Trauma brucha SpringerLink

Terapia poranení parenchymálnych orgánov

Liečba poranení pevných orgánov

Zhrnutie

V každodennej klinickej praxi je brušná trauma naďalej výzvou a vyžaduje si štruktúrované riadenie s cieľom rýchlej diagnostiky a terapie na zníženie chorobnosti a úmrtnosti. Najmä porušenie parenchymálnych orgánov určuje prognózu a priebeh pacienta. V prípade poranenia pečene a sleziny je prvoradou výzvou kontrola životne nebezpečného krvácania, v prípade poranenia pankreasu sa treba vyhnúť najmä septickým komplikáciám. Je dôležité prispôsobiť chirurgickú terapiu vzoru poranenia a všeobecnej situácii pacienta.

Abstrakt

V klinickej praxi je brušná trauma stále výzvou. Na zabezpečenie rýchlej diagnostiky a liečby s cieľom znížiť chorobnosť a úmrtnosť je potrebný štruktúrovaný postup riadenia. Zranenia tuhých orgánov majú obzvlášť silný vplyv na prognózu pacienta a klinický priebeh. V prípade hepatobiliárnych a slezinových poranení spočíva hlavná výzva v potrebe kontroly život ohrozujúceho krvácania, zatiaľ čo pri poraneniach pankreasu je primárnym cieľom predchádzanie septickým komplikáciám. Je nevyhnutné prispôsobiť operatívnu liečbu úrazom pacienta a celkovej hemodynamickej situácii.

Výskyt brušnej traumy u pacientov s mnohopočetnou traumou je v Nemecku asi 20% a 95% prípadov sú tupé poranenia [3]. Najčastejšie sú poškodené parenchýmové orgány, častejšie sú postihnuté slezina a pečeň, zatiaľ čo poranenia dutých orgánov alebo pankreasu sú menej časté [3, 17] (Tab. 1).

Pretože traumatické poranenia brucha sú zaťažené vysokou chorobnosťou a letalitou, je veľmi dôležitá včasná diagnostika a cielená terapia poranení orgánov. Príčiny vysokej úmrtnosti spočívajú na jednej strane vo fatálnych komplikáciách krvácania, na druhej strane v pooperačných septických komplikáciách a zvýšenej miere zlyhania orgánov [13].

Cieľom liečby traumy je rýchlo definovať rozsah a prognózu brušnej traumy s cieľom určiť priority a postupnosť v diagnostike a terapii. Liečba poranení parenchýmových orgánov si vyžaduje predovšetkým diferencovanú chirurgickú a/alebo konzervatívnu liečbu v závislosti od závažnosti poranenia orgánu a od celkovej situácie pacienta. Ďalej sú uvedené typické poranenia orgánov a koncepcie terapie vhodné pre dané zranenie.

Koncepty všeobecnej terapie

Prenikajúca brušná trauma

Miesto a veľkosť vstupnej rany sa nikdy nesmú používať na určenie rozsahu a lokalizácie intraabdominálneho poranenia.

Sonografia sa používa ako základná diagnóza na detekciu voľnej intraabdominálnej tekutiny. Ak je tekutina voľná a obehový systém je nestabilný, musí sa okamžite vykonať laparotómia.

Strelné rany

Ak je obehový systém stabilný, je možné vykonať ďalšie zobrazovacie vyšetrenia (CT brucha/hrudníka, RTG brucha/hrudníka) s cieľom lokalizovať možnú strelu a vylúčiť perforáciu dutých orgánov a ďalšie sprievodné poranenia.

Bodné rany

Trauma brucha tohto typu sa vyskytuje v 30% prípadov bez poškodenia pobrušnice. Preto, ak je obehový systém stabilný, je opodstatnená podrobnejšia absolvovaná diagnóza. V prípade povrchových rán by sa mala vykonať lokálna revízia rany s následným sledovaním na lôžku. Ak je pri prieskume rany evidentné poranenie listu prednej fascie a ultrazvukom je možné zistiť voľnú brušnú tekutinu, je potrebné vykonať prieskumnú laparoskopiu. To môže poskytnúť rozhodujúce diagnostické informácie a zahŕňa tiež možnosť simultánnej terapie. V prípade nestability obehu bez ultrazvukovej detekcie vnútrobrušnej tekutiny, bez ohľadu na miesto vpichu, je tiež potrebné zvážiť poranenie hrudníka a pripojiť príslušnú diagnostiku (obr. 1).

