Transplantácia aortálnej chlopne pomocou transkatetra - rýchly zásah s vysokou bezpečnosťou
TAVI - rýchly zásah s vysokou bezpečnosťou
Autor: Boston Scientific 2019
V súčasnosti v Nemecku sa chybná aortálna chlopňa už viac ako v polovici všetkých prípadov nevymieňa chirurgicky, ale prostredníctvom transkatetrických implantácií aortálnej chlopne (TAVI). Neustále zlepšovanie takých systémov TAVI, ako je ACURATE neo ™ od spoločnosti Boston Scientific, z nich urobilo skutočnú alternatívu pre pacientov, ktorí predtým museli podstúpiť operáciu otvoreného srdca.
Stenóza aortálnej chlopne, patologické zúženie chlopne pri prechode zo srdca do hlavnej tepny (aorty), je najbežnejším ochorením srdcových chlopní: v Európe je postihnutých asi 4,9 milióna ľudí. Aortálna chlopňa je umiestnená na začiatku stúpajúcej aorty a zabraňuje spätnému toku krvi do srdca. S pribúdajúcim vekom, ale aj v dôsledku nedostatočného pohybu, nesprávnej stravy alebo nezdravého životného štýlu (napríklad fajčenie), môžu byť ventilové letáky čoraz viac kalcifikované, ktoré sa potom už nemôžu správne otvárať alebo zatvárať. To znamená, že ľavá komora musí pracovať stále viac a viac, aby do tela napumpovala dostatok krvi bohatej na kyslík. Ak sa nelieči, môže to viesť k srdcovému zlyhaniu a náhlej srdcovej smrti. Toto ochorenie postihuje väčšinou ľudí starších ako 65 rokov, hoci jeho výskyt sa významne zvýšil v dôsledku zvyšovania strednej dĺžky života.
Chirurgia alebo TAVI?
Ešte pred takmer 20 rokmi bola operácia otvoreného srdca s kardiopulmonálnym bypassom jediným spôsobom, ako nahradiť aortálnu chlopňu umelou pri ťažkej stenóze. Postup je dobre zavedený, ale záťaž pre pacienta je veľmi vysoká: celková anestézia, rozdelenie hrudnej kosti a otvorenie perikardu, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti. Preto je asi tretina všetkých pacientov nevhodná na takúto operáciu, pretože riziko je vzhľadom na ich vek a/alebo súčasné sprievodné ochorenia príliš vysoké.
Keď v roku 2002 Alain Cribier uskutočnil prvú úspešnú implantáciu chlopne podporovanej katétrom v Rouene, pre týchto vysoko rizikových pacientov sa otvorila nová, šetrnejšia možnosť liečby. Pri minimálne invazívnom zákroku TAVI, keď bije srdce, sa umelým aortálnym ventilom zavedie špeciálny katéter cez prístup na stehno alebo hrudník a implantuje sa do srdca. Nový ventil sa buď sám roztiahne, alebo sa nafúkne pomocou balónika, čím vytlačí vrcholy starého ventilu. Procedúra TAVI zvyčajne trvá iba asi 60 až 90 minút. Riziká chirurgického zákroku na otvorenom srdci a výsledný stres pre pacienta sú tak znížené a on sa môže zotaviť oveľa rýchlejšie a znovu sa aktívne zapojiť do života.
Usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) pôvodne odporúčali postup TAVI iba pre pacientov, ktorí neboli vhodní na chirurgický zákrok alebo ktorí mali vysoký rizikový profil. Postupy a systémy sa však v nasledujúcich rokoch neustále zdokonaľovali a TAVI sa od roku 2017 používa aj pri miernom rizikovom profile. Súčasné systémy najnovšej generácie sú z hľadiska účinnosti a bezpečnosti porovnateľné s chirurgickou alternatívou. Toto sa v súčasnosti odporúča iba pre pacientov s nižším rizikom. Súčasné štúdie však už naznačujú, že budúcnosť patrí TAVI aj tu.
