Transplantácia čriev môže pomôcť v prípade núdze
V lekárskej správe zaznamenali jej lekári silné bolesti brucha a pretrvávajúce „výbušné, vodnaté“ hnačky. Pacientka, 66-ročná Kanaďanka, výrazne schudla, pretože ju mesiace trápili hnačky. Laboratórne výsledky potvrdili, že žena trpela pseudomembranóznou kolitídou, silným zápalom čreva. Spôsobený infekciou baktériou Clostridium difficile, nie tak zriedkavým vedľajším účinkom po liečbe antibiotikami. Prípad napriek tomu vzbudil pozornosť v odborných kruhoch, pretože to, čo pacientka v roku 2012 ušetrila, nebol nový typ drogy, ale vzorka stolice od jej dcéry a jej manžela, respektíve baktérie, ktoré obsahovala.
Takáto transplantácia stolice sa v tom čase ešte považovala za terapeutický experiment. Teraz sa pravidelne vykonáva na amerických klinikách a internisti sa na ňu čoraz viac zameriavajú aj v Nemecku. Niektorí to oslavujú takmer ako všeliek, iní zostávajú skeptickí. Teraz diskusia prehĺbi smrť Američana po transplantácii stolice.
To, kvôli čomu je kontroverzná terapia v prvom rade nevyhnutná, sa výskumníkom hovorí skrátene C. diff. Clostridium difficile je mikrób, ktorý sa vyhýba kyslíku, a je všadeprítomný v životnom prostredí. Ich veľmi odolné spóry sa nachádzajú v zemi a vo vode, ale C. diff sa dá zistiť aj v črevách zvierat a ľudí. Zvyčajne sa prenáša fekálne-orálne, na druhej strane vo vzduchu v miestnosti už boli zistené spóry. Totiž tam, kde sa na malom priestore stretáva veľa oslabených ľudí: C. diff je klasický nemocničný zárodok. Postihnutí sú najmä dlhodobí pacienti a zamestnanci kliník alebo opatrovateľských domovov. V malom počte môžu klostrídie prechádzať ako súčasť normálnej črevnej flóry a potom nespôsobujú žiadne príznaky. Takáto kolonizácia sa však stáva problémom, keď sa patogény nekontrolovateľne šíria. Potom produkujú toxíny, ktoré vyvolávajú črevné zápaly sprevádzané silnými hnačkami a ktoré môžu byť životu nebezpečné u starých alebo oslabených pacientov.
Všetko sa to začalo zubným ošetrením
Takéto komplikácie zvyčajne vznikajú, keď antibiotiká narušia zložitý ekosystém v čreve. Vďaka týmto liekom možno bojovať proti bakteriálnym zabíjačkám, ako je mor a cholera. Ale antibiotiká nezabíjajú iba patogény, na ktoré sú napadnutí, ale zabíjajú aj veľkú časť biliónov neškodných alebo dokonca prospešných baktérií v črevách. Mikrobióm sa zvyčajne zotaví po radikálnom vyliečení, ale prípad Kanaďana ukazuje, že to tak nie je vždy. V rámci zubného ošetrenia brala antibiotiká.
Lekári odhadujú, že v Nemecku sa každoročne rozvinie infekcia C. diff približne u 70 000 ľudí. Klasická liečba takýchto hnačiek spojených s antibiotikami spočiatku znamená viac antibiotík, zvyčajne sa predpisuje účinná látka vankomycín. V skutočnosti táto opakovaná demolácia črevnej flóry vo väčšine prípadov pomáha, ale asi v každom piatom prípade sa klostridia a kŕče čoskoro vrátia, čo sa často nedá zastaviť opakovaním Rossovej terapie. To sa stalo pacientovi z Kanady. To, čo jej nakoniec pomohlo, bol trikrát opakovaný klystír s stoličkou jej príbuzných, ktorá bola opuchnutá v soľnom roztoku. Hnačky zmizli takmer okamžite a do roka sa nevrátili.