Schéma koncepcie liečby penetrujúcej brušnej traumy

Tupé poranenie brucha

V Európe sú zďaleka najbežnejšie penetračné poranenia brucha. Hlavnou príčinou poranenia pri tupých brušných traumách sú dopravné nehody a pády z veľkých výšok.

Hlavným cieľom v diagnostike je okamžitá liečba vitálne ohrozených pacientov. Najskôr by sa mal vykonať ultrazvuk a objasniť obehová situácia pacienta. Ak nie je dostatok tekutín a stabilné obehové podmienky, je po dokončení primárnej diagnózy oprávnené klinické sledovanie s prehodnotením zobrazenia. Ak je obehový systém nestabilný napriek nenápadnej sonografii, musia sa vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčili ďalšie traumatické príčiny (napr. Poranenia hrudníka, zlomenina panvového kruhu). Ak existujú dôkazy o voľnej brušnej tekutine a nestabilite obehu, existuje v zásade indikácia núdzovej laparotómie.

Ak je obeh pacienta stabilný, ale pri brušnej pohotovostnej sonografii je možné zistiť voľnú tekutinu, malo by sa vykonať CT vyšetrenie brucha, aby bolo možné presnejšie klasifikovať a liečiť prípadné poranenia (prípadne aj pomocou laparoskopie). Ak je možné vylúčiť úraz vyžadujúci chirurgický zákrok, je možný konzervatívny pokus o liečbu s nepretržitým sledovaním na lôžku (obr. 2).

Schéma koncepcie liečby tupého brušného traumy

Špeciálna terapia parenchýmových orgánov

Je to najčastejšie poškodený orgán pri tupých brušných traumách. Zranenia sleziny sú klasifikované podľa „Americkej asociácie pre chirurgický výkon traumy“ (Tab. 2), pričom 75% možno zaradiť do stupňov I - III [11].

Asi polovica pacientov s poranením sleziny je primárne liečená chirurgicky. Ak slezina nie je úplne fragmentovaná alebo sú odtrhnuté veselé cievy (stupeň V), je potrebné hľadať koncepciu terapie zameranej na konzerváciu orgánov. Asi 30% hmoty sleziny je dostatočné na to, aby sa zabránilo komplikáciám asplénie [21].

Strata sleziny znamená bez ohľadu na vek zvýšenie rizika infekcie (napr. Rekurentnú pyelonefritídu, zápal pľúc, hepatitídu atď.) Až po „syndróm ohromnej post splenektómie“ (syndróm OPSI) [5], ktorý má incidenciu až vyskytuje sa u 1% po splenektómii a má úmrtnosť 50–70% [20].

Nie každé traumatické poranenie sleziny si nevyhnutne vyžaduje chirurgické ošetrenie. Mechanizmus úrazu, rozsah sleziny a celkové poranenie, stav a vek pacienta sú rozhodujúcimi kritériami pre alebo proti laparotómii. Pre konzervatívnu terapiu sú obzvlášť vhodní mladší pacienti s izolovanou traumou sleziny a stabilnými obehovými podmienkami. Požiadavka na transfúziu nesmie prekročiť 30 ml/kg telesnej hmotnosti. Nevyhnutným predpokladom konzervatívnej liečby je však dôkladná klinická, laboratórna a sonografická kontrola pacienta po dobu 1–2 týždňov. Okrem toho musí byť neustále udržiavaná operatívna pripravenosť, aby bolo možné v prípade sekundárneho prasknutia sleziny bezodkladne vykonať laparotómiu [14].

Na liečbu traumatického pretrhnutia sleziny sa používajú rôzne chirurgické techniky a materiály, pričom postup musí byť vždy prispôsobený vzoru poranenia a celkovej situácii pacienta. Subkapsulárne hematómy menšie ako 10% povrchu orgánu a nekrvácajúce sa kapsuly slzia nie hlbšie ako 1 cm do parenchýmu (stupeň I) je možné obvykle liečiť konzervatívne. Vo vybraných prípadoch napr. B. u nestabilných pacientov môže byť nevyhnutná chirurgická liečba spojením s fibrínom alebo aplikácia kolagénového rúna, aby sa zabezpečila hemostáza. Toto je možné vykonať laparoskopicky v centrách a ak má chirurg príslušné skúsenosti. Chirurgická hemostáza je zvyčajne nevyhnutná pre väčšie subkapsulárne hematómy a krvácanie z sĺz kapsuly (stupeň II). Spravidla sa na to používajú koagulácie pomocou argónových lúčov, infračerveného alebo horúceho vzduchu [8]. Poruchu je možné navyše utesniť fibrínovým lepidlom alebo kolagénovým rúnom. Aj v týchto prípadoch by sa laparoskopická liečba mala považovať za alternatívu k laparotómii u monotraumov sleziny (obr. 3).

