Terapia stresovej inkontinencie u mužov

2. časť série inkontinencie

Liečba stresovej inkontinencie u mužov - časť 2 série článkov o inkontinencii

Bцrgermann, Christof; Kaufmann, Albert; Sperling, Herbert; Stцhrer, Manfred; Repík, Herbert

terapia

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Mužská stresová inkontinencia je zriedkavé ochorenie, ktoré je vo veľkej väčšine prípadov spôsobené iatrogénne. Najmä nárast radikálnych prostatektómií povedie v budúcnosti k zvýšenému výskytu stresovej inkontinencie moču u mužov. U väčšiny pacientov po prostatektómii možno pozorovať dočasné zhoršenie kontinencie. Pretože to je zriedka založené na štrukturálnom poškodení zvieracieho aparátu, spontánny priebeh je priaznivý.

Metóda: výberový výskum literatúry

Výsledky: Na skrátenie časového intervalu, kým sa nedosiahne subjektívne uspokojivá kontinencia, sa môžu použiť školenia v oblasti panvového dna a/alebo liekové terapie. Na dosiahnutie skorej pooperačnej kontinencie s intaktným zvieračom je tiež možná submukózna injekcia vypchávkových látok. U pacientov, ktorí majú funkčne nedostatočný zvierač, či už priamym poškodením priečne pruhovaných svalov alebo denerváciou, je dnes k dispozícii veľké množstvo chirurgických zákrokov. Umelý zvierač je zlatým štandardom v liečbe týchto pacientov. Dobre vybraným a dobre informovaným pacientom možno ponúknuť aj minimálne invazívne zákroky, ako je napríklad operácia suburetrálnej slučky. V prípade druhej menovanej sú však v súčasnosti k dispozícii iba obmedzené skúsenosti.

Záver: Ak je celková prognóza inkontinencie po prostatektómii priaznivá, mali by sa najskôr použiť konzervatívne terapeutické opatrenia. Ak je pacient neúspešný, u dobre informovaných pacientov je indikovaná chirurgická liečba.

Stresová inkontinencia znamená vážne zníženie kvality života postihnutých mužov. Muži považujú potrebu nosenia šablón za viac stresujúcu ako pooperačná erektilná dysfunkcia (6). V dôsledku demografických údajov sa zvýši počet operácií panvy. Aj napriek neustálemu zdokonaľovaniu chirurgických a radiačných techník budeme preto čoraz častejšie konfrontovaní s pooperačnou stresovou inkontinenciou u mužov. Mužská stresová inkontinencia má v súčasnosti prevalenciu menej ako 1 percento (7).

Túžba po sociálnej kontinencii je silná a terapeutické inovácie sú rozmanité. Sociálnou kontinenciou sa rozumie, že pacient sa môže pohybovať bez obmedzení vo svojom sociálnom prostredí. Spravidla to znamená použitie maximálne jednej bezpečnostnej šablóny denne.

Ďalej sú uvedené a kriticky diskutované možnosti liečby stresovej močovej inkontinencie u mužov. Výberové vyhľadávanie literatúry v „USA Národná lekárska knižnica “. Okrem všeobecného dopytu po „mužskej stresovej inkontinencii“ a „post-prostatektomickej inkontinencii“ sa cielene hľadali rôzne terapeutické a chirurgické metódy. Potenciálne randomizované štúdie často chýbajú, čo vedie k slabej dôkazovej základni.

Patogenéza a diagnostika

Kontinentálnu situáciu po prostatektómii ovplyvňujú pred-, intra- a pooperačné faktory. Predoperačne napríklad pooperačný výsledok ovplyvňuje vek a stav kontinencie. Intraoperačne zohráva dôležitú úlohu možné zadržanie nervov, skúsenosti chirurga a zachovanie krku močového mechúra. Pooperačne môže byť na jednej strane užitočná dobrá compliance pacienta, na druhej strane dochádza k zmenám v panvovom dne v zmysle „zostupu u mužov“ (8).

