Terapia rakoviny obličiek DKG

Po stanovení diagnózy rakoviny obličiek a stanovení typu nádoru a rozsahu, v akom sa rakovina rozšírila, lekár súhlasí s pacientom, aké kroky liečby sú potrebné.

rakoviny

Metódy liečby, ktoré sú vhodné na liečbu rakoviny obličiek, sú:

  • chirurgický zákrok
  • Aktívne sledovanie
  • Cielené liečby liekmi („cielené terapie“)
  • Imunoterapia
  • Radiačná terapia (na liečbu dcérskych nádorov)
  • Liečba relapsu
  • Manažment bolesti

To, ktorá terapia sa uskutoční v konkrétnom prípade, závisí najmä od toho, ako ďaleko je ochorenie v čase stanovenia diagnózy. Pri výbere liečebnej metódy sa ale berie do úvahy aj vek a celkový zdravotný stav pacienta.

Najdôležitejším a najdôležitejším postupom pri liečbe rakoviny obličiek je chirurgický zákrok. Cieľom operácie je úplné odstránenie nádoru a tým vyliečenie choroby. Chirurgický zákrok s liečebným zámerom je však obvykle možný iba vtedy, ak je nádor obmedzený na obličky. Ak nádor už ovplyvnil okolité tkanivo a lymfatické uzliny alebo dokonca vytvoril dcérske nádory (metastázy) v iných orgánoch, má operácia obvykle zmysel iba v kombinácii s ďalšími liečebnými opatreniami. V týchto prípadoch sa primárne používajú „cielené terapie“. Či sa dá rakovina obličiek týmito liekmi skutočne natrvalo vyliečiť, je dnes otázne; spravidla sa však jeho rast spomalí alebo sa mu zabráni.

chirurgický zákrok

Liečba voľby pre karcinóm z obličkových buniek je chirurgický zákrok. S ich pomocou by malo byť nádorové tkanivo úplne odstránené a choroba vyliečená. Rozhodnutie v prospech operácie v podstate závisí od toho, či je nádor v čase stanovenia diagnózy stále obmedzený na obličky, alebo či už existujú metastázy v iných orgánoch. Rozsah operácie závisí od štádia rakoviny. V súčasnosti sa v závislosti od veľkosti a umiestnenia nádoru vždy pokúšajú postihnutú obličku konzervovať.

Ak chirurgický zákrok dokáže úplne odstrániť nádor a funkcia obličiek je neporušená, nie je potrebná ďalšia liečba.

Odstránenie obličky nesúcej nádor
V prípade väčších alebo nepriaznivo umiestnených nádorov bude aj dnes nevyhnutné odstránenie postihnutej obličky a okolitej tukovej kapsuly (radikálna nefrektómia). V týchto prípadoch je možné prístup k obličkám dosiahnuť brušným rezom alebo rezom do boku. Laparoskopické úplné odstránenie obličky s nádorom je operačne štandardizované a na mnohých klinikách sa už bežne vykonáva.

Pri radikálnom chirurgickom zákroku sa odstránia aj lymfatické uzliny v bezprostrednom susedstve obličiek (hilárna alebo regionálna lymfadenektómia). To sa deje s cieľom presného záznamu šírenia nádoru. Rozsiahle, to znamená systematické odstraňovanie lymfatických uzlín nemá zmysel. Ak sa ukáže, že operačné tkanivo sa dalo úplne odstrániť, zvyčajne nie je potrebná žiadna ďalšia liečba.

Ak bol nádor objavený v ranom štádiu nádoru (nádor menší ako 7 cm, bez postihnutia lymfatických uzlín alebo metastáz), sú šance na vyliečenie po operácii pomerne dobré. Väčšina pacientov prežije dlhodobo a možno ich považovať za vyliečených. Zvyšná oblička zvyčajne úplne prevezme eliminačnú funkciu.

Liečba metastatického renálneho karcinómu
Asi desať percent pacientov už má v čase stanovenia diagnózy metastázy do lymfatických uzlín a/alebo orgánov. V týchto prípadoch už samotné odstránenie obličky nesúcej nádor nemôže vyliečiť. Napriek tomu je táto operácia vo väčšine prípadov zameraná na pacientov s dobrým celkovým stavom, aby bolo možné s väčším úspechom nadviazať na ďalšie liečebné opatrenia. Sťažnosti a komplikácie spojené s nádormi, ako sú krvácanie a bolesť, je možné navyše zmierniť alebo im zabrániť hneď na začiatku odstránením obličky.

Operácia môže byť tiež užitočná, ak sú metastázy ovplyvnené iba na jednom ďalšom orgánovom systéme, napríklad v pľúcach. Po odstránení chorej obličky sa ošetrujúci lekári pokúsia odstrániť dcérske nádory v rámci druhej operácie. Takto sa dá v zásade liečiť metastatický nádor na obličkách. Ak urológ odporučí takýto prístup, pacient by mal byť liečený ako súčasť štúdie.

Cielené liekové terapie

Zavedenie takzvaných cielených liekov, ktoré zasahujú do rôznych signálnych dráh v metabolizme nádorov, a preto sa zameriavajú na malígne tkanivo, sa považuje za významný pokrok v liečbe lokálne pokročilého alebo metastatického karcinómu obličiek. Pri vývoji karcinómu z obličkových buniek hrajú rozhodujúcu úlohu rastové faktory, ako je VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor) a PDGF (rastový faktor odvodený z krvných doštičiek). Podporujú rast krvných a lymfatických ciev, ktoré zásobujú nádor kyslíkom a živinami, a tým umožňujú ďalší vývoj nádoru. Rastové faktory navyše zaisťujú, že je nádor spojený s krvným obehom, a tým sa šíri do ďalších orgánov. Prerušenie účinku rastových faktorov prostredníctvom cielených terapií môže zastaviť ďalší vývoj nádoru.

Pretože účinné látky zo skupiny cielených terapií primárne poškodzujú nádorové tkanivo a náhradné zdravé tkanivo, sú všeobecne relatívne dobre znášané. Ošetrujúci lekár by mal byť napriek tomu oboznámený s konkrétnymi vedľajšími účinkami týchto liekov, ktoré môžu byť v jednotlivých prípadoch veľmi stresujúce.

Inhibítor tyrozínkinázy sunitinib
Inhibítor multikinázy sunitinib je schválený na počiatočnú liečbu pokročilého a/alebo diseminovaného karcinómu z obličkových buniek. Toto rozhodnutie bolo založené na výsledkoch rozsiahlej klinickej štúdie s veľkým počtom pacientov, v ktorej bola účinná látka schopná oddialiť chorobný proces podstatne dlhšie ako imunoterapeutický interferón-alfa. Sunitinib sa primárne používa, keď sú prognózy priaznivejšie.

Inhibítor tyrozínkinázy sorafenib
Inhibítor multikinázy sorafenib je schválený na liečbu pacientov s pokročilým karcinómom renálnych buniek, keď bola liečba sunitinibom, pazopanibom alebo bevacizumabom interferónom alfa neúspešná. Sorafenib sa preto používa na „liečbu druhej voľby“, t.j. po zlyhaní predchádzajúcej liečby alebo ako „liečba prvej voľby“ u určitých pacientov.

Inhibítor tyrozínkinázy pazopanib
Rovnako ako sunitinib a sorafenib, aj pazopanib sa podáva perorálne a je najmladším schváleným zástupcom inhibítorov tyrozínkinázy, ktorý je už v jeho druhej generácii. Indikáciou je terapia prvej línie s nízkym alebo stredným rizikom. Pazopanib sa tiež primárne používa, keď sú prognózy pacienta priaznivejšie.

Inhibítor tyrozínkinázy axitinib
Axitinib sa môže užívať aj ako tableta. Je to naposledy schválená cielená látka proti karcinómu obličkových buniek a môže sa použiť, ak zlyhala predchádzajúca liečba sunitinibom alebo cytokínom. Je to teda látka pre liečbu druhej línie.

mTOR inhibítor temsirolimus
Ďalšou účinnou látkou zo skupiny cielených terapií, ktorá sa osvedčila proti rakovine obličiek, je takzvaný mTOR inhibítor temsirolimus. Látka je schválená na počiatočnú liečbu pokročilého karcinómu obličkových buniek u pacientov so zlou prognózou. Schválenie bolo založené na výsledkoch veľkej štúdie, podľa ktorej temsirolimus vedie k významnej výhode prežitia v porovnaní so štandardnou liečbou interferónom-alfa. Temsirolimus sa podáva intravenózne.

mTOR inhibítor everolimus
Táto látka sa podáva orálne a bola schválená pre dvojlinkovú terapiu po liečbe inhibítormi tyrozínkinázy (pozri vyššie). Niekedy sa u nádorov vyvinie rezistencia na inhibítory tyrozínkinázy vytvorením nových signálnych dráh alebo infiltráciou do zdravého okolitého tkaniva. Týmto spôsobom nádorové bunky obchádzajú nedostatok živín spôsobený inhibítormi tyrozínkinázy. Znášanlivosť tejto látky sa javí ako relatívne dobrá.

Inhibítor tyrozínkinázy lenvatinib
Táto látka je schválená v kombinácii s everolimom (pozri vyššie) na liečbu pacientov s pokročilým karcinómom z renálnych buniek ako druhoradá liečba po predchádzajúcej liečbe protivaskulárnym endotelovým rastovým faktorom (VEGF). Podľa súčasných nemeckých smerníc S3 predstavuje táto kombinácia možnosť v opísanej situácii v porovnaní so štandardnou liečbou nivolumabom alebo kabozantinibom (pozri nižšie).

Inhibítor tyrozínkinázy, kabozantinib
Tento orálne požívateľný liek je zameraný proti rôznym tyrozínkinázam. Je schválený pre predtým liečených pacientov a podľa aktuálneho nemeckého usmernenia S3 z roku 2017 predstavuje štandardnú liečbu po zlyhaní VEGF v opísanej situácii (ako je nivolumab). Kabozantinib je tiež v liečbe prvej línie u pacientov s pokročilým karcinómom renálnych buniek (mRCC) od roku 2018. stredné alebo vysoké riziko schválené.

Klasická imunoterapia

Moderná imunoterapia
Patria sem látky, ktoré nenapadajú priamo nádor, ale naopak nútia imunitný systém pacienta pôsobiť proti nádoru „uvoľnením bŕzd imunitného systému“. Túto inhibíciu imunitného systému (nakoniec sprostredkovanú nádorom) možno zvýšiť pomocou protilátok (tzv. Inhibítory imunitného kontrolného bodu) (imunoonkologická účinná látka).
Protilátka PD-1 nivolumab je schválená po predchádzajúcej liečbe, t.j. v situácii druhej línie. Dá sa predpokladať, že táto liečba môže dosiahnuť relatívne vysokú mieru odpovede u pacientov vopred liečených VEGF-TKI v porovnaní so staršími režimami druhej línie. Liek sa podáva formou infúzie každé dva týždne v ambulantných podmienkach a je pomerne dobre znášaný, aj keď sa môžu okamžite (dokonca aj mesiace po liečbe) vyskytnúť špeciálne imunitne sprostredkované vedľajšie účinky, ktoré si vyžadujú špeciálne skúsenosti ošetrujúceho lekára.

Základné úvahy o cielených terapiách

rádioterapia

Radiačná terapia funguje tak, že ničí rakovinové bunky. V renálnych bunkových karcinómoch, ktoré sú menej citlivé na žiarenie, sa žiarenie používa iba v pokročilých štádiách ochorenia na liečbu metastáz. Jeho hlavným účelom je zmierniť nepohodlie a bolesť. Liečba radiačným ochorením nie je možná.

Ako sa lieči relaps?

Ak sa nádor objaví znovu (lokálny relaps), pokiaľ je to možné, operácia sa opakuje. Ošetrujúci lekári prediskutujú s pacientom výhody a nevýhody inej operácie. Ak sa metastázy už vytvorili na iných miestach, musí sa rozhodnúť, či sa dajú chirurgicky odstrániť. V jednotlivých prípadoch môže byť takáto operácia užitočná a môže viesť k dlhému prežitiu bez nádoru. V opačnom prípade sa rozhodne o implementácii protidrogovej liečby (cielené terapie, imunoterapia).

Manažment bolesti

V pokročilom štádiu rakoviny je bolesť často stredobodom pozornosti pacienta, čo môže výrazne znížiť kvalitu života. Jedným z najdôležitejších opatrení v tomto prípade je účinná úľava od bolesti. Pomocou liekov a metód, ktoré sú dnes k dispozícii, sa dá bolesť z nádoru zvyčajne dobre zmierniť. Dôraz sa kladie na liečbu liekmi proti bolesti a v prípade veľmi silnej bolesti aj morfínom. Terapia bolesti je prispôsobená čo najviac individuálne bolesti pacienta a je vykonávaná v súlade s odporúčaniami WHO. Kliniky bolesti a paliatívne oddelenia, ktoré sú k dispozícii na mnohých klinikách v Nemecku, majú v tejto oblasti obzvlášť kompetentných odborníkov.

V prípade bolestivých kostných metastáz prináša úľavu cielené ožarovanie. V jednotlivých prípadoch sú operácie užitočné aj na zmiernenie bolesti a obnovenie funkcií (napríklad ak ide o kĺb).

Môžu sa tiež použiť lieky na posilnenie kostí, takzvané bisfosfonáty. Zvyšujú stabilitu kosti, čím znižujú bolesť a zabraňujú zlomeninám kostí. Podávajú sa vo forme infúzií alebo subkutánnych injekcií.

Bolesť spôsobená rozsiahlym postihnutím kostry nádorom sa dá zmierniť aj takzvanou rádionuklidovou liečbou. Podávajú sa rádioaktívne látky, ktoré sa hromadia v chorej kosti a ožarujú ju zvnútra. To umožňuje regresiu kostných nádorov a tým úľavu od bolesti.

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. a kol.: Pokyny EAU týkajúce sa karcinómu obličkových buniek (2015) Eur Urol 67,5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. et al.: Interdisciplinárne odporúčania pre liečbu metastatického karcinómu obličkových buniek (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Pokyny pre onkologický program, pokyny pre pacientov pri liečbe nemetastázujúceho karcinómu z obličkových buniek, august 2016
[4] Pokyny pre onkologický program, pokyny pre pacientov pri liečbe metastatického karcinómu obličkových buniek, august 2016
[5] Program onkologických usmernení (Nemecká spoločnosť pre rakovinu, German Cancer Aid, AWMF): Diagnostika, terapia a následná starostlivosť o karcinóm z obličkových buniek, dlhá verzia 1.2.2017. Apríla 2017. Registračné číslo AWMF: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K a kol.: EAU-Guidelines Renal Cell Carcinoma. Aktualizácia 2017. uroweb.org/ usmernenie/karcinóm z obličkových buniek

Posledná aktualizácia obsahu: 04/11/2017