Laparoskopické ošetrenie traumatickej lézie sleziny pomocou fibrínového lepidla a kolagénového rúna

Ak subkapsulárny hematóm presahuje 50% povrchu orgánu, existujú hlboké slzy parenchýmu alebo väčší intraparenchymálny hematóm (stupeň III), do sleziny je možné dodať stehy alebo vstrebateľnú sieťku po liečbe vyššie opísanými technikami [10]. Zranené trabekulárne cievy musia byť selektívne exponované a podviazané.

Pretrhnuté intraparenchymálne hematómy alebo slzy segmentových alebo hilusových ciev (stupeň IV) si okrem ligácie poranených ciev vyžadujú aj čiastočnú resekciu traumatizovaného a devaskularizovaného tkaniva sleziny, berúc do úvahy segmentálny prietok krvi v slezine. Resekciu je možné vykonať technikou zlomeniny prsta, ultrazvukom alebo disekciou vodného lúča, laserom a zošívačkou. V špecializovaných centrách, ako aj u niektorých pacientov je možná laparoskopická liečba vrátane čiastočnej resekcie aj pri úrazoch IV. Stupňa.

Pri úplnej devaskularizácii alebo úplnej fragmentácii sleziny (stupeň V) je možná iba splenektómia [4] (diagram 3).

Schéma koncepcie liečby traumatického prasknutia sleziny

Pokus o heterotopickú autotransplantáciu funkčných fragmentov sleziny do väčšieho omentu po splenektómii sa v klinickej praxi neosvedčil a uskutočňuje sa iba príležitostne [20].

pečeň

Po slezine je to druhý najčastejšie postihnutý orgán pri tupých poraneniach brucha. Letalita pri traume pečene je vysoká v dôsledku krvácavých komplikácií a súčasných intraabdominálnych poranení, ku ktorým dochádza až v 50% prípadov, a pohybuje sa medzi 10 až 25% [2, 19].

Terapia závisí od závažnosti poranenia (Tab. 3).

65–80% poranení pečene možno zaradiť do I. a II. Stupňa [9]. Ak je obeh pacienta stabilný, je možná konzervatívna terapia pod intenzívnym lekárskym dohľadom. Ak je klasifikácia nejasná, obehový systém je nestabilný alebo existuje podozrenie na intraabdominálne krvácanie, je potrebné vykonať laparotómiu. Jednoduchú dekapsuláciu a povrchové slzné parenchýmy (stupeň I, II a možno III) je možné liečiť dočasným stláčaním, parenchymálnymi stehmi, infračervenou alebo argónovou koaguláciou, ako aj kolagénovým rúnom alebo fibrínovým lepidlom. Ak vyššie uvedené opatrenia nezabezpečia adekvátnu hemostázu, je možné arteriálny a portálny venózny prítok obmedziť oklúziou hepatoduodenálneho väzu (tzv. Pringleho manéver). Pred vykonaním manévru Pringle musia byť vylúčené sprievodné poranenia sleziny a pankreasu, aby sa zabránilo komplikáciám spojeným s krvácaním. Ak krvácanie pretrváva aj po prítoku oklúzie pečene, musí sa zvážiť poškodenie pečeňových žíl a/alebo retrohepatálna dutá žila. Chirurgická liečba poranení v tejto oblasti si vyžaduje úplnú vaskulárnu izoláciu perfúzie pečene.

Celkovo možno po primárnej starostlivosti o traumatickú ruptúru pečene očakávať 30% neskorých komplikácií, pričom hlavným zameraním je sekundárne krvácanie, abscesy, biliómy a biliárne fistuly.

pankreas

Vzhľadom na jeho retroperitoneálne umiestnenie pod poraneniami parenchýmu sú jeho poranenia pri brušnej traume zriedkavé. Pohybujú sa od kontúzií a tržných rán bez postihnutia potrubia až po prasknutie orgánu a deštrukciu parenchýmu s postihnutím potrubia [11] (Tab. 4).

