Trend smerom k ôsmim týždňom liečby HCV
Ak sa dnes hovorí o chronickej hepatitíde C, jedná sa hlavne o pacientov, ktorí sa liečia obzvlášť ťažko. Aj pre nich existujú možnosti terapie. Ich počet sa ale zníži, pretože drvivú väčšinu pacientov s HCV možno vyliečiť skoro. Profesor Stefan Zeuzem z univerzitnej kliniky vo Frankfurte radí: Nečakajte na eradikáciu vírusu, kým nepostupuje základné ochorenie!
Z
HCV pozitívne: Miera vyliečenia u pacientov bez predchádzajúcej liečby, ktorí nie sú v cirhóze, je viac ako 98 percent.
Lekári noviny: Profesor Zeuzem, antivírusová liečba infekcií HCV je teraz bez interferónov. Existujú stále skupiny pacientov, ktoré potrebujú interferón?
Stefan Zeuzem
Profesor Stefan Zeuzem: Č. Bohužiaľ stále existujú krajiny ako Fínsko, kde sa z úplne nepochopiteľných dôvodov ľudia infikovaní HCV stále liečia interferónom a súvisiacimi vedľajšími účinkami, ako aj chudobné krajiny, kde sa to robí z finančných dôvodov. Faktom je: V súčasnosti neexistuje interferencia ani z lekárskeho, ani z ekonomického hľadiska. V krajinách s nedostatočnými finančnými prostriedkami sú dostupné generické lieky na priamu antivírusovú liečbu.
Ribavirín naďalej hrá úlohu v rôznych režimoch. O koľko dlhšie?
Existujú individuálne indikácie, pri ktorých je ribavirín užitočným doplnkom k priamym antivírusovým liekom. Ide o pacientov s HCV genotypmi, ktoré sa ťažko eradikujú, alebo vírusové mutanty, ktorí sú porovnateľne menej citliví na dostupné antivírusové lieky.
Zároveň bude ribavirín v budúcnosti potrebný čoraz menej, nielen preto, že antivírusové režimy sú čoraz účinnejšie. Počet ťažko liečiteľných pacientov, napríklad s pokročilou cirhózou pečene, sa časom zníži, pretože teraz môžeme liečiť a vyliečiť toľko ľudí infikovaných HCV skoro.
Čo v tejto súvislosti znamená „liečenie“?
Pod pojmom „infekčné hojenie“ sa vírus odstráni. Ak už existuje cirhóza, nebude sa samozrejme vylučovať. V budúcnosti uvidíme, ktorí z pacientov s kompenzovanou a dekompenzovanou cirhózou pečene sa zlepšia a ako rýchlo po eradikácii vírusu. Bohužiaľ, v jednotlivých prípadoch s pokročilou cirhózou pečene prichádzame neskoro.
Kedy si myslíte, že musíte byť ošetrený, aby ste nemeškali?
Mali by sme, a to je pre mňa skutočne dôležité, vynaložiť úsilie na čo najskoršie vykorenenie HCV u každého pacienta. Čím skôr to dokážeme, tým väčšia je šanca na skutočné uzdravenie pacienta. Práve preto, že mnoho pacientov trpí komorbiditami spojenými s HCV, ako je cukrovka, cirhóza pečene alebo ochorenie obličiek, určite by sme nemali čakať, kým tieto klinické obrazy nepokročia.
Trvanie liečby sa v porovnaní s érou interferónu významne skrátilo. Možno očakávať ďalšie skrátenie?
Trvanie liečby pre prevažnú väčšinu liečebných režimov je dnes medzi ôsmimi a dvanástimi týždňami. Trend čoraz viac pacientov infikovaných HCV je smerom k ôsmim týždňom.
Miera liečby u pacientov bez predchádzajúcej liečby, ktorí nie sú liečení cirhózou, je viac ako 90 percent.