Aktívna diskusia o tomto tabuizovanom subjekte s pacientom je rozhodujúca pri liečbe mužskej stresovej inkontinencie. U pacientov s operáciou panvy by sa mal lekár aktívne pýtať na situáciu s kontinenciou. Prvým diagnostickým krokom by mala byť anamnéza liekov a komorbidít. Toto je doplnené klinickým vyšetrením s rektálnym a orientačným neurologickým vyšetrením sakrálnej oblasti. Sonografia zvyškového moču, analýza moču, PAD test, denník močenia a dotazník na inkontinenciu dokresľujú obraz (napríklad Dotazník na inkontinenciu - krátky formulár ICIQ - SF). Po tejto základnej diagnóze je možné zahájiť konzervatívnu terapiu, ako je tréning panvového dna, biofeedback, elektrostimulácia alebo medikamentózna terapia. Ak tieto terapeutické kroky nevedú k úspechu, vykoná sa ďalšia diagnostika pomocou cystoskopie, urodynamiky a v prípade potreby rádiologického znázornenia. Na konci tohto sú možnosti chirurgickej terapie. Tie sa pohybujú od minimálne invazívnych metód, ako je napríklad parauretrálna injekčná liečba výplňovými látkami, až po prakové plasty a systémy umelého zvierača (Obrázok 2 gif ppt) (e2).

Školenie panvového dna, biofeedback, elektrická stimulácia,
Stimulácia magnetického poľa

Prvou možnosťou po chirurgicky vyvolanej stresovej inkontinencii moču je tréning panvového dna, prípadne kombinovaný s biofeedbackom. Dve Cochraneove analýzy zo šiestich, respektíve desiatich randomizovaných štúdií z rokov 2004 a 2007, ukázali rýchlejšie zlepšenie v kontinenčnej situácii v skupine pacientov s tréningom panvového dna v porovnaní s kontrolnou skupinou. V dlhodobom horizonte po šiestich až dvanástich mesiacoch však už tento rozdiel nebol významný (stôl 1 gif ppt) (9, 10). Výcvik panvového dna tak má svoju doménu v skrátení obdobia inkontinencie s už pozitívnym spontánnym priebehom.

Stimulácia elektrickým a magnetickým poľom sú ďalšie dve možnosti fyzikálnej terapie. V trojramennej štúdii, ktorá porovnávala tréning panvového dna, stimuláciu elektrického a magnetického poľa, bola strata moču vo všetkých troch skupinách spočiatku porovnateľná s viac ako 650 g za 24 hodín. Po štyroch týždňoch bola v porovnaní s kontrolnou skupinou s tréningom panvového dna (175 g/24 h) výhoda pre magnetické pole (72 g/24 h) a elektrickú stimuláciu (83 g/24 h). Po šiestich mesiacoch sa však nepodarilo zistiť žiadny rozdiel medzi skupinami. Vo všetkých skupinách bola strata moču za 24 hodín menej ako 10 g (11).

Existuje veľké množstvo kazuistík o liečbe stresovej inkontinencie moču u mužov. V tabuľke 2 je uvedený prehľad použitých látok. Aj keď autori uvádzajú dobré výsledky, dôkazy sú slabé. Od zavedenia inhibítora spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu duloxetínu na liečenie stresovej močovej inkontinencie existuje ďalšia možnosť liekovej terapie. Účinok je založený na jednej strane na relaxácii detruzora so súčasnou kontrakciou hladkých svalov močovej trubice, na druhej strane na zvýšení tónu priečne pruhovaných svalov zvierača, ktorý je sprostredkovaný Onufovým jadrom umiestneným v krížovej dreni. Randomizovaná štúdia na 112 pacientoch po radikálnej prostatektómii preukázala významnú výhodu pre parametre kvality života súvisiace s kontinenciou počas prvých 16 týždňov (12). Liečba stresovej močovej inkontinencie u mužov nie je schválená, takže je potrebné oznámiť pacientovi a zdokumentovať ho pred pokusom o liečbu, a to na použitie mimo označenia.

Ak konzervatívna primárna terapia zlyhá, má pacient k dispozícii rôzne chirurgické zákroky po ďalšom vyšetrení na zlepšenie pooperačnej stresovej inkontinencie moču.

Parauretrálna injekčná liečba -
Injekcie do zvierača - „objemové látky“

Systém sa skladá z balóna, ktorý je spojený s portovým systémom na nastavenie pomocou trubice dlhej 12 cm až 14 cm. Implantácia sa uskutočňuje perineálnym rezom pod röntgenovou kontrolou, balónik sa umiestni na každú stranu hrdla močového mechúra a naplní sa 1 ml roztoku kontrastnej látky. Dva porty sú zavedené pod kožu miešku. Po uzdravení systému sa balóny postupne plnia systémami prístavov, až kým sa nedosiahne uspokojivá kontinencia. V dvoch sériách prípadov bolo možné pozorovať zlepšenie kontinencie u 59 až 90 percent pacientov. Naproti tomu je vysoká miera revízií 27,4 až 30,6 percenta (e13, e14). Po implantácii parauretrálneho balónika boli opísané aj závažné komplikácie, ako je perforácia konečníka (e15).

