Thieme E-Journals - DMW - Nemecký týždenník
História publikácií
Dátum publikácie:
31. decembra 2000 (online)
Otázka: Existujú štúdie o biopsiách žalúdočnej sliznice u ľudí pozitívnych na Helicobacter bez žalúdočných problémov? Otázka "Helicobacter: patogén alebo saprofyt?" nie je dostatočne objasnená.
Odpoveď: Dogma „žiadna kyselina, žiadny vred“ platí už viac ako 100 rokov, pričom rozhodujúcu patogenetickú úlohu vo vývoji vredov má nerovnováha medzi agresívnymi a ochrannými faktormi pôsobiacimi na sliznicu. Táto dogma bola základným kameňom štúdia žalúdočnej fyziológie a patofyziológie. Z toho sú založené možnosti terapie.
V roku 1984 dvaja austrálski lekári Warren a Marschall [17] navrhli hypotézu, že baktéria zistená v žalúdku, Helicobacter pylori (HP), hrá etiologickú úlohu pri vzniku gastritídy a gastroduodenálnych vredov. Ich hypotézu podporili epidemiologické štúdie, ktoré preukázali, že Helicobacter pylori sa dá zistiť až u 90% pacientov s dvanástnikovým vredom a 70% pacientov so žalúdočným vredom. A nakoniec intervenčné štúdie poskytli dôkazy o patogenetickom význame Helicobacter pylori pri vývoji vredov, pretože päťročná miera recidívy vredov sa dá po liečbe eradikácie znížiť na menej ako 10%, podobne ako pri čiastočnej resekcii žalúdka alebo vagotómii trupu. Na základe týchto údajov gastroenterologické spoločnosti odporúčali eradikačnú terapiu na liečbu peptických vredov [3] [12].
Presné patomechanizmy gastroduodenálnych lézií vyvolaných Helicobacter však zatiaľ nie sú úplne objasnené, a to napriek intenzívnemu výskumu v tejto oblasti. Má to rôzne dôvody, predovšetkým je HP kolonizácia žalúdka veľmi zložitý proces s mnohými aspektmi [1] [2] [9] [24]:
Obdobie medzi infekciou a klinickým prejavom môže byť až niekoľko desaťročí. Infekcia sa vyskytuje prevažne v ranom detstve, klinický prejav až v dospelosti; to znamená, že ide o pomalý proces a svoju úlohu musia hrať aj ďalšie faktory. Nie všetci ľudia pozitívni na Helicobacter sú chorí. Prevalencia HP v rozvojových krajinách je viac ako 90% a v priemyselných krajinách medzi 20 a 60%, v závislosti od veku. Drvivá väčšina z týchto pacientov zostáva po celý život bez príznakov. Jednotlivé klinické prejavy sú veľmi variabilné. Medzi gastroduodenálne patológie spojené s helikobaktermi patrí gastritída, žalúdočný vred, dvanástnikový vred a pravdepodobne tiež karcinóm žalúdka a primárny žalúdočný lymfóm (MALT lymfóm) 7 23. Niektoré z týchto ochorení majú opačné účinky, napríklad pacienti s vredom. duodeni majú významne nižšie riziko vzniku rakoviny žalúdka ako pacienti so žalúdočným vredom alebo normálna populácia.
Kolonizácia žalúdka Helicobacter vedie k pangastritíde s prevládajúcou kolonizáciou oblastí, ktoré neprodukujú kyseliny, ako je antrum alebo kardia [11], [20]. Histologické vyšetrenia žalúdočnej sliznice rôznych oblastí u pacientov ukazujú nekonzistentné distribučné vzorce alebo typy gastritídy [1] [2] [9] [24]:
Pacienti s dvanástnikovým vredom alebo žalúdočným vredom v blízkosti pyloru majú chronicky aktívnu gastritídu zvýraznenú hlavne antriom. Pacienti s proximálnym žalúdočným vredom majú prevažne chronicky aktívnu gastritídu s dôrazom na telo. Niektorí z týchto pacientov môžu mať multifokálnu atrofickú gastritídu s intestinálnou metapláziou, ktorá sa často pozoruje v súvislosti s rakovinou žalúdka. Asymptomatickí pacienti majú normálnu sliznicu až u 30%, najmä deti a dospievajúci, alebo iba povrchovú pangastritídu s malou zápalovou aktivitou a procesmi remodelovania 7 16 19 22 ťažko možné.
Tieto objavy naznačujú, že determinanty súvisiace s pacientom hrajú úlohu v klinických prejavoch infekcie HP.
Helicobacter pylori je tiež schopný spôsobiť množstvo lokálnych poškodení žalúdočnej sliznice [2] [9] [14] [24]:
Pohroma baktérie jej umožňuje preniknúť do vrstvy hlienu a tým narušiť tento mechanizmus ochrany proti kyselinám. Niektoré kmene Helicobacter sú schopné produkovať toxíny alebo génové produkty, ktoré sú toxické pre žalúdočnú sliznicu, a tak priamo poškodzujú sliznicu. Tu treba spomenúť faktory patogenity CagA a VacA. Pri HP gastritíde možno znížiť produkciu transformačného rastového faktora beta, dôležitého mediátora pri hojení rán. Chronická infekcia môže viesť k lokálnej produkcii cytokínov, najmä prozápalových interleukínov TNF, IL2 a IL8, s následnou aktiváciou granulocytov a lymfocytov. O takejto neustálej aktivácii lokálneho imunitného systému v súvislosti s chronickým zápalom sa v súčasnosti diskutuje ako o mechanizme vývoja malignity pri infekcii HP.
Stručne zhrnuté, Helicobacter pylori môže podporovať tvorbu vredov u predisponovaných pacientov alebo za prítomnosti rizikových faktorov, a to zvyšovaním produkcie kyselín aj priamym poškodením sliznice. Preto hrá ústrednú úlohu v patogenéze vredov. Patomechanizmy je možné integrovať do koncepcie nerovnováhy medzi agresívnymi a ochrannými faktormi sliznice.
Nie je však jasné, aký význam má Helicobacter u veľkej väčšiny nosičov HP, najmä u asymptomatických pacientov. Z dôvodu veľmi vysokej prevalencie infekcie a vynikajúcej adaptácie zárodkov na hostiteľa sa diskutuje o možnosti fyziologickej funkcie tejto kolonizácie žalúdka helikobakterom. V súčasnosti na to existujú nasledujúce indikácie:
Zdá sa teda, že HP kolonizácia žalúdka má fyziologickú funkciu aj pre hostiteľa.
Na základe dostupných údajov je potrebné považovať HP infekciu žalúdka veľmi diferencovane. Patogenéza vredu sa považuje za potvrdenú. Stále existuje veľa nezodpovedaných otázok, najmä pokiaľ ide o vývoj malignity, multifaktoriálnej udalosti. Dôkazy o HP však nie sú synonymom gastroduodenálneho ochorenia. Na presné určenie stavu infekcie sú potrebné endoskopicko-histopatologické vyšetrenia. Z toho vyplývajú terapeutické indikácie podľa odporúčaní odborných združení [3] [12]. Pretože fyziologickú funkciu kolonizácie Helicobacterom nemožno ešte vylúčiť, je potrebné v súčasnosti kriticky hodnotiť všeobecnú eradikáciu u všetkých nosičov Helicobacter, najmä u asymptomatických pacientov, napríklad na prevenciu vzniku karcinómu u relatívne malého podielu pacientov; to si vyžaduje presnú stratégiu rizika a prínosu [1].