Teraz sme dokonca nad 98 percentami. Tí, ktorých nevieme vyliečiť, sú zvyčajne pacienti s problémami s dodržiavaním predpisov alebo - a to je veľká výnimka - pacienti s primárne rezistentným vírusom. Nebolo by však nákladovo efektívne vykonať testovanie rezistencie primárne u každého pacienta, práve preto, že je to tak zriedkavé. Toto je vyhradené pre tých pacientov, ktorí skutočne potrebujú druhú antivírusovú terapiu. Vo veľkej americkej štúdii sa predpisovanie antivírusových liekov, ktoré nie je v súlade s pokynmi, ukázalo ako ďalší, bežnejší dôvod zlyhania liečby. Pre príslušný genotyp HCV sú predpísané nesprávne lieky alebo je nesprávne zvolená dĺžka liečby. Dúfam, že to tak nie je v Nemecku.
Antivírusová diferenciálna liečba je pomerne zložitá. Môžu to robiť iba špecializovaní gastroenterológovia v centrách?
Myslím tým, že to nezávisí od stavu špecialistu, ale od osobného nasadenia, osobného tréningu a skúseností kolegov. Poznám všeobecných lekárov, ktorí sú vysoko zodpovední a úspešní vo vykonávaní antivírusovej liečby chronickej hepatitídy C. Poznám vážených vedúcich lekárov, ktorí sa touto záležitosťou osobitne nezaoberali. Samotné toto je však nevyhnutným predpokladom na zahájenie správnych opatrení diferenciálnej terapie a na to, aby bol pacient schopný úspešne liečiť. A ak pacienti žijú ďaleko od centra, je možné tak urobiť v úzkej spolupráci. Nepotrebujeme ani telemedicínu! Stačí telefón, aby ste mohli konať zodpovedne a v prospech pacienta.
Mali by sa podniknúť kroky v prospech pacienta, ale aj ekonomicky vhodné. Ako to robíte na svojej klinike?
Aj pri terapeutickom režime trvajúcom iba osem až dvanásť týždňov by sa liečba nemala predpisovať počas celého obdobia. Vždy existujú situácie, v ktorých pacient nie je schopný pokračovať v užívaní liekov, či už kvôli nepriaznivým účinkom lieku alebo úderom osudu, ako sú nehody a iné veci. Vydávame preto recepty iba na balenia N1, teda na 28 dní. Potrebné následné vyšetrenia sa môžu použiť na klinickú a laboratórnu kontrolu, ako aj na motiváciu pacienta. Som presvedčený, že táto politika v našom centre je jedným z dôvodov našej veľmi vysokej miery odozvy.
Špecialisti na pečeň sa s vami stretli vo Frankfurte začiatkom júna na kongrese o vírusových hepatitídach a ochoreniach pečene. O ktorých témach sa v súčasnosti diskutuje medzi odborníkmi?
Tam to bolo, ak chcete, o doladenie jednotlivých liekových režimov: Čo je najlepšie pre populáciu pacientov, aby sa pri počiatočnej liečbe dosiahli skutočne najvyššie šance na uzdravenie? Ako mám liečiť tých pár nešťastných pacientov, ktorí sa pri počiatočnej liečbe neliečia? Týkalo sa to pacientov s pokročilou renálnou insuficienciou, pacientov s dekompenzovanou cirhózou pečene, transplantovaných a koinfikovaných pacientov. Existujú aj možnosti pre tieto skupiny, ktoré sa tiež zmenšujú a zmenšujú. Ukázalo sa, že je potrebné venovať osobitnú pozornosť možným liekovým interakciám v jednotlivých režimoch.
Nedávno bolo publikované, že antivírusová terapia u pacientov s cukrovkou infikovaných HCV významne zlepšuje inzulínovú rezistenciu. Aké skúsenosti si priniesol?
Skutočne je. A to je obzvlášť dôležité pre pacientov s cukrovkou liečených inzulínom. Pretože dávka inzulínu sa môže a musí upraviť pri úspešnej antivírusovej liečbe. Pacient s cukrovkou a ošetrujúci lekár by preto mali z hľadiska antivírusovej liečby dôsledne sledovať hladinu cukru v krvi.
