Tráviace krvácanie - príčiny, diagnostika, liečba Gastroenterológia Sprievodca chorobami

Tráviace krvácanie predstavuje stratu krvi z tráviaceho traktu.

Krvácanie môže byť okultné (chronická strata stolice bez toho, aby boli viditeľné voľným okom) alebo zjavné (pri pozorovaní krvi). Elimináciu krvi je možné vykonať ústami (zvracaním) alebo konečníkom (stolicou) alebo oboma spôsobmi. V závislosti na zdroji krvácania existujú horné zažívacie krvácania a dolné zažívacie krvácania, pričom vymedzenie medzi týmito dvoma je dané duodenoejunálnou flexiou (Treitzov uhol).

Tráviace krvácanie je urgentný stav, pretože je často hemodynamicky významný (strata krvi viac ako 20% objemu obehu) a môže viesť k hypovolemickému šoku.

Okultné zažívacie krvácanie sa prejavuje anémiou, bledosťou, ortostatickou hypotenziou a asténiou. Okultné krvácanie zahŕňa chronickú mikroskopickú stratu krvi bez sprievodu viditeľných zmien stolice. Na jeho zvýraznenie by sa mala vykonať analýza stolice na zistenie skrytého krvácania.

Zjavné zažívacie krvácanie sa môže klinicky prejaviť ako hemateméza, meléna alebo rektoráž. V prípade významného krvácania sa môžu vyskytnúť významné príznaky a príznaky hypovolémie: závraty, presynkopa, hypotenzia, tachykardia, dyspnoe, bledosť a studené končatiny.

hemateméza predstavuje vylučovanie krvi pomocou vracania, čo je externalizácia horného zažívacieho krvácania. Krv môže byť jasne červená, čerstvá alebo s zrazeninami (ak je krvácanie masívne a rýchle) alebo čiernohnedá so vzhľadom „kávovej usadeniny“ (ak bolo krvácanie pomalšie, krv v žalúdku stagnovala a bola trávená)., hemoglobín sa účinkom žalúdočnej šťavy premieňa na hematín). Po hemateméze môže nasledovať meléna v intervale 8 - 24 hodín. Diferenciálnu diagnostiku hematemézy je potrebné vykonať pri krvácaní z ďasien (gingivorágia), prehltnutí epistaxy (nazálne krvácanie) a hemoptýze (vykašliavanie krvi). Potvrdenie horného zažívacieho krvácania sa vykonáva namontovaním nazogastrickej trubice.

melena predstavuje vylučovanie stolice strávenou krvou, výsledkom čoho je čierna, lesklá, mäkká stolica („ako vykurovací olej“) so zápachom (v dôsledku pôsobenia sírovodíka). Melena sa vyskytuje, ak krvácanie bolo najmenej 50 ml a krv stagnovala 8 - 12 hodín v zažívacom trakte. V prípade masívneho krvácania nad 1 000 ml môže pretrvávať až 5 - 7 dní. Melenu si nesmiete zamieňať s inými príčinami čiernej stolice: s konzumáciou špenátu, žihľavy, čučoriedok alebo doplnkov železa. Potvrdenie hrivy sa vykonáva rektálnym dotykom. Melena sa môže vyskytnúť v dôsledku horného (alebo sprevádzaného hematemézou) alebo dolného gastrointestinálneho krvácania. Pomer močovina/kreatinín môže pomôcť pri hodnotení počiatočného zdroja krvácania: pomer nad 36: 1 naznačuje krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu a hodnota pod 20: 1 naznačuje krvácanie z dolného zažívacieho traktu.

hematochezia predstavuje transanálny prechod stolice s čerstvou červenou krvou a zrazeninami v dôsledku silného a dosť rýchleho krvácania (krv nemá čas stagnovať, aby získala vzhľad melény) alebo veľmi nízkeho krvácania (rektoráž, keď sa na povrchu stolice objaví krv) ). Krv zmiešaná so stolicou naznačuje vysokú léziu v hrubom čreve.

