Thieme E-Journals - DMW - Nemecký týždenník

História publikácií

Dátum publikácie:
22. novembra 2001 (online)

thieme

Postoj k intervencii pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie (to neplatí pre fibromuskulárnu stenózu renálnej artérie) prešiel v posledných rokoch pozoruhodnou zmenou. Po nových intervenčných metódach, konkrétne dilatácii renálnych artérií so stentovaním alebo bez neho, a nových diagnostických postupoch, spočiatku scintigrafii kaptoprilom, neskôr špirálovej CT a MRI, sa niesol v duchu optimizmu. Náznak bol určite neprimerane a nekriticky široký. Výsledky niekoľkých kontrolovaných štúdií ([1], [2]) otočili kyvadlo a pôvodne nadmerný optimizmus ustúpil určitému terapeutickému nihilizmu. Zastávame názor, že intervencie sa nemusia robiť pre každú preukázanú arteriosklerotickú stenózu renálnej artérie, ale že je možné so zdravým klinickým rozumom vypracovať racionálne indikácie, aj keď, pravda, nie sú k dispozícii žiadne kontrolované prospektívne výsledky.

Okrem chirurgického zákroku sa v posledných rokoch rozšírila perkutánna transluminálna dilatácia renálnych artérií (PTNA) so stentovaním. Je technicky úspešný vo vysokom percente ([3], [4]). Aterosklerotická stenóza renálnej artérie je čiastočným aspektom generalizovanej artériosklerózy, ktorá sa prejavuje v obličkách. Podľa novších štúdií je však miera progresie výrazne nižšia, ako sa predtým uvádzalo. Okrem toho, kontrolované údaje o účinku neinvazívnych terapií, najmä znižovaní lipidov, kontrole krvného tlaku, inhibítoroch krvných doštičiek atď., Na progresiu stenózy renálnych artérií, bohužiaľ nie sú vôbec k dispozícii.

Pre invazívne zákroky je potrebné prediskutovať dve indikácie:

Hypertenzia odolná voči liečbe a zhoršená funkcia obličiek.

Holandská štúdia DRASTIC [1] ukázala, že PTNA (ale vo väčšine prípadov bez stentu) nekontrolovala krvný tlak významne lepšie ako medikamentózna terapia u pacientov s hypertenziou refraktérnou na liečbu. Hypertenzia bez normalizácie po podaní troch antihypertenzív bola klasifikovaná ako refraktérna na liečbu. Indikácia však bola uvedená veľmi široko, to znamená stenóza so zúžením lúmenu o 50% alebo viac. Skutočnosť, že intervencia má v jednotlivých prípadoch zmysel, dokazuje pozorovanie, že v jednotlivých prípadoch bolo možné dosiahnuť normalizáciu krvného tlaku iba u tých pacientov, ktorí mali PTNA. Pretože k významnému zhoršeniu hemodynamiky obličiek s nedostatočnou perfúziou dochádza iba pri zúžení lúmenu o viac ako 70%, domnievame sa, že indikácia by sa mala v každom prípade obmedziť na pacientov so závažnou stenózou renálnej artérie („tesná stenóza“). Na overenie stupňa stenózy je vhodné meranie tlaku pomocou stenózy alebo meranie prietokového profilu pomocou MRT angiografie.

Tabuľka 1 Indikácie pre perkutánnu transluminálnu dilatáciu renálnych artérií (PTNA). Významná hypertenzia, refraktérna na antihypertenznú viacnásobnú liečbu, s potvrdenou stenózou renálnej artérie alebo bilaterálnou stenózou renálnej artérie (> 70% zúženie lúmenu) so zdokumentovaným rýchlym zvýšením kreatinínu alebo kritickými epizódami pľúcneho edému, najmä u pacientov mladších ako 60 rokov bez aterosklerotických prejavov v iných vaskulárnych provínoch. ako aj pre index odolnosti proti duplexnej sonografii L80 (6)

Indikácia intervencie na udržanie funkcie obličiek je ešte menej jasná. Spravidla sa porucha funkcie obličiek dá očakávať iba v prípade bilaterálnej stenózy. Nedávne štúdie ďalej ukazujú, že ak je stenóza určite prítomná, znížená funkcia obličiek je často spôsobená ďalšou dysfunkciou obličiek, ktorá nie je prístupná pre PTNA (napr. Cholesterolová embólia, glomerulárne poškodenie proteinúriou, endotelová dysfunkcia) ([5]). Poukazuje na to nová, zatiaľ nepublikovaná štúdia z Utrechtu, podľa ktorej bolo zlepšenie funkcie obličiek viditeľné iba vtedy, ak bol počas 12 mesiacov pred intervenciou zaznamenaný jasný nárast kreatinínu.

Niet pochýb o tom, že indikácia intervencie sa uvádza v prítomnosti takzvaného „bleskového pľúcneho edému“, tj. Kritického pľúcneho edému, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v noci bez zlyhania ľavého srdca v dôsledku nadmerného množstva renínu.

Pri stanovovaní indikácie invazívneho postupu je potrebné vziať do úvahy dva body, ktoré môžu hovoriť proti PTNA: (a) Riziko vedľajších účinkov (ako je embólia cholesterolu, vysoké riziko disekcie) a (b) obmedzená dĺžka života v dôsledku artériosklerotických komplikácií v iných vaskulárnych provinciách. Indikácie pre PTNA, ktoré sa mi zdajú rozumné, sú zhrnuté v [Tab. 1].