Očakáva sa ďalší vývoj nových liekov?
Farmaceutické spoločnosti do značnej miery zastavili vývoj ďalších liekov proti HCV. Existujúce účinné látky sa vyvíjajú v prebiehajúcich klinických štúdiách. Inak dostupné režimy viacnásobnej terapie ponúkajú šancu na zotavenie takmer v každej predstaviteľnej konštelácii.
Už ste spomínali cirhózu. Do akej miery je nádej, že existujúce štrukturálne zmeny v pečeni ustúpia počas a po antivírusovej liečbe?
Pri všetkých ochoreniach pečene sa dokázalo, že pri vynikajúcom liečení základného ochorenia sa syntéza a detoxikačná funkcia orgánu môžu normalizovať. Portálna hypertenzia sa znížila a riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu (HCC) klesá. Je tiež potrebné poznamenať, že u pacientov s HCV s už existujúcou cirhózou pečene klesá riziko HCC asi o 70 percent, ak je eradikácia vírusu úspešná, ale nie o 100 percent. Preto je aj po eradikácii vírusu v súlade s pokynmi potrebné každých šesť mesiacov sledovanie pomocou ultrazvuku.
Má stanovenie štádia fibrózy pred antivírusovou liečbou rozdielny terapeutický význam?
Závisí to od príslušného terapeutického režimu. Napriek tomu musí mať každý kolega, ktorý sa zaoberá týmito pacientmi, jasno pred začatím liečby, či už je v pokročilom štádiu fibrózy alebo cirhózy. Nejde len o správny výber liekov a správne trvanie liečby, ale aj o to, aby bolo možné od začiatku pacientovi povedať, či po úspešnej eradikácii vírusu potrebuje vhodné sledovanie HCC.
Kedy je vlastne jasné, či pacient s antivírusovou hepatitídou C bude na príslušnú liečbu reagovať alebo nie?
V ére interferónu sme veľmi pozorne sledovali vírusovú záťaž, pretože ovplyvňovala pravidlá ukončenia a trvanie liečby. Pri vysoko účinných priamych antivírusových látkach to dnes už nie je potrebné. Napriek tomu som za to, aby boli pacienti počas liečby sledovaní: Užívajú lieky a tolerujú ich? Tieto návštevy slúžia aj na motiváciu a podporu dodržiavania predpisov. Myslím si, že má zmysel kontrolovať pečeňové transaminázy. To tiež umožňuje vyvodiť závery o súlade. Pretože pečeňové hodnoty sa zvyčajne normalizujú veľmi rýchlo. Z nákladových dôvodov už počas liečby nevykonávame stanovenie HCV-RNA.
Profesor Stefan Zeuzem
» Aktuálna pozícia: Riaditeľ lekárskej kliniky 1 vo Fakultnej nemocnici vo Frankfurte nad Mohanom, podpredseda Nemeckej pečeňovej nadácie, člen lekárskeho výboru Vedeckej rady federálnej a štátnej vlády
» Kariéra: Vyštudoval medicínu vo Frankfurte nad Mohanom, Cambridge a Newcastle upon Tyne; 1985 lekár v nemocnici Bundeswehr Hospital v Giessene, 1986 doktorát, ďalšie vzdelávanie ako internista a gastroenterológ na univerzite vo Frankfurte; 1992 habilitácia; 1993 výskumný semester na Yale University v USA, 1998 menovanie za docenta; 2002-2006 riaditeľ Lekárskej kliniky II vo Fakultnej nemocnici Homburg/Saar; od roku 2007 profesor W3 na univerzite vo Frankfurte nad Mohanom a riaditeľ lekárskej kliniky 1.
» Zameranie: Hepatológia (so zameraním na vírusovú hepatitídu), gastrointestinálna onkológia