Transplantácia kostnej drene Lekárske postupy
Transplantácia kostnej drene predstavuje pluripotentná transplantácia krvotvorných buniek, zvyčajne odvodené z kostná dreň, periférna krv alebo pupočník. Je to lekársky zákrok, ktorý patrí hematológia a onkológia, častejšie vykonávané u pacientov s určitými rakoviny krvi alebo kostnej drene, ako to je mnohopočetný myelóm alebo leukémia. V týchto prípadoch imunitný systém príjemcu je zničený ožarovaním alebo chemoterapiou pred transplantáciou. Choroba štepu proti hostiteľovi je hlavnou komplikáciou alogénna transplantácia kostnej drene.
Transplantácia kostnej drene zostáva nebezpečným zákrokom s viacerými možnými komplikáciami; bol klasicky vyhradený pre pacientov s život ohrozujúcimi chorobami. Zatiaľ čo sa používa experimentálne s nezhubné a nehematologické indikácie, ako to je závažné autoimunitné ochorenie a kardiovaskulárne choroby, riziko smrteľných komplikácií sa zdá byť príliš vysoké na to, aby bolo všeobecne akceptované.
Mnoho príjemcov transplantácií kostnej drene je pacientom s mnohopočetný myelóm alebo leukémia, ktoré by nevydržali dlhodobú liečbu alebo ktoré sú už rezistentné na chemoterapiu. Medzi kandidátov na transplantáciu kostnej drene patria pediatrické prípady pri ktorej má pacient vrodenú chybu, ako napr závažná kombinovaná imunodeficiencia alebo vrodená neutropénia s nedostatkom kmeňových buniek, rovnako ako deti alebo dospelí s aplastická anémia ktorí prišli o svoje kmeňové bunky po narodení. Medzi ďalšie stavy liečené transplantáciou kostnej drene patria kosáčikovitá choroba, myelodysplastický syndróm, neuroblastóm, lymfóm, Ewingov sarkóm, desmoplastické nádory, chronické granulomatózne ochorenie a Hodgkinova choroba.
Nedávno boli vyvinuté nemyeloablatívne postupy alebo tzv „Mini transplantácia“, vyžadujúce nízke dávky predoperačnej chemoterapie alebo rádioterapie. Tieto nové postupy umožňujú transplantáciu kostnej drene u starších alebo iných pacientov, ktorí by sa inak považovali za príliš slabých na to, aby vydržali štandardný terapeutický režim.
Kostná dreň a krvotvorné kmeňové bunky
Kostná dreň je mäkký materiál podobný špongii, ktorý sa nachádza vo vnútri kostí. Obsahuje nezrelé bunky známe ako krvotvorné alebo krvotvorné kmeňové bunky (Hematopoetické kmeňové bunky sa líšia od embryonálnych kmeňových buniek, ktoré sa môžu transformovať do ľubovoľného typu tkaniva v tele). Hematopoetické bunky sa delia na krvotvorné kmeňové bunky alebo dozrievajú do jedného z troch typov krviniek: biele krvinky ktorý bojuje proti infekciám, červené krvinky ktorý prenáša kyslík a krvné doštičky, ktoré napomáhajú zrážaniu krvi. Väčšina krvotvorných kmeňových buniek sa nachádza v kostná dreň, ale niektoré, nazývané periférie, sa nachádzajú v periférna krv. Pupočníková krv obsahuje tiež krvotvorné kmeňové bunky. Bunky z ktoréhokoľvek z týchto zdrojov sa môžu použiť pri transplantáciách.
Indikácie pre transplantáciu kostnej drene
Nezhubné choroby:
Zhubné/premalígne ochorenie:
- akútna lymfoblastická leukémia, akútna myelogénna leukémia
- chronická myelogénna leukémia, juvenilná myelomonocytová leukémia
- abnormality plazmatických buniek
- Hodgkinov a non-Hodgkinov lymfóm.
Typy transplantácie kostnej drene
Autológny štep:
Vyžaduje sa autológna transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene extrakcia (aferéza) krvotvorných kmeňových buniek od pacienta a uložiť ich do mrazničky. Potom je pacient liečený vysoké dávky chemoterapie s rádioterapiou alebo bez nej s úmyslom vykoreniť populáciu malígnych buniek za cenu čiastočná alebo úplná ablácia kostnej drene (deštrukcia funkcie kostnej drene). Uložené bunky sa potom znovu zavedú do tela, kde zaujmú miesto a funkciu zničeného dreňového tkaniva a obnoviť normálnu populáciu krvných buniek pacienta.