Čo môže TAVI urobiť?
Výsledky, ktoré sú dnes možné pomocou tejto metódy, je možné dobre preukázať pomocou systému ACURATE neo ™ od výrobcu lekárskej techniky Boston Scientific (pozri obr. 1). Samorozťahovací systém pozostáva z rámu vyrobeného z nikel-titánovej zliatiny nitinolu, ktorý má takzvanú tvarovú pamäť, to znamená, že je ochladený, pružný a po implantácii pri telesnej teplote sa vráti do stabilného stavu. Na tento rám sa ručne prišijú ventilové letáky vyrobené zo zvieracieho tkaniva a v niekoľkých krokoch sterilizácie sa stanú biokompatibilnými pre človeka. Komplexné a viacúrovňové zabezpečenie kvality zaručuje, že iba zariadenia opustia výrobu v perfektnom stave. I zariadenia s najmenšími chybami sú okamžite vyriešené.
Chlopňa sa najskôr zavedie do polohy v dvojkrokovom procese pomocou špeciálnych katétrov, zvyčajne cez ingvinálnu artériu alebo malým rezom do hrudníka, a potom sa umiestni nad katéter na úrovni starej aortálnej chlopne. Aby sa prispôsobila individuálna anatómia pacienta, sú k dispozícii ventily s rôznymi priemermi. Početné štúdie potvrdzujú vysokú úroveň bezpečnosti a efektívnosti procesu. Napríklad štúdia SAVI-TF publikovaná v roku 2018 s 1 000 pacientmi ukazuje vysokú úspešnosť zákroku ACURATE neo ™ na úrovni 98,7 percenta s veľmi nízkou mierou komplikácií. Neustály ďalší vývoj na základe súčasného systému je zameraný na dosiahnutie ešte lepších výsledkov, napríklad v prípade technológie tesnenia alebo optimalizovaného zobrazenia pomocou rentgenkontrastných značiek, ktoré by mali umožniť ďalšie zlepšenia z hľadiska umiestnenia, manipulácie a bezpečnosti.
Ochrana proti mŕtvici
Zatiaľ čo sa systémy TAVI neustále vyvíjajú, v súčasnosti existujú ďalší pomocníci na ďalšie zvýšenie bezpečnosti počas operácie. Pri použití systémov TAVI sa môžu malé kúsky tkaniva alebo usadeniny vápnika počas umiestnenia alebo uvoľnenia oddeliť a migrovať prúdom krvi do mozgu. V prípade, že by sa tam kúsky zasekli, existuje riziko, že v tomto okamihu v mozgu dôjde k prerušeniu prívodu krvi a kyslíka a dôjde k takzvanej mozgovej príhode s následným poškodením. Podľa súčasného stavu vedomostí nie je možné mozgové príhody jednoznačne predpovedať na základe pacientových alebo procedurálnych kritérií. V klinickej štúdii neurológovia stanovili mieru mozgovej mŕtvice pri nechránených zákrokoch TAVI okolo deviatich percent.
Aby sa minimalizovalo toto riziko, spoločnosť Boston Scientific ponúka systém ochrany mozgu (CPS) SENTINEL 2014 s certifikátom CE. Jedná sa o dva filtre, ktoré sa zavádzajú pomocou katétrov, ktoré sa pred zákrokom vtlačia do krčných tepien (ľavá krčná a brachiocefalický kmeň) a potom sa znova vyberú (pozri obr. 2). Bez ohľadu na použitý ventil TAVI zachytáva SENTINEL CPS v 99 percentách malé kúsky rozpusteného materiálu, ktoré by sa inak vyplavili ďalej smerom k mozgu. Po uvedení na trh nasledovali štúdie s viac ako 3 000 pacientmi, ktoré preukázali, že SENTINEL CPS znižuje riziko mozgovej príhody o 70 percent počas prvých siedmich dní po zákroku TAVI.