Najbežnejšie príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú:

zdroje pažeráka: varixy pažeráka, erozívna ezofagitída, vred pažeráka, nádory pažeráka, divertikuly pažeráka, trauma (iatrogénne - endoskopy, biopsie), Mallory-Weissov syndróm.
zdroje žalúdka: žalúdočný vred, Curlingov vred (u pacientov s rozsiahlymi popáleninami), Cushingov vred (po neurochirurgickom zákroku), akútna/chronická hemoragická gastritída, portálna hypertenzná gastropatia, nádory žalúdka, angiodysplázia, Menetrierova choroba, transhiatálna žalúdočná kýla, žalúdočné divertikuly, traumy (iatrogénne), Crohnova choroba s lokalizáciou žalúdka, žalúdočný volvulus, arteriálne aneuryzmy alebo arteriovenózne malformácie (Deiulafoyova malformácia, aortoenterická fistula).
zdroje dvanástnika: dvanástnikový vred, duodenálne divertikuly, duodenálne nádory (vateriánsky ampulom), hemoragická duodenitída
biliárne-pankreatické zdroje: hemobilia spôsobená hepatobiliárnou príčinou, wirsungorhagia pri akútnej/chronickej pankreatitíde.

Hlavné príčiny dolného krvácania z trávenia sú:

tenké črevo: Meckelov divertikul, intestinálna invaginácia, Crohnova choroba, telangiektázia, nádory, parazitóza, mezenterická trombóza, polypy
hrubé črevo (hrubé črevo): rakovina hrubého čreva (najmä pravé hrubé črevo), divertikulóza a angiodysplázia (často spôsobujúca masívne krvácanie), zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída), polypy hrubého čreva
konečník: hemoroidy, análne trhliny, nádory konečníka, proktitída, polypy konečníka, cudzie telieska intrarektálne

Krvácanie z hornej aj dolnej časti tráviaceho traktu môže byť spôsobené extradigestívnymi poruchami alebo liekmi:

extradigatívne príčiny: hemopatie (hemofília, polycytémia, idiopatická trombocytopenická purpura, Henoch-Scholeinova purpura, leukémie, trombocytopénie, Glanzmannova trombasténia, Hodgkinova choroba, von Willebrandova choroba, iné koagulopatie), vaskulofalopatia, vaskulitída, Kaposiho sarkóm, hemangiómy), systémové ochorenia (sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, nodulárna polyarteritída, mnohopočetný myelóm, amyloidóza, Ehler-Danlosov syndróm, elastický pseudoxantóm, skorbut), zlyhanie obličiek.
lieky: nesteroidné protizápalové lieky, antikoagulanciá, fibrinolytiká, chemoterapeutiká.

Na stanovenie diagnózy je anamnéza dosť dôležitá (iba u 1/3 pacientov je krvácanie prvým prejavom gastrointestinálneho ochorenia, zvyšok je už diagnostikovaný). Pacient tak môže mať v anamnéze vredové ochorenie, chronickú hepatitídu, hematologické ochorenia, osteoartikulárne choroby (pre ktoré podáva chronickú protizápalovú liečbu) alebo srdcové choroby (pre ktoré podáva antikoagulačnú liečbu). Pri klinickom vyšetrení sa odhadne závažnosť krvácania vyhodnotením príznakov hypovolémie, meraním pulzu, krvného tlaku a tlaku v centrálnej žile. Počiatočné vyšetrenia zahŕňajú krvný obraz, krvnú skupinu, testy zrážanlivosti, pečeňové a obličkové testy.

Prvým terapeutickým opatrením pred pacientom s tráviacim krvácaním je objemová resuscitácia. Následne bude vyhľadaný zdroj krvácania (endoskopia, arteriografia) a bude sa pokúsiť o jeho kontrolu (konzervatívnou, endoskopickou alebo chirurgickou liečbou).