Tri najdôležitejšie body z rádiológie, neurorádiológie a pediatrickej rádiológie; Bavorský lekársky vestník
Vďaka obrovskému pokroku v zobrazovaní hrá moderná rádiológia stále dôležitejšiu úlohu pri diagnostikovaní, najmä pri zložitých chorobách. Vďaka úzkej spolupráci s jednotlivými odbormi je možné ponúknuť cielené rádiologické postupy a s vhodne špecializovaným personálom aj dôležité a dokonca zriedkavé diferenciálne diagnózy. Najmä na klinikách rádiológia prestala byť vďaka intervenčnej rádiológii iba diagnostickou funkciou, ale stala sa neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti o pacientov s vaskulárnymi, tumorovými a neuroradiologickými intervenciami. Nasledujúce tri prípady sú určené na ilustráciu spektra pomocou užitočnej diagnostiky v prípade nejasnej klinickej situácie, potenciálne nebezpečného priebehu z pediatrickej rádiológie a typickej núdzovej situácie z neurorádiológie s intervenčnou terapiou.
Prvý prípad: nie všetky upchatie moču sú rovnaké
anamnese
26-ročná pacientka bola urologicky prijatá do nášho domu na všeobecné objasnenie existujúcej stagnácie moču. Pacient mal distálny močovod zúžený v ľavom močovode neznámeho pôvodu a mal ľavostranný diskomfort v hornej časti brucha, ktorý nezávisel od cyklu päť mesiacov. V externej nemocnici bola v rámci predbiehania na pyelonefritídu so stagnáciou moču zavedená dvojitá dlaha J. CT vykonané v tom čase v zahraničí nepreukázalo žiadny dôkaz o počte.
Fyzikálne vyšetrenie
Pacient bol v dobrom všeobecnom stave a so štíhlou výživou. Brucho bolo mäkké a žiadna patologická rezistencia nebola hmatateľná. Obličkové lôžko bolo z oboch strán indolentné.
Diagnóza
Prvý deň pobytu na lôžku v deň pobytu na Urologickej klinike sa uskutočňoval intravenózny pyelogram, ktorý preukázal prekrvenie moču stupňa II až III vľavo s výrazne zväčšeným močovodom a prasknutím v distálnej tretine (obrázok 1). Scintigrafia MAG-3 ukazuje príslušnú prekážku drenáže ľavého močovodu alebo ľavej obličky.
Obrázok 1: Intravenózny pyelogram 26-ročného pacienta po 20 minútach. Vľavo je prekrvenie moču so zväčšením obličkovej panvičky a zreteľne zväčšený proximálny močovod vľavo pri absencii distálnej tretiny močovodu.
Gynekologické vyšetrenie odhalilo skutočné vnútorné genitálie a citlivosť nad ľavým vaječníkom. Pre ďalšie objasnenie príčiny, ak boli nálezy stále nejasné, bolo na našom oddelení urobené MRI brucha s kontrastnou látkou. Okamžite na úrovni náhleho skoku kalibru ľavého močovodu, ktorý susedí s lebečným pólom ľavého vaječníka a nie je z toho úplne vymedzený, sa na obrázkoch vážených T2 zistil približne 2 cm veľký, trochu nepravidelne ohraničený nárast tkaniva, relatívne slabý signál, stredný snímky vážené T1 s miernym zvýšením kontrastu. Konfigurácia procesu sa tak zdala neobvyklá pre zjazvené pozápalové zmeny. Na základe anamnézy a veku pacientky, ako aj skúseností z vlastnej populácie pacientov, náš rádiologický tím popísal nález ako podozrivý zo zamerania endometriózy na močovod; pri diferenciálnej diagnostike sa uvažovalo o malom množstve vaječníka so zapojením ľavého močovodu. Inak sa v oblasti vyšetrenia nezistili žiadne ďalšie masy alebo patologické zväčšenie lymfatických uzlín (obrázky 2 a a 2 b).