Autológne transplantácie majú výhodu nižšieho rizika infekcie počas narušenej imunitnej časti liečby, pretože obnova imunitnej funkcie je rýchla. Tiež výskyt pacientov, ktorí zažívajú odmietnuť (choroba štepu proti hostiteľovi) je veľmi zriedkavé, pretože darca a príjemca sú rovnaká osoba. Tieto výhody ustanovili tento typ miechového štepu ako a druhoradá liečba chorôb, ako je lymfóm. Avšak pri stavoch, ako je akútna myeloidná leukémia, je znížená úmrtnosť autológnych oproti alogénnym transplantáciám prekročená zvýšenou predispozíciou k relapsom, preto je za týchto podmienok preferovaná alogénna liečba. Vedci uskutočnili štúdie využívajúce nemyeloablatívnu transplantáciu krvotvorby ako možná liečba cukrovky I. typu (závislé od inzulínu) u detí a dospelých. Výsledky boli sľubné.
Alogénny štep:
Alogénna transplantácia kostnej drene zahŕňa dvoch ľudí: zdravého darcu a prijímajúceho pacienta. Darcovia musia mať typu tkaniva (HLA) tak, aby zodpovedal príjemcovi. Zhoda HLA je založená na variabilite troch alebo viacerých lokusov génu HLA a je preferovaná dokonalá zhoda týchto lokusov. Aj keď medzi týmito dôležitými alelami existuje dobrá zhoda, príjemca ju bude potrebovať imunosupresívne lieky na prevenciu chorôb štep proti hostiteľovi.
Darcovia môžu byť pokrvní príbuzní, syngénne (monozygotné alebo identické dvojča pacienta) alebo nesúvisiaci ale ktorá má veľmi blízku HLA. Neprepojených darcov nájdete v a register darcov kostnej drene ako to je Národný program darcov kostnej drene. Ľudia, ktorí chcú byť testovaní na člena rodiny alebo priateľa bez registrácie v tomto registri, môžu kontaktovať súkromné laboratórium na otestovanie ich HLA (prostredníctvom vzorky zoškrabaných buniek z ústnej sliznice).
V prípade dedičného stavu, a spasiteľ dvojčiat môžu byť zámerne vybrané genetickou diagnózou tak, aby vyhovovali HLA dieťaťa a boli zdravé. Alogénne transplantácie sa tiež uskutočňujú pomocou pupočníkovej krvi ako zdroja kmeňových buniek. Všeobecne sa ukazuje, že transplantáciou zdravých kmeňových buniek do imunitného systému príjemcu sa šance na dlhodobé uzdravenie alebo remisiu zlepšia po vyriešení okamžitých komplikácií transplantácie.
Zdroje a skladovanie kostnej drene
Kostná dreň:
Kmeňové bunky periférnej krvi:
Plodová voda:
Pupočníková krv:
Pupočníková krv sa získava, keď matka daruje pupočník a placentu dieťaťu po narodení. Má krv vyššia koncentrácia krvotvorných kmeňových buniek ako sa bežne nachádza v krvi dospelých. Avšak, malé množstvo krvi získaný z pupočnej šnúry (asi 50 ml) robí túto techniku vhodnejšou transplantácia u malých detí ako u dospelých. Novšie techniky využívajúce ex-vivo expanzia jednotiek z pupočníkovej krvi alebo použitie dvoch jednotiek z pupočníkovej krvi od rôznych darcov umožniť použitie týchto transplantácií u dospelých. Pupočníková krv sa môže odobrať aj dieťaťu narodenému po preimplantácii s genetickou diagnózou, aby zodpovedala HLA, s úlohou darovať kmeňové bunky bratovi, ktorý je príjemcom.
Skladovanie kostnej drene a krvotvorných kmeňových buniek
V porovnaní s inými orgánmi môže byť kostná dreň zmrzlina (mrazená) po dlhú dobu bez poškodenia buniek. Pri autológnej transplantácii je to nevyhnutnosť, pretože bunky sa musia darcovi odobrať mesiace pred liečbou. V prípade alogénnej transplantácie sú preferované čerstvé krvotvorné bunky, aby sa zabránilo strate buniek, ktoré môžu nastať počas kryokonzervácie. Alogénna pupočníková krv sa uchováva zmrazená v a krvná banka pretože sa získava až v čase narodenia dieťaťa. Ak chcete kostnú dreň kryokonzervovať, musíte to urobiť pridal kondóm a bunky musia byť kontrolovane zmrazené veľmi pomaly, aby sa zabránilo poškodenie osmotických buniek počas tvorby ľadových kryštálov. Tieto krvotvorné bunky sa môžu skladovať roky v a Kryogénne, ktoré zvyčajne používa tekutý dusík.
