tularémia
tularémia je infekčné ochorenie (zoonóza) spôsobené baktériou Francisella tularensis. Táto infekcia môže postihnúť kohokoľvek bez ohľadu na vek alebo pohlavie. Medzi divými zvieratami prevláda tularémia, baktéria môže prežiť v rôznych kontaminovaných vonkajších prostrediach, kde sa dostane do ľudského tela.
Tularémia sa môže prenášať bodnutím hmyzom, kontaktom s chorými zvieratami alebo kontaktom s kontaminovanými predmetmi. Prípady tularémie boli hlásené v USA, v škandinávskych krajinách, ale aj vo východnej Európe alebo na Sibíri. Zvyčajnými klinickými prejavmi sú niektoré ulcerózne lézie v mieste invázie patogénov sprevádzané lymfadenopatiou a regionálnou lymfadenitídou. Všeobecné prejavy nie sú špecifické pre toto ochorenie (horúčka, zápal pľúc), takže je ťažké stanoviť pozitívnu diagnózu.
Baktéria F. tularensis produkuje jediné ochorenie: tularémiu. Etiologické činidlo (F. tularensis) je malý, gramnegatívny, nepohyblivý bacil, ktorý sa nesporuluje. Je to striktne aeróbna baktéria, schopná napadnúť ľudské hostiteľské bunky. F. tularensis môže pretrvávať vo vlhkej pôde, vode a rozpadajúcich sa organických látkach niekoľko týždňov. Hematofágny hmyz sú vektory, ktoré prispievajú k šíreniu baktérií. Rezervoárom infekcie sú zvyčajne divé zvieratá: králiky, veveričky, vtáky, bobry, potkany, ale aj ovce, psy a domáce mačky.
Existujú dva hlavné sérotypy baktérie F. tularensis:
- sérotyp A = F. tularensis-tularensis, ktorá produkuje oveľa závažnejšiu formu ochorenia sprevádzanú zvýšenou mierou úmrtnosti.
- sérotyp B = F. tularensis-palearctica, ktorá produkuje ľahšiu formu ochorenia, často so subklinickými prejavmi.
Patogenéza a patológia
Infekcia môže po očkovaní spojiviek zasiahnuť očnú guľu a keď sa baktéria šíri hematogénne, spôsobí zápal pľúc. Rádiologické snímky nenaznačujú proces pneumonickej kondenzácie, pľúcne opacity sú bilaterálne a nesystematizované. Pneumónia môže byť sprevádzaná pleurézou s hemoragickou tekutinou a mediastinálna lymfadenopatia spôsobuje na röntgenovom snímke hrudníka rozšírenie mediastinálneho tieňa. Infekcia zažívacieho traktu sa zvyčajne vyskytuje po požití oveľa väčšieho počtu patogénov. Gastrointestinálna tularémia bude sprevádzaná mezenterickou lymfadenopatiou. Tularémia týfusu Výraz „veľmi vážna forma ochorenia“ sa týka veľmi ťažkej formy ochorenia bez ohľadu na cestu očkovania patogénu.
Väčšina pacientov má horúčku. Po závažnej bakteriémii môže nasledovať bakteriálna meningitída (bacil prechádza hematoencefalickou bariérou a ovplyvňuje nervový systém).
Infekcia stimuluje produkciu špecifických protilátok namierených proti F. tularensis. Humorálna imunita však hrá v boji proti mikrobiálnej invázii druhoradú úlohu. Najdôležitejšou protiinfekčnou obranou je bunková imunita, ktorá sa vyvíja a funguje pri optimálnych parametroch iba mesiac po naočkovaní. Po aktivácii makrofágy úspešne zničia bacily F. tularensis. Jedinci imunizovaní očkovaním živými oslabenými kmeňmi budú chránení pred infekciou F. tularensis. Vakcíny proti mŕtvym klíčkom sa ukázali ako neúčinné proti vysoko virulentným kmeňom F. tularensis. Po vakcinácii jedinec predstaví ochranný titer sérových protilátok namierený proti membránovým antigénom bacilu F. tularensis. Prirodzená infekcia (choroba) alebo očkovanie sú vyvolané imunologická pamäť. CD4 T lymfocyty+, hrá veľmi dôležitú úlohu pri spúšťaní sekundárnej imunitnej odpovede. Polymorfonukleárne leukocyty (PMN) sú nevyhnutné na boj proti infekcii, pretože PMN môžu bacily zničiť skôr, ako parazitujú na bunke.