Obrázok 2 a: MRI 26-ročného pacienta. Koronálny obraz vážený T2 ukazuje zväčšenú obličkovú panvu vľavo a kužeľovitý močovod vľavo nad vaječníkom v dôsledku hypointenzívnej proliferácie mäkkých tkanív (šípka). Obrázok 2 b: MRI 26-ročného pacienta. Nárast mäkkého tkaniva je zreteľne znázornený ako tkanivo absorbujúce kontrastné médium v tenkovrstvových obrázkoch T1 po podaní kontrastnej látky okolo stlačeného hypodenzného lúmenu ľavého močovodu (kruh).
terapia a pokrok
Po spoločnom prezeraní všetkých nálezov sa urobila indikácia ureterocystoneostómie, teda opätovná implantácia močovodu po odstránení mäkkého tkaniva, vľavo s histologicky zmrazeným rezom. Intraoperačne bol ľavý močovod distálne obalený stenóznym tkanivom. Histologicky sa dala zistiť extrauterinná endometrióza. Ohniská boli odstránené celé a urostálna neostómia bola vykonaná bez problémov.
diskusia
Tabuľka 1: Odstupňovanie preťaženia moču.
Všimnite si
»Endometrióza s postihnutím močovodov je veľmi zriedkavá u 0,08 až jedného percenta všetkých žien s endometriózou.
„Príznaky na tomto mieste často nie sú konkrétne, čo vedie k zdĺhavej diagnóze po celé mesiace.
»MRI panvy ako neinvazívny zákrok bez vystavenia žiareniu môže v mnohých prípadoch urýchliť diagnostiku a umožňuje presné predoperačné plánovanie s citlivosťou až 90 percent.
Druhý prípad: artefakt vedie k diagnóze
anamnese
Prezentácia takmer štvorročného chlapca na detskom pohotovostnom oddelení v našej detskej ambulancii s bolesťami žalúdka, nechutenstvom a zvyšujúcou sa apatiou, ktorá existuje už niekoľko dní. V deň prijatia sa prvýkrát zvracalo dvakrát, hnačka však nebola - naopak, posledná stolica pred piatimi dňami mala skôr tvrdú konzistenciu. Pri klinickom vyšetrení sa mladý pacient prejavil vo výrazne zníženom celkovom stave, brucho bolo roztiahnuté a všadeprítomne citlivé, črevné zvuky boli skôr riedke, bez horúčky. Bronchiálna astma známa ako preexistujúci stav, ale bez dlhodobej liečby. Pred desiatimi dňami, po predchádzajúcej konjunktivitíde, sa odstránil infikovaný stye z ľavého dolného viečka, pričom sa vyprázdnil hnis. Za predpokladu koprostázy viedli pôvodne zavedené laxatívne opatrenia iba k miernemu zlepšeniu príznakov stále roztiahnutého brucha.
Diagnóza
Ultrazvuk brušnej dutiny ukázal tekutinou naplnené a mierne rozšírené slučky tenkého čreva bez kyvadla peristaltiky ako znak prekážky, žiadny patologický kokard ako znak akútnej apendicitídy a málo voľnej tekutiny medzi črevnými slučkami a v hornej časti brucha. MRI lebky vykonané na vylúčenie orbitálneho flegmónu alebo intrakraniálnej patológie preukázalo normálne nálezy súvisiace s vekom. Na následne plánovanej MRI brucha bol na počiatočných vrstvách lokalizátora (vrstvy na plánovanie vyšetrenia) zaznamenaný mimoriadne veľký kovový artefakt so zánikom takmer celého brucha (obrázok 3).
Obrázok 3: MRI brucha. Koronárny lokalizátor (plánovanie zmeny). Veľké časti prehľadného obrázka sú vymazané mimoriadne veľkým artefaktom z čierneho kovu.