Suburetrálne praky - „mužský prak“

Prvá práca o soche z praku u mužov pochádza zo začiatku 20. storočia. Princípom je pasívne, semi-obvodové stlačenie močovej trubice. Toto ponecháva dorzálnu perfúziu nedotknutú a je spojené s nižším rizikom atrofie ako s umelým zvieračom (Obrázok 3 gif ppt) (15). Doteraz bolo opísaných veľké množstvo modifikácií, pokiaľ ide o materiál slučky, cestu chirurgického prístupu, priebeh slučky a umiestnenie a fixáciu slučky. Ďalej bude ako príklad vysvetlená implantácia niektorých slučkových systémov.

Thьroff a kol. úspešne použil autológnu fasciálnu slučku u 20 pacientov (e16). To je vedené okolo baňatej močovej trubice a pripevnené k rectus fascia. Priemerné využitie šablón kleslo zo 7,8 počas dňa na 1,5. Problém je v tom, že pri tejto technicky náročnej operácii sa musí zvoliť napätie slučky tak, aby sa pacient stal dostatočne kontinentálnym bez toho, aby bol nadmerne korigovaný (4).

Silikónom potiahnutá predĺžená sieť je pripevnená k pubisu šiestimi kostnými skrutkami tak, aby spočívala okolo baňatej močovej trubice a spôsobovala zvýšenie odporu močovej trubice o 60 cm H2O. Táto uretrálna kompresia zlepšuje kontinenciu.

V tomto systéme je predĺžená slučka spojená s takzvaným Variotensorom cez rectus fascia. Napätie slučky je možné upraviť pomocou skrutkového mechanizmu.

Rovnako ako u žien, aj tieto sú pretiahnuté cez formičky obturátora ako predĺžené slučky. Týmto spôsobom sa koriguje chirurgicky vyvolaný zostup u mužov. Systém prechádza okolo baňatej močovej trubice a konce sú vytiahnuté nahor. To vedie k elevácii bez napätia a premiestneniu močovej trubice do fyziologickej polohy, čo vedie k zlepšeniu kontinencie. To sa zreteľne líši od ostatných závesných systémov.

The Tabuľka 4 (gif ppt) zobrazuje množstvo sérií prípadov v oblasti kompresie balónov a plastickej chirurgie závesov. V súhrne možno povedať, že použitím týchto minimálne invazívnych chirurgických metód pri miernej až strednej inkontinencii sa dosahuje uspokojivá miera kontinencie s nízkou mierou komplikácií. Výhoda oproti umelému zvieraču spočíva v jednoduchšej implantácii. Konečné hodnotenie týchto sľubných postupov nie je možné pri súčasných údajoch.

Umelý zvierač močového mechúra - umelý zvierač

Umelý zvierač je zlatým štandardom v liečbe mužskej stresovej močovej inkontinencie. Žiadny iný postup nedosahuje porovnateľnú mieru kontinencie pri post-prostatektomickej inkontinencii (8). Koncept je založený na imitácii funkcie prirodzeného svalu zvierača s obvodovým stlačením vývodu močového mechúra. Prvú implantáciu uskutočnila v roku 1972 skupina Scott, Bradley a Timm (16). Systém zvierača sa ďalej upravoval až do dnešného používaného modelu (Ilustrácia jpg ppt). Existujú aj ďalšie systémy, napríklad systém predstavený Craggsom (17), ktorý má druhý tlakový balónik, ktorý zvyšuje tlak v systéme, keď sa zvyšuje intraabdominálny tlak. Na rozdiel od všetkých ostatných metód vyvíjajúcich stály tlak má hydraulický zvierač premenlivý výstupný odpor.

V prípade inkontinencie po prostatektómii je manžeta umiestnená okolo močovej trubice a v prípade inkontinencie po transuretrálnej resekcii na hrdle močového mechúra. Balón regulujúci tlak sa výhodne implantuje intraperitoneálne, aby sa umožnil optimálny prenos brušného tlaku; alternatívne, ako to niektorí chirurgovia uprednostňujú z dôvodu kratšej prevádzkovej doby, sa dá umiestniť aj do cavum retzii. Mechanizmus čerpadla alebo riadiaca jednotka sa vloží do mieška.