Predoperačné terapeutické režimy
Myeloablatívna transplantácia:
Alogénna nemyeloablatívna transplantácia:
Toto je nové použitie liečby nízke dávky chemoterapie a ožarovania, príliš blízko k priateľom na vykorenenie všetkých buniek kostnej drene príjemcu. Tieto režimy teda existujú nižšie riziko závažných infekcií a úmrtnosti súvisiacej s transplantáciami účinok štepu proti nádoru aby odolali inherentnému zvýšenému riziku relapsov. Tiež, imunosupresívne látky podávané vo vysokých dávkach v počiatočných fázach liečby sú stále v nižšie dávky ako pri konvenčnej transplantácii. Táto technika určuje zmiešaný chimerizmus bezprostredne po transplantácii, tj súčasná koexistencia kostnej drene darcu a príjemcu v rovnakom priestore.
Zníženie dávok imunosupresívnej liečby tiež umožňuje T bunkám darcu eradikovať zostávajúce krvotvorné bunky príjemcu, čo vyvoláva účinok štepu proti nádoru. Tento efekt je bežný sprevádzané miernym ochorením štep proti hostiteľovi, to je signál stanovenia optimálnej dávky na trvalé liečenie imunosupresívami v nízkych dávkach.
Kvôli ľahké predoperačné tréningové režimy, tieto transplantácie sú spojené s a nízke riziko úmrtia spojeného s transplantáciou, čo umožňuje pacientom, u ktorých sa predpokladá vysoké riziko konvenčnej alogénnej transplantácie, sledovať potenciálne liečivú liečbu svojho ochorenia. Tieto nové terapeutické stratégie sú svojim spôsobom stále experimentálne, ale používa sa čoraz viac na starších pacientov ktoré nezodpovedajú neablatívnym režimom a pre ktoré môže byť prijateľné vysoké riziko neoplastického relapsu.
Spracovanie a infúzia kmeňových buniek
Infúzia kmeňových buniek sa uskutoční za jednu hodinu, toto obdobie sa líši v závislosti od infúzneho objemu. Tieto môžu byť spracované pred infúziou, ak je to uvedené. Vyčerpanie T-buniek možno vykonať do znížilo riziko ochorenia štep proti hostiteľovi. Pred infúziou je pacient premedikované acetaminofénom a difenhydramínom aby sa zabránilo reakciám. Bunky sa infundujú cez a centrálny venózny katéter, ako je transfúzia krvi. Anafylaxia, objemové preťaženie a prechodné ochorenie štep proti hostiteľovi sú hlavnými potenciálnymi komplikáciami. Kryokonzervované bunky tiež obsahujú dimetylsulfoxid, kondóm, ktorý dokáže určiť zlyhanie obličiek, spolu s nepríjemnou chuťou a vôňou.
Neutropenická fáza transplantácie
Počas tohto obdobia (2 - 4 týždne), pacient nemá účinný imunitný systém. Hojenie je nedostatočné a pacient je náchylný na infekcie. Preventívna starostlivosť a empirická antibiotická terapia sú dôležité pre úspešné prekonanie tejto fázy. Počas tohto obdobia herpetická infekcia sa môže znova aktivovať. Endogénna flóra, ako je kožná alebo črevná plechovka stať sa oportunistickým. Nozokomiálne infekcie sú pravdepodobne najväčším rizikom, pretože sú odolnejšia voči štandardným antibiotickým režimom.
5-7 dní po transplantácii horúčka okamžite liečená antimykotikami, amfotericínom byť prvou možnosťou. Využitie črevné sterilizátory je kontroverzný. Títo znížiť počet získaných pozitívnych krvných kultúr ale nemá to žiadny vplyv na vývoj. Výživa je problém kľúč. Orálny príjem je výrazne znížený z dôvodu ťažká mukozitída vyvinuté väčšinou pacientov. Celková parenterálna výživa je to indikované a nevyhnutné najmä u detí.