Cudzie telo (napríklad minca), ktoré sa zabudlo na povrch tela (napríklad elektróda EKG) alebo ktoré sa náhodne vkĺzlo medzi pacienta a posteľ (napr. Minca), je možné vylúčiť pri dôkladnom hľadaní. Matka odpovedala nie na otázku o prípadne prehltnutom cudzom tele. Avšak následne uskutočnený konvenčný celkový prehľad brucha potvrdil podozrenie na požitie cudzieho telesa. Dve priamo susediace rádiokontrastné štruktúry (jedna zaoblená, druhá v tvare tyčinky) s veľkosťou približne 13 mm, každá vyčnievajúca na vzduchom naplnené a vzdialené črevné slučky ľavej hornej časti brucha, čo je podozrenie na dva priťahujúce magnety v dôsledku zoskupenia kovovo tesných cudzích telies (obrázok 4).
Obrázok 4: Prehľad brucha v ľahu. Dve ostro ohraničené, zoskupené kovotesné cudzie telesá v ľavom hornom kvadrante, podozrivé z priťahovania magnetických častí. Rozšírené kľučky čreva po celom bruchu.
terapia
Spravidla je možné pokúsiť sa o endoskopické zotavenie, ak je cudzie teleso vo vhodnej polohe. Ak nálezy už neboli viditeľné gastroskopicky, bola u chlapca indikovaná prieskumná laparoskopia. Počas operácie bolo v ileu vo vzdialenosti niekoľkých centimetrov nájdených celkovo päť perforácií, ktoré sa hodnotili v dôsledku tlakovej nekrózy. Obidve „kovové časti“ sa dali osobitne izolovať a perforačné body sa prešiť. Pooperačne sa profylaktické antibiotiká podávali sedem dní, ďalší priebeh bol normálny.
diskusia
Obnovené cudzie telesá boli (ako už bolo podozrenie z brušného prieskumu) súčasťou magnetickej hry (obrázok 5). Zatiaľ čo sa jeden prehltnutý magnet zvyčajne vylučuje bez problémov, požitie dvoch alebo viacerých častí magnetu prináša riziko perforácie črevnej steny v dôsledku tlakovej nekrózy v dôsledku zlepenia častí magnetu. Ohrozené sú najmä malé deti vo veku od troch rokov, väčšinou muži. Príznaky môžu byť spočiatku veľmi nešpecifické, a tak môžu oddialiť diagnostiku. Neúmyselne „nesprávna“ anamnéza sa zhoršuje aj vtedy, ak rodičia nepozorujú požitie cudzích telies (v konkrétnom prípade v materskej škole).
Obrázok 5: Príklad obrázku zodpovedajúcej magnetickej hry s prvkami lopty a tyče.
Všimnite si
»U detí predškolského veku, ak nie sú jasné bolesti brucha, je dôležité myslieť na prehltnuté cudzie telá a pri podozrení urobiť prehľad.
»Anamnéza často nie je jasná, ak k požitiu cudzieho telesa dôjde rodičmi bez povšimnutia.
»V prípade kovových tesných cudzích telies ležiacich v skupinách je potrebné zvážiť požitie magnetov a je potrebné okamžité zotavenie z dôvodu rizika perforácie.
Tretí prípad: moderná terapia mŕtvice
anamnese
75-ročný pacient je premiestnený na mechanickú trombektómiu (MT) zo sieťovej nemocnice vzdialenej 50 km. Pacient spadol 3,5 hodiny pred prijatím na našu kliniku doma pre akútnu slabosť v pravej polovici tela. Ďalej sa zaznamenala jazyková porucha. Privolaný pohotovostný lekár zistil vysoko kvalitnú pravú hemiparézu a globálnu afáziu podľa stupnice NIH Stroke Scale (NIHSS; pozri tabuľku 2) 9 a modifikovanej hodnotiacej stupnice (mRS) 5 bodov (tabuľka 3).
Tabuľka 2: Škála mozgových mŕtvíc National Institutes of Health (NIHSS).
Tabuľka 3: Upravená hodnotiaca stupnica podľa van Swietena.
Diagnóza
Asi 1,5 hodiny po objavení sa symptómov sa na externej klinike uskutočnila CCT a CT angiografia, ktorá odhalila ľavostrannú oklúziu cerebrálnej artérie distálneho média (ACM) bez skorých príznakov ischémie (obrázok 6). Ďalej bola vľavo závažná stenóza proximálnej vnútornej krčnej tepny (ACI).
Obrázky 6 a až d: a) CCT: Symbol hustých médií vľavo. b) CT angiografia: prerušenie vaskulárneho kontrastu distálnej vetvy ACM vľavo (šípka). c) Reprezentácia pomocou trojrozmerných obrazov (objemová vykresľovacia technika - VRT) uľahčuje diagnostiku, najmä pri periférnych oklúziách ACM. Náhle ukončenie kontrastu cievy na distálnej vetve ACM vľavo. Jaskyňa: Tu vyzeráte ako neurochirurg z lebečného hľadiska až po lebku! d) Perfúzne CT s oneskoreným časom do dosiahnutia maxima vľavo čelne a temenne (červené).
Po vylúčení kontraindikácií sa začala premosťovacia lýza s celkom 63 mg rekombinovaného aktivátora tkanivového plazminogénu (rt-PA) (0,9 mg/kg telesnej hmotnosti, desať percent z celkovej dávky ako bolus, zvyšných 90 percent potom ako infúzia po dobu maximálne 60 minút do začiatku zásahu). Po príchode pacienta na našu kliniku bola diagnóza okamžite doplnená perfúznym CT (PCT), aby bolo možné odhadnúť veľkosť ohrozeného mozgového tkaniva. Toto ukázalo so zreteľne oneskoreným časom do vrcholu (TTP) veľkú blížiacu sa oblasť infarktu („penumbra“) v oblasti dodávania ACM vľavo (obrázok 6 d, červená).
terapia
Angiografia katétra sa začala v celkovej anestézii štyri hodiny po objavení sa príznakov. Známa distálna oklúzia ACM bola videná vľavo (obrázok 7 a) a ďalšia vysoko kvalitná stenóza ACI vľavo. Toto bolo spočiatku liečené angioplastikou karotického stentu.
Obrázky 7 a až d: a) Angiografia katétra s vizualizáciou periférnej oklúzie ACM. b) Periprocedurálny obraz s uvoľneným retrieverom stentu (hrubá šípka) a aspiračným katétrom vyvedeným na trombus (zakrivená šípka). c) Úspešná rekanalizácia periférnej vetvy ACM vľavo po manévri obnovy stentu s manuálnou aspiráciou. d) Progresívna CCT jeden deň po zákroku: v najlepšom prípade veľmi diskrétne ischemické znaky na ľavom čelnom gyrus medius.
Kombinovanou procedúrou aspirácie a odberu stentu (tzv. „Solumbra technika“) sa dosiahla úplná rekanalizácia (optimálny nález podľa TICI - „Trombolýza pri mozgovom infarkte“ - klasifikácia: 3) uzavretej ACM vľavo. Malý košík s drôteným pletivom (retriever stentu) sa uvoľnil na úrovni embólia, aspiračný katéter (5F) sa naviedol až k trombu a stent sa vybral nepretržitým odsávaním (obrázky 7b a 7c). Na odsávanie sa používa buď vákuové čerpadlo bežiace pod nepretržitým saním alebo bežná aspiračná striekačka.
Z dôvodu nevyhnutnej angioplastiky stentu v prípade stenózy ACI vľavo bola pointervenčne vykonaná duálna inhibícia agregácie krvných doštičiek pomocou ASA a klopidogrelu.
samozrejme
diskusia
Mrtvice je treťou najčastejšou príčinou smrti v Nemecku a najčastejšou príčinou stredného a ťažkého zdravotného postihnutia. Asi 80 percent mozgových príhod je ischemických. Od zverejnenia piatich rozsiahlych štúdií v roku 2015, ktoré preukázali prevahu mechanickej rekanalizácie nad samotnou intravenóznou lýzou v špeciálnej indikácii (4,5-hodinové časové okno, oklúzia hlavného kmeňa média), bola mechanická trombektómia pre ischemické cievne mozgové príhody s vaskulárnou oklúziou od ACI., ACM a bazilárna artéria zavedené v tejto skupine pacientov. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri prísnom zaradení pacienta (malé infarktové jadro, existujúce „rizikové tkanivo“ alebo penumbra a dobré vedľajšie cievy, začatie liečby.