„Svätá lekáreň na nečistoty“
To, čo môže byť pre laikov nepredstaviteľné, sa takmer zmenilo na rutinný postup: Na takzvaný prenos fekálnych mikrobiómov, skrátene FMT, sa malé množstvo, okolo 50 gramov, transplantuje zo stolice zdravého darcu do čreva. V nádeji, že bakteriálna flóra v ňom obsiahnutá bude kolonizovať poškodené črevo pacienta a vytláča späť dominantné klostrídie. Zdá sa ťažké uveriť, že na vyliečenie život ohrozujúcej črevnej infekcie by mala stačiť malá vzorka výkalov. Koncept terapie však nie je nový. „Heylsame Dreck-Apotheke: ako sa väčšina chorôb a škôd šťastne vyliečila výkalmi a močom“, je názov učebnice nemeckého lekára Christiana Franza Paulliniho z roku 1697. A zo starej Číny existuje aj žltá polievka vyrobená z výkalov hlásil, že údajne urobil zázraky.
Medzitým sa presun stolice stal príjemnejším postupom ako lyžica nechutnej polievky. Darcovi stačí výlet na toaletu s nádobou na vzorku. Baktérie sa potom prenášajú na príjemcu klystírom v konečníku alebo nazogastrickou sondou cez žalúdok do tenkého čreva. Balenie lyofilizovanej vzorky do kapsúl, ktoré sa rozpúšťajú iba v čreve, je pre pacienta ešte šetrnejšie. V štúdiách to prinieslo podobne dobré výsledky ako čerstvý dar.
Vyjdite zo špinavého kúta
Moderná éra fekálnej medicíny sa začína v roku 1958 sériou prípadov v americkom časopise „Surgery“. Ben Eiseman, internista z Denveru, popisuje „okamžité a dramatické“ vyliečenie štyroch pacientov s život ohrozujúcim črevným zápalom vyvolaným antibiotikami pomocou „fekálnych klystírov“. Jeho záver bol: „Táto jednoduchá, ale racionálna terapeutická metóda by mala byť podrobená podrobnejšiemu klinickému hodnoteniu.“ Eisemanovo želanie zostalo dlho nenaplnené. Spočiatku ho sledovalo iba niekoľko lekárov, takže k nám prišlo iba niekoľko kazuistík. Zvyčajne to naznačuje veľmi dobrý účinok, ale individuálne úspechy terapie môžu byť tiež dané náhodou. Okrem toho sa neúspešné pokusy často považujú za neopodstatnené, čo skresľuje celkový obraz. Aby bolo možné skutočne vyhodnotiť účinnosť liečby, ako požadoval Eiseman, sú potrebné viac kontrolované štúdie, v ktorých sú pacienti náhodne rozdelení do skupín, ktorým sú potom podávané porovnávané terapie alebo liečba placebom.
Prvá štúdia tohto druhu na FMT sa objavila začiatkom roku 2013 v „New England Journal of Medicine“. Zahŕňalo 42 účastníkov z Holandska, ktorí mali klostrídiovú kolitídu, ktorá trvale nereagovala na štandardnú antibiotickú liečbu. Výsledky boli jasné: U 13 zo 16 pacientov, ktorí boli prenesení do tenkého čreva nasogastrickou sondou, príznaky zmizli takmer okamžite a nevrátili sa najmenej za desať týždňov. Iba jednému pacientovi sa nedalo pomôcť ani po ďalšom preložení. Z 26 kontrolných subjektov, ktoré boli liečené iba antibiotikami, sa zotavilo iba sedem. Výsledky hovorili za všetko, štúdia bola predčasne ukončená z etických dôvodov a vedci ponúkli FMT aj naďalej chorým pacientom v ich kontrolnej skupine. Takto sa mohli uzdraviť takmer všetci. Mikrobiologické štúdie preukázali, že bakteriálna biodiverzita sa dá skutočne obnoviť.