Klinické prejavy
Choroba začína náhle horúčkou, zimnicou, bolesťami hlavy, svalov a kĺbov. Po inkubačnej dobe, ktorá trvá v priemere asi týždeň, sa v mieste naočkovania bacila vytvorí ulcerózna lézia sprevádzaná známkami lokálneho zápalu (začervenanie, bolesť, opuch). Ulcerózna lézia pretrváva niekoľko mesiacov, kým sa nezahojí. Regionálne lymfatické uzliny sa zväčšia a budú prítomné ohniská nekrózy. Ak baktéria dosiahne systémovú cirkuláciu, ochorenie môže zahŕňať ďalšie orgány a systémy sprevádzané symptomatológiou charakteristickou pre stav endotoxémie.
Viac ako 80% prípadov tularémie sa vyskytuje v dôsledku naočkovania patogénu na transkutánnou cestou. Dospelí sa zvyčajne zúčastnia klinického vyšetrenia na inguinálnu lymfadenopatiu a deti na cervikálnu lymfadenopatiu. U pätiny pacientov sa prejavia kožné príznaky alergie (vyrážky), po ktorých bude nasledovať výskyt pustuly (pľuzgiere s hnisom).
Tularémia spôsobuje rôzne klinické syndrómy, ktoré neúmerne ovplyvňujú dospelého pacienta alebo dieťa:
- ulceroglandulárny syndróm, prítomný v podiele 50% u dospelých s tularémiou a 45% u infikovaných detí.
- žľazový syndróm postihuje hlavne deti, v percentách 25%.
- pľúcny syndróm: zápal pľúc ako komplikácia infekcie F. tularensis postihuje jednu pätinu dospelých s tularémiou.
- orofaryngeálny syndróm.
- okuloglandulárny syndróm.
- týfusový syndróm.
- nezaradený syndróm.
Ulceroglandulárna tularémia a žľazová tularémia
Väčšina prípadov tularémie sa vyskytuje u týchto dvoch foriem ochorenia. Choroba u detí sa vyskytuje po naočkovaní patogénu bodnutím hmyzu v oblasti krku sprevádzaného cervikálnou lymfadenopatiou. U dospelých sa očkovanie zvyčajne vykonáva pomocou bodnutia kliešťom alebo hmyzom v oblasti dolných končatín, sprevádzané inguinálnou lymfadenopatiou. Ochorenie môže byť tiež spôsobené kontaktom s infikovanými zvieratami alebo kontaminovanými živočíšnymi produktmi, ak má jednotlivec pri manipulácii riešenie kontinuity pokožky (rana, porezanie).
Typickou léziou pri ulceroglandulárnej tularémii je stvrdnutá červenkastá ulcerácia, ktorá zmizne až po troch týždňoch. Papulárne (svrbiace) lézie budú za niekoľko dní progredovať do ulcerácie. Satelitné lymfatické uzliny zväčšia svoj objem a stanú sa bolestivými. Ak sa neuplatní správna liečba, lymfatické uzliny sa spontánne unesú. U desatiny pacientov sa neprejavujú klinicky zjavné kožné lézie, ale lymfadenopatia a príznaky celkového poškodenia (horúčka, bolesti hlavy, bolesti svalov, hnačky). Ak kožná lézia chýba, ale pacient má príznaky uvedené vyššie a satelitnú lymfadenopatiu, môžeme hovoriť o syndróme tzv. žľazová tularémia. Existujú aj situácie, keď ulcerózne lézie nie sú sprevádzané satelitnou lymfadenopatiou.
Hlavné príznaky a symptómy prítomné u dospelého alebo detského pacienta s tularémiou:
- satelitná lymfadenopatia: viac ako 90% pediatrických pacientov a viac ako 60% dospelých pacientov má tento klinický prejav
- vysoká horúčka> 38,5 stupňov Celzia
- kožné prejavy: papuly, vredy a vredy
- bolesť svalov a kĺbov
- bolesť hlavy (bolesť hlavy)
- kašeľ
- faryngitída (zápal hltana)
- vodnatá hnačka.
Očná a žľazová tularémia
Orofaryngeálna a gastrointestinálna tularémia
Pľúcna tularémia
Tularémia týfusu
Ďalšie prejavy tularémie
Bacil F. tularensis môže spôsobiť bakteriálnu meningitídu, perikarditídu, hepatitídu, bakteriálnu peritonitídu, endokarditídu, osteomyelitídu, rabdomyolýzu, akútne zlyhanie obličiek, sepsu a dokonca septický šok. Analýza mozgovomiechového moku odobratého v prípade tularemickej meningitídy odhalí zvýšený počet lymfocytov.
Odlišná diagnóza
Jednotlivci v endemických oblastiach, ktorí navštívia lekára s vysokou a pretrvávajúcou horúčkou, ulceróznymi léziami na koži a regionálnou lymfadenopatiou, budú podozriví z tularémie, vyšetrení a vhodne liečení. Anamnéza je veľmi dôležitá, pretože predchodcom potvrdzuje existenciu možného infekčného kontaktu s nosičom alebo chorým zvieraťom. Tularémia bude podozrivá najmä u jedincov, ktorí sú podľa povahy svojho povolania (lovci, veterinári, pracovníci pracujúci v mikrobiologických laboratóriách) systematicky vystavovaní hmyzu alebo iným živočíšnym vektorom. Viac ako tretina pacientov nemá v nedávnej minulosti históriu možného infekčného kontaktu so zvieracím zdrojom.
Ulceroglandulárna tularémia možno ľahko diagnostikovať po klasický vzhľad klinických prejavov. Diferenciálne diagnostické problémy sa vyskytujú, keď sú klinické aspekty atypické a príznaky majú menej rozsiahly vývoj ako obvykle. Kožné lézie by sa mali odlišovať od tých, ktoré sú pri sporotrichóze, pri kožných infekciách S. aureus, S. pyogenes, Mycobacterium marinum, syfilis, antrax alebo rickettsióza. Ďalšie choroby, ktoré sú sprevádzané regionálnou satelitnou lymfadenopatiou, sú: mor, pohlavný lymfogranulóm a choroba mačacích škrabancov.
Stanoviť diagnózu orofaryngeálna tularémia infekcie s beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae a infekčná mononukleóza by mali byť vylúčené. Klinicky možno tularemickú pneumóniu zameniť s inými atypickými pneumóniami vírusového alebo bakteriálneho pôvodu (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). Tularémia týfusu sa bude líšiť od brušného týfusu, infekcií salmonelou, brucelózy, toxoplazmózy, infekčnej mononukleózy, miliárnej tuberkulózy, sarkoidózy alebo leukémie (malígne poruchy lymfotvorného tkaniva).
Laboratórne testy
Bacil F. tularensis možno zistiť skúmaním vzoriek tkaniva odobratých biopsiou infikovaných lézií. Gramovo sfarbenie je neúčinné, pretože malý bacil je ťažké odlíšiť od zvyšku pozadia. Sérologické testy s fluorescenčnými protilátkami sa osvedčili, ale boli hlásené aj falošne pozitívne výsledky kvôli súčasnej prítomnosti niektorých druhov legionel. Štandardné aglutinačné testy poskytujú uspokojivé výsledky na stanovenie etiologickej diagnózy. Významné zvýšenie koncentrácie protilátok (štvornásobné) vo vzorke odobratej dva týždne po prvej analýze naznačuje diagnózu tularémie. Ak je infekcia staršia ako tri týždne, sérologické reakcie môžu byť negatívne. Zvýšené hladiny špecifických protilátok môžu pretrvávať niekoľko rokov.
Použitie imunoenzymatické testy (