Predpokladom úspešnej implantácie alebo použitia hydraulického zvierača je dostatočné predoperačné vyšetrenie pacienta. Tento postup vyžaduje minimálnu manuálnu zručnosť a duševnú zhodu, aby bol pacient po operácii schopný samostatne ovládať systém. Okrem stavu zdravého tkaniva sú kontraindikáciami infekcie, subvezikálna obštrukcia s tvorbou zvyškového moču, hyperaktivita detruzora a kapacita močového mechúra menej ako 200 ml.

Napriek tejto značnej miere komplikácií a nových zákrokov je 85% až 95% všetkých pacientov spokojných s implantáciou zvierača pre inkontinenciu po radikálnej prostatektómii (19). Tabuľka 5 (gif ppt) sumarizuje študijnú situáciu.

Školenie panvového dna by sa malo vždy vykonávať ako primárna terapia, ak je to potrebné, v kombinácii s biofeedbackom. Aj keď táto terapia nie je z dlhodobého hľadiska úspešnejšia ako spontánny priebeh, dobu inkontinencie stále skracuje. Existujú zaujímavé prístupy k liekovej terapii, ale nemožno uviesť nijaké všeobecné odporúčanie. To isté platí pre liečbu parauretrálnou injekciou. Za určitých okolností to môže skrátiť pooperačnú dobu inkontinencie, ale nemá to žiadny vplyv na dlhodobý priebeh. Súčasné chirurgické metódy, ako je kompresia balónika a plastická páska, ukazujú niektoré sľubné výsledky. Umelý zvierač zostáva zlatým štandardom v liečbe žiaruvzdornej mužskej stresovej močovej inkontinencie napriek miere komplikácií a novým chirurgickým zákrokom. Tabuľka 6 sumarizuje úroveň dôkazov a úroveň odporúčaní pre jednotlivé terapie.

Prof. Sperling dostal poplatok za prednášku od spoločnosti American Medical Systems. DR. Spoločnosť Kaufmann dostala poplatky za prednášky od spoločnosti Medtronic. DR. Bцrgermann, prof. Stцhrer a prof. Rьbben vyhlasujú, že podľa pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Predložené: 5. januára 2009, revidovaná verzia prijatá: 23. februára 2010

Adresa autora
DR. med. Christof Bцrgermann
Klinika a poliklinika pre urológiu
Nemocnica Düren gGmbH
Roonstrasse 30
52351 Duny
E-mail: [email protected]

Liečba stresovej inkontinencie u mužov - časť 2 série článkov o inkontinencii

Pozadie: Stresová inkontinencia u mužov je zriedkavý, zvyčajne iatrogénny stav. Je možné očakávať, že jej prevalencia bude v budúcnosti stúpať z dôvodu čoraz bežnejšieho výkonu radikálnej prostatektómie. U väčšiny mužov, ktorí podstúpili prostatektómiu, došlo k prechodnému narušeniu kontinencie moču. Takéto poruchy sú spôsobené iba zriedka štrukturálnym poškodením prístroja zvierača, a preto majú dobrú prognózu spontánneho zotavenia.

Metóda: Selektívny prehľad literatúry.

Výsledky: Na rýchlejšie obnovenie subjektívne uspokojivej močovej kontinencie je možné použiť tréning panvového dna a/alebo farmakoterapiu. Ak je zvierač neporušený, kontinenciu je možné získať späť aj v ranom pooperačnom období prostredníctvom submukóznej injekcie objemových látok. Pacienti s inkontinenciou, ktorých zvierač moču je nefunkčný z dôvodu denervácie alebo priameho poranenia priečne pruhovaného svalu, sa dnes môžu liečiť rôznymi chirurgickými technikami. Implantácia umelého zvierača je zlatým štandardom liečby. Správne vybraní a informovaní pacienti môžu byť tiež liečení minimálne invazívnymi zákrokmi, ako je vytvorenie mužského suburetrálneho praku, aj keď skúsenosti s takýmito zákrokmi doteraz neboli rozsiahle.

Záver: Inkontinencia po prostatektómii má dobrú prognózu a mala by sa preto najskôr liečiť konzervatívne. Ak to napriek tomu pretrváva, je chirurgická liečba indikovaná u pacientov, ktorí si ju vyberú po úplnom informovaní o svojich možnostiach.

Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91