Tisíckrát citovaná štúdia z Holandska bola úspechom, ktorý dostal FMT zo špinavého kúta pochybných zázračných liekov a pomohol mu získať široké uznanie. Odvtedy účinnosť prenosu stolice potvrdilo niekoľko ďalších štúdií. „U pacientov s klostridiálnou infekciou, u ktorých zlyháva štandardná liečba antibiotikami, vedie FMT k vyliečeniu asi v 80 až 90 percentách prípadov,“ hovorí Maria Vehreschild, vedúca oddelenia infekčných chorôb vo frankfurtskej univerzitnej nemocnici, ktorá vysvetľuje metódu sa roky používa a skúma na pacientoch. „Ide o ľudí, ktorým sa predtým hovorilo, že pre nich nemožno už nič urobiť.“
Prenos choroboplodných zárodkov nie je jediným rizikom
Vzhľadom na takú úspešnosť sa vynára otázka, či by prenos stolice nemal byť metódou voľby skôr. Problémom v Nemecku a inde je nejasný právny štatút FMT. Oficiálne upravená stolička darcu sa v tejto krajine považuje za neschválený experimentálny liek. Lekár môže vyskúšať prenos stolice vo forme takzvaného individuálneho liečebného pokusu, ak zlyhajú všetky bežné terapie antibiotikami. Lekár, ktorý preskočí túto liečbu v prospech FMT, nesie veľké riziko zodpovednosti, ak by sa pri transplantácii niečo pokazilo.
FDA pred tým varovala minulý mesiac. Dôvodom správy boli dvaja imunokompromitovaní pacienti, ktorí boli ako účastníci štúdie FMT náhodne infikovaní multirezistentným zárodkom E. coli a ťažko ochoreli. Jeden z dvoch ľudí zomrel. Ako k tomu došlo, je ťažké pochopiť na základe riedkych informácií zverejnených FDA. Prísny skríning potenciálnych darcov na možné patogény je v skutočnosti štandardom. „V Nemecku sú bezpečnostné požiadavky na štúdie s prípravkami FMT veľmi vysoké, takže som presvedčený, že takýmto komplikáciám sa dá vyhnúť,“ hovorí Vehreschild. V priebehu tohto skríningu bude väčšina tých, ktorí sú ochotní darovať, vyriešená. Aj tí, ktorí sú v dobrom zdravotnom stave, sa môžu pri laboratórnych analýzach preukázať ako nositelia potenciálnych patogénov.
Prenos nebezpečných mikróbov je významný, ale nemusí to byť jediné riziko spojené s FMT. "Stále skutočne nevieme, čo sa stane na FMT." Prečo to funguje a nefunguje? Čo sa presne deje v čreve po prenose? “Hovorí Till Strowig z Helmholtzovho centra pre výskum infekcií v Braunschweigu, ktorý skúma komplexné interakcie medzi črevnou flórou a imunitným systémom. "Je to ako prehltnúť celú hrsť rôznych tabliet." Potom je ťažké určiť, ktorá tableta priniesla účinok.
250 súčasných štúdií
Opatrnosť lekárov už lákala zúfalých pacientov k iniciatíve. Na internete existuje nespočetné množstvo správ a pokynov, ako prenášať výkaly doma. Soľný roztok, kuchynský mixér a klystýrová guľa sú údajne všetko, čo okrem dobrovoľného a dúfajme zdravého darcu, potrebujete. Takéto ošetrenie klystírom „urob si sám“ by malo nielen pomôcť proti črevným zápalom spôsobeným C. diff; Spektrum oblastí použitia diskutovaných na internete sa pohybuje od zápalových ochorení čriev, ako je Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída, po autoimunitné ochorenia, ako je roztrúsená skleróza. Aj keď sú tieto ochorenia spojené aj so zmenami v črevnej flóre, miera, do akej existuje príčinná súvislosť, ktorá by odôvodňovala manipuláciu s flórou prenosom stolice, je kontroverzná.
Pseudomembranózna kolitída spôsobená C. diff zostáva zatiaľ jedinou indikáciou, pre ktorú je jednoznačne dokázaný účinok transplantácie stolice, a dosť dramatickou. Veľkú nádej dáva aj pacientom trpiacim zápalovým ochorením čriev. Ale s ulceróznou kolitídou bol úspech iba mierny a s nedostatočnými dôkazmi. „Doteraz chýbali štúdie týkajúce sa indikácie Crohnovej choroby,“ hovorí Maria Vehreschild.