Opätovné osídlenie kostnej drene príjemcu
Po niekoľkých týždňoch rastu v kostnej dreni, expanzia krvotvorných kmeňových buniek stačí normalizovať počet krviniek a naštartovať imunitný systém. Bunky pochádzajúce z darcovských krvotvorných kmeňových buniek osídľuje niekoľko rôznych orgánov príjemcu vrátane srdca, pečene a svalov, čo naznačuje, že tieto bunky by mali schopnosti regenerovať poškodené tkanivá týchto orgánov. Súčasný výskum tohto javu však nenastáva bežne.
Komplikácie transplantácie kostnej drene
infekcia:
Venookluzívna choroba:
mukozitída:
Choroba štepu proti hostiteľovi:
Účinok štepu proti nádoru:
Karcinóm ústnej dutiny:
Pacienti po transplantácii kostnej drene sú na riziko karcinómu ústnej dutiny. Táto rakovina má a agresívnejšie správanie s horšou prognózou v porovnaní s rakovinou ústnej dutiny u pacienta bez transplantácie.
Prognóza transplantácie kostnej drene
Prognóza sa veľmi líši v závislosti od typ ochorenia, štádium, zdroj kmeňových buniek, stav HLA a predoperačný režim. Transplantácia poskytuje šanca na dlhodobé uzdravenie alebo remisiu ak je možné prekonať inherentné komplikácie: štep-proti-hostiteľovi, imunosupresívna liečba a spektrum oportúnnych infekcií. V posledných rokoch sa miera prežitia zlepšila.
Riziká darcu kostnej drene
Riziká komplikácie závisia od charakteristiky pacienta, postup aferézy a lekárska starostlivosť a použitý faktor stimulujúci kolónie (G-CSF, GM-CSF). G-CSF zahŕňa filgrastim a ienograstim.
filgrastim sa počas odberu kmeňových buniek podáva v dávke 10 mikrogramov/kg počas 4 až 5 dní. Medzi dokumentované vedľajšie účinky filgrastimu patria prasknutie sleziny (indikované bolesťou v hornej časti brucha a ramien, riziko 1:40 000), syndróm dychovej tiesne dospelých (ARDS), alveolárne krvácanie a alergické reakcie (vyskytujúce sa počas prvých 30 minút, riziko 1: 300). Počet krvných doštičiek a hladina hemoglobínu sa vrátia do normálu až jeden mesiac po punkcii.
Otázka, či pacienti nad 65 rokov reagujú rovnako ako pacienti do 65 rokov, nebola dostatočne študovaná. Problémy s koaguláciou a zápal aterosklerotických plátov je známe, že sa vyskytujú v dôsledku injekcie G-CSF. Tiež indukuje genetické zmeny v normálnych mononukleárnych bunkách darcu. Existujú aj dôkazy myelodysplázia alebo akútna myeloidná leukémia ktoré môžu byť vyvolané G-CSF u vnímavých jedincov.
Experimentálna liečba HIV
V roku 2007 tím lekárov z Berlína vykonal a transplantácia kmeňových buniek pre pacienta s leukémiou a infekciou HIV. Vybrali si jedného z darcov jedinec s dvoma genetickými kópiami vzácneho variantu povrchového receptora, ktorý dodáva odolnosť voči infekcii HIV blokovaním naviazania vírusu na bunky. Všeobecne má táto dedičná mutácia u každého zo 100 ľudí európskeho pôvodu zriedkavosť u iných populácií. Transplantácia sa opakovala rok po relapse. Tri roky po prvotnej transplantácii a napriek tomu kontinuálna antiretrovírusová terapia, Lekári nedokázali zistiť vírus HIV v krvi pacienta, čo viedlo k domnienkam, že bol z HIV vyliečený. Potenciálne smrteľné komplikácie berlínskeho pacienta utrpeli po choroba štepu proti hostiteľovi a leukoencefalopatia ukazuje, že postup nemožno vykonať u iných pacientov s HIV, aj keď sa nájde dostatok darcov.
V roku 2012 sa v Bostone uskutočnili ďalšie dve takéto transplantácie, ale bez génu, ktorý poskytuje imunitu proti HIV. U týchto pacientov už neboli zistené stopy vírusu alebo špecifických protilátok v krvi, čo naznačuje absencia replikácie HIV.
Citlivosť zubov (precitlivenosť zubov) je nepríjemný pocit jedného alebo viacerých zubov.
Bolesť zubov môže byť spôsobená rôznymi faktormi (napríklad vystavením chladu alebo teplu). Aké sú príčiny a.
K zubnej citlivosti dochádza z dôvodu zriedenia zubnej skloviny a expozície zubov z rôznych dôvodov. .