby. Tieto štúdie sa väčšinou ponúkajú v sarkómových centrách.
Obnovovacie operácie
Operácia sarkómu mäkkých tkanív je často spojená so stratou veľkých oblastí tkaniva. Cieľom rekonštrukčnej chirurgie a plastickej chirurgie je kompenzovať väčšie defekty tkaniva a čo najviac obnoviť funkciu postihnutej časti tela. Môže sa to stať počas prvej operácie ihneď po odstránení nádoru alebo pri druhom zákroku, prípadne po ďalších terapeutických opatreniach, ako je ožarovanie a chemoterapia.
Stratu tkaniva je možné kompenzovať pohybom kožných chlopní alebo chlopní kože alebo transplantáciou vlastného tkaniva. Môže byť transplantovaná pokožka, svaly, kosti a dokonca aj celé časti končatín, prípadne aj nervové tkanivo. Poruchy kostí môžu byť nahradené endoprotézami alebo vlastnými kosťami tela (zriedka).
Manažment bolesti
V pokročilých štádiách rakoviny sa pacient často viac zameriava na bolesť, ktorá môže výrazne znížiť kvalitu života. Jedným z najdôležitejších opatrení v tomto prípade je účinná úľava od bolesti. Pomocou liekov a metód, ktoré sú dnes k dispozícii, sa dá bolesť z nádoru zvyčajne dobre zmierniť. Terapia bolesti je prispôsobená čo najviac individuálne bolesti pacienta a je vykonávaná v súlade s odporúčaniami WHO. Kliniky bolesti a paliatívne oddelenia, ktoré sú k dispozícii na mnohých klinikách v Nemecku, majú v tejto oblasti obzvlášť kompetentných odborníkov.
V prípade bolestivých kostných metastáz prináša úľavu cielené ožarovanie. V jednotlivých prípadoch sú operácie tiež užitočné na zmiernenie bolesti a obnovenie funkcií (napríklad v prípade patologických zlomenín).
Ako všeobecné opatrenia pri kostných metastázach sa môžu použiť lieky na posilnenie kostí, takzvané bisfosfonáty. Zvyšujú stabilitu kosti, môžu ničiť nádorové bunky, čím znižujú bolesť a majú zabrániť zlomeninám. Podávajú sa vo forme infúzií alebo tabliet.
Bolesť spôsobená rozsiahlym postihnutím kostry nádorom sa dá zmierniť aj takzvanou rádionuklidovou liečbou. Podávajú sa rádioaktívne látky, ktoré sa hromadia v chorej kosti a ožarujú ju zvnútra. To umožňuje regresiu kostných nádorov a tým úľavu od bolesti. Táto liečba sa obmedzuje hlavne na kostné metastázy z karcinómu štítnej žľazy.
Zvlnenie:
[1] R. Windhager, L. Hovy, T. Prietzel a kol.: Sarkóm mäkkých tkanív, in: Brief interdisciplinary guidelines, German Cancer Society (ed.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008
[2] E. Koscielniak, J. Treuner: Sarkómy mäkkých tkanív (detstvo), in: Brief interdisciplinary guidelines, German Cancer Society (ed.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008
[3] H.-J. Pout. K. Höffken, K. Possinger (Eds.): Compendium Internal Oncology, Springer Verlag 2006
Posledná aktualizácia obsahu: 22.08.2017