Obzvlášť problematické sú poranenia s účasťou gangu v dôsledku septických komplikácií. Zranenia pankreasu často unikajú zo zobrazovacej diagnostiky, ktorá okrem iného vedie aj k tomu. vysvetľuje vysokú chorobnosť a úmrtnosť na tieto traumy. Najbežnejšími komplikáciami sú abscesy, fistuly a pankreatitída [6].

Tvorba pankreatických pseudocýst sa dá očakávať ako dlhodobý dôsledok traumy pankreasu, ale tieto ustupujú spontánne vo viac ako polovici prípadov.

literatúry

Angstadt J, Jarrell B, Moritz M a kol. (1989) Chirurgické zvládnutie ťažkej traumy pečene: úloha pri transplantácii pečene. J Trauma 29: 606-608

Aufmolk M, Nast-Kolbe D (2001) Trauma brucha. Trauma Surgeon 72: 861-875

Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C a kol. (2000) AG polytrauma DGU - Epidemiológia ťažko zranených. Trauma Surgeon 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Splenorrhaphy: meniace sa koncepty pre traumatizovanú slezinu. Surgery 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Splenektómia, pneumokokové očkovanie a antibiotická profylaxia. Br J Hosp Med 41: 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA a kol. (1991) Distálna pankreatektómia pre traumu. Multicentrický zážitok. J Trauma 31: 1600 - 1606

Cue J, Cryer G, Miller F a kol. (1990) Balenie a plánované opätovné preskúmanie hepatálneho a retroperitoneálneho krvácania: kritické vylepšenie užitočnej techniky. J Trauma 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Úloha koagulátora argónového lúča pri záchvate sleziny. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Feliciano DV, Jordan GL, Bitondo CG a kol. (1986) Manažment 1 000 po sebe idúcich prípadov traumy pečene. Ann Surg 204: 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ a kol. (1988) Použitie vstrebateľnej sieťky pri traume sleziny. J Trauma 28: 269-275

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA a kol. (1990) Škálovanie poranení orgánov. II: pankreas, dvanástnik, tenké črevo, hrubé črevo a konečník. J Trauma 30: 1427-1429

Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ a kol. (1995) Stupnica poškodenia orgánov: slezina a pečeň. J Trauma 38: 323-324

Nast-Kolb D, Trupka A, Ruchholtz S a kol. (1998) Trauma brucha. Trauma Surgeon 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR a kol. (1998) Meniace sa vzorce v liečbe traumy sleziny: vplyv neoperačného riadenia. Ann Surg 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA a kol. (1997) Trauma pankreasu. Zjednodušené usmernenie pre správu. J Trauma 43: 234-241

Reed R, Merrell R, Meyers W a kol. (1992) Pokračujúci vývoj v prístupe k ťažkej traume pečene. Ann Surg 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Tupé a prenikavé poranenie brucha. Langenbeckov oblúk Surg 355: 354-360

Sido B, Grenacher L, Friess H a kol. (2005) Abdominálna trauma. Ortopéd 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Trauma brucha - manažment zameraný na úrazy. Chirurg 75: 447-467

Traub A, Giebink GS, Smith C a kol. (1987) Slezinná retikuloendoteliálna funkcia po splenektómii, oprave sleziny a autotransplantácii sleziny. N Engl J Med 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993). Princípy udržiavania sleziny pri tupých brušných traumách. Chirurg 64: 860-886

Konflikt záujmov

Nedochádza ku konfliktu záujmov. Zodpovedajúci autor uisťuje, že neexistuje spojenie so spoločnosťou, ktorej produkt je uvedený v článku alebo spoločnosťou, ktorá predáva konkurenčný produkt. Prezentácia témy je nezávislá a prezentácia obsahu produktovo neutrálna.

Informácie o autorovi

Pridruženia

Klinika chirurgie, Univerzitné lekárske stredisko Šlezvicko-Holštajnsko, kampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538, Lübeck, Nemecko

P. Hildebrand, C. Hindel, U.J. Roblick & H.P. zlomenina

Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar