Tuberkulózna spondylitída - Morb Pott

Tuberkulózna spondylitída (tiež nazývaný Morb Pott) je jednou z najstarších dokázaných chorôb ľudstva. V roku 1779 Percivall Pott prvýkrát popísal túto chorobu tuberkulóza chrbtice. Od objavu antituberkulostatík a zlepšenia verejného zdravia, V rozvinutých krajinách sa spinálna tuberkulóza stáva zriedkavejšou, aj keď v rozvojových krajinách je stále významná. Je potrebné určiť tuberkulózne poškodenie chrbtice významná chorobnosť vrátane neurologických deficitov a deformácií stavcov závažnosť.

Pottova choroba je najnebezpečnejšia forma tuberkulózy pohybového aparátu, pretože môže spôsobiť deštrukciu, deformáciu a paraplégiu. Pottova choroba postihuje hlavne hrudnú a bedrovú chrbticu. Dolné hrudné stavce sú často postihnuté oblasti, po ktorých nasleduje bedrová chrbtica. 10% prípadov sa týka aj krčnej chrbtice.

Tuberkulózna spondylitída sa tiež nazývala Dávidova choroba a Pottovo zakrivenie prezentované na klinickom obrázku bolesti chrbta, nočné potenie, horúčka, chudnutie a anorexia. Pacienti môžu tiež vyvinúť a miechová hmota s parestéziami, tremorom, mravenčením alebo celkovou slabosťou nôh. Bolesť spojená s Pottovou chorobou často spôsobuje a stuhnutá poloha a rovná chôdza.

Tuberkulózna spondylitída sa má liečiť tuberkulostatiká po dobu 6-9 mesiacov. Izoniazid a rifampicín sa majú podávať počas celej liečby. Ďalšie lieky sa podávajú v prvých dvoch mesiacoch. Patria sem pyrazínamid, etambutol a streptomycín. V prípade rezistencie je indikované použitie liekov druhej voľby.

Lokalizácia lézie, rozšírenie vertebrálnej deštrukcie a prítomnosť dreňovej kompresie alebo deformácie chrbtice určujú špecifický intervenčný prístup. Vertebrálna deštrukcia sa považuje za významnú, keď sa zrúti alebo zničí 50% tela stavca alebo dôjde k deformácii chrbtice o viac ako 5 stupňov.

Dodržiavanie terapie a rezistencia na lieky sú ďalšími faktormi, ktoré významne ovplyvňujú pokrok pacienta. Paraplégia spôsobená aktívnym ochorením, ktoré spôsobuje kompresiu miechy, dobre reaguje na chemoterapiu. Ak liečebná terapia nespôsobí rýchle zlepšenie, intervenčná dekompresia zvyšuje rýchlosť zotavenia. Paraplegia sa môže prejaviť alebo pretrvávať počas hojenia v dôsledku trvalých poranení miechy.

Tuberkulózna spondylitída - patogenéza

Pottova choroba je zvyčajne sekundárna k a extraspinálne zdroje infekcie. Základné zranenie je kombinácia osteomyelitídy a artritídy, ktorá postihuje viac ako jeden stavec. Tuberkulóza sa môže rozšíriť do susedných medzistavcových platničiek. U dospelých je ochorenie disku sekundárne k rozšíreniu infekcie v tele stavca. U detí je disk vaskularizovaný a môže byť primárnym zdrojom.

Progresívna deštrukcia kostí vedie ku kolapsu chrbtice a kyfóze. Miechový kanál môže byť zrútený abscesmi, granulačným tkanivom alebo priamou durálnou inváziou, ktorá vedie k stlačeniu miechy a neurologickým deficitom. Kyfotická deformácia je spôsobená zrútením prednej chrbtice. Zranenia hrudnej chrbtice vedú častejšie ku kyfóze ako k bedrovej oblasti. Môže sa vyvinúť studený absces, ak sa infekcia rozšíri do susedných väzov a mäkkých tkanív. Abscesy v bedrovej oblasti môžu klesnúť k psoasovmu puzdru a stehennému trojuholníku, dokonca erodovať pokožku.

príznaky a symptómy

Prezentácia Pottovej choroby závisí od:
- štádium choroby, postihnutá oblasť
- prítomnosť komplikácií, ako sú neurologické deficity, abscesy a fistuly.

Priemerná doba trvania príznakov pri diagnostike je štyri mesiace a je spôsobená nešpecifickým nástupom bolesti chrbta. Klinický obraz zahŕňa: bolesti chrbta, nočné potenie, horúčka, chudnutie a anorexia. Môžu sa u nich vyvinúť aj spinálne muchy parestézie, tremor, brnenie alebo celková slabosť nôh. Bolesť spojená s Pottovou chorobou často spôsobuje stuhnuté držanie tela a rovnosť.
Bolesť chrbta je najskorším a najčastejším príznakom. Pacienti s Pottovou chorobou sa sťažujú na bolesti chrbta niekoľko týždňov pred návštevou lekára. Bolesť spôsobená chorobou môže byť spinálne alebo radikulárne. Ústavné príznaky choroby sú chudnutie a horúčka.

Neurologické abnormality sa vyskytujú v 50% prípadov a zahŕňajú kompresia miechy s paraplégiou, parézou, hypoestéziou, radikulárnymi bolesťami a syndrómom chvosta. Progresívna deštrukcia kostí vedie k kolaps stavcov a kyfóza. Miechový kanál môže byť zrútený abscesmi, granulačným tkanivom alebo priamym duralovým vpádom kompresia miechy a neurologické deficity. Kyfotická deformácia je spôsobená zrútením prednej chrbtice. Zranenia hrudnej chrbtice vedú častejšie ku kyfóze ako k bedrovej oblasti. Studený absces sa môže vyvinúť, ak infekcia sa šíri do susedných väzov a mäkkých tkanív. Abscesy v bedrovej oblasti môžu ísť až k puzdro psoas a femorálny trojuholník, ktoré môžu dokonca erodovať pokožku.

Cervikálna tuberkulóza je to neobvyklejšie, ale potenciálne závažnejšie z dôvodu neurologických komplikácií. Táto podmienka je charakterizovaná bolesťou a stuhnutosťou. Môžu sa vyskytnúť pacienti s ochorením dolného krčka maternice dysfágia alebo stridor. Medzi príznaky môžu patriť torticollis, chrápanie a neurologické deficity.
Klinický obraz tuberkulózy chrbtice u pacientov infikovaných HIV Je to podobné ako u HIV-negatívnych ľudí, avšak ochorenie má tendenciu byť bežnejšie u HIV-pozitívnych ľudí.
Aj keď hrudná a bedrová oblasť chrbtice je postihnutá takmer rovnako u pacientov s Pottovou chorobou, hrudná chrbtica je často označovaná ako postihnutá oblasť. Spolu predstavujú 80% lokalizácií na stĺpci ochorenia, zvyšok predstavuje krčná chrbtica.

Diagnostické

Laboratórne štúdie:
- Kožné testovanie na tuberkulín je pozitívne v 95% prípadov, ktoré nie sú súčasne infikované vírusom HIV
- rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa môže mierne zvýšiť
- Na potvrdenie diagnózy sa používajú mikrobiologické štúdie
- Získajú sa vzorky tkaniva a kostí a zafarbené vzorky
- organizmy sú izolované pre kultúru
- tieto štúdie sú pozitívne v 50% prípadov.

Zobrazovacie štúdie:rádiografia vykazuje relatívne neskoré zmeny:
- lytická deštrukcia prednej časti tela stavca
- zvýšenie predného zakrivenia
- zrútenie tela stavca
- reaktívna skleróza na progresívny lytický proces
- zväčšený tieň psoas s kalcifikáciami alebo bez nich
- vertebrálne telá sú osteoporotické
- medzistavcové platničky sa môžu zničiť
- telá stavcov vykazujú rôzny stupeň deštrukcie
- tieň paravertebrálneho vretena naznačuje vznik abscesu
- kostné lézie sa môžu vyskytovať na niekoľkých úrovniach.

CT prináša viac kostí a nepravidelných lytických lézií, sklerózu, kolaps disku a deštrukciu obvodu kostí. Nízke kontrastné rozlíšenie poskytuje lepšie hodnotenie pre epidurálne a paraspinálne oblasti. CT vyšetrenie ukazuje skoré lézie a je účinnejšie pri definovaní kalcifikácií abscesov mäkkých tkanív.
Magnetická rezonancia je štandardným kritériom na hodnotenie infekcií diskových priestorov a osteomyelitídy chrbtice. Účinnejšie je preukázať šírenie choroby do mäkkých tkanív a tuberkulóznych zvyškov pozdĺž predných a zadných väzov. Je to najlepšia metóda na demonštráciu neurálnej kompresie. Môže odlíšiť tuberkulóznu spondylitídu od pyogénnej spondylitídy.
Jemná aspirácia perkutánnou ihlou abscesov a tuberkulóznych lézií na získanie vzoriek tkaniva. Jedná sa o bezpečný postup, ktorý tiež zaisťuje odvodnenie veľkých parspinálnych abscesov. Vzorky tkanív sú užitočné pre mikrobiológiu a patologické štúdie na potvrdenie stavu a izoláciu a kultiváciu organizmov.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: aktinomykóza, blastomykóza, brucelóza, kandidóza, histoplazmóza, metastázy, miliárna tuberkulóza, mnohopočetný myelóm, nokardióza, septická artritída, abscesy miechy.

Liečba

Pred objavením účinných antituberkulostatík bola Pottova choroba liečená imobilizáciou s predĺženým odpočinkom v posteli. V tých dňoch mala úmrtnosť 20% a relaps 30%. Vyvinuli sa terapeutické indikácie. Štúdie ukazujú, že by sa mala liečiť Pottova choroba tuberkulostatiká po dobu 6-9 mesiacov. Izoniazid a rifampicín sa majú podávať počas celej liečby. Ďalšie lieky sa podávajú v prvých dvoch mesiacoch. Tie obsahujú pyrazínamid, etambutol a streptomycín. V prípade rezistencie je indikované použitie liekov druhej voľby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu Pottovej choroby zahŕňajú:
- neurologický deficit: akútne neurologické zhoršenie, paraparéza, paraplégia
- deformácia chrbtice s nestabilitou a bolesťou
- nedostatočná odpoveď na liekovú terapiu
- veľký paraspinálny absces
- nediagnostické vzorky biopsie.

Lokalizácia lézie, rozšírenie vertebrálnej deštrukcie a prítomnosť dreňovej kompresie alebo deformácie chrbtice určujú špecifický intervenčný prístup. Vertebrálna deštrukcia sa považuje za významnú, keď sa zrúti alebo zničí 50% tela stavca alebo dôjde k deformácii chrbtice o viac ako 5 stupňov. Cvičí sa predný ohniskový debridement a zadná stabilizácia s prístrojovým vybavením.
V prípade choroby, ktorá postihuje krčnú chrbticu, je chirurgický zákrok indikovaný:
- vysoká frekvencia a závažnosť neurologických deficitov
- silná kompresia abscesom, ktorá vyvoláva dysfágiu alebo asfyxiu
- nestabilita krčnej chrbtice.
Malý vertebrálny kolaps sa nepovažuje za indikáciu chirurgického zákroku, pretože neprechádza do silnej deformácie.

prognóza.
Súčasné spôsoby liečby sú veľmi účinné, ak ochorenie nebolo komplikované závažnými deformáciami alebo stabilnými neurologickými deficitmi. Dodržiavanie terapie a rezistencia na lieky sú ďalšími faktormi, ktoré významne ovplyvňujú pokrok pacienta. Paraplégia spôsobená aktívnym ochorením, ktoré spôsobuje kompresiu miechy, dobre reaguje na chemoterapiu. Ak liečebná terapia nespôsobí rýchle zlepšenie, intervenčná dekompresia zvyšuje rýchlosť zotavenia. Paraplegia sa môže prejaviť alebo pretrvávať počas hojenia v dôsledku trvalých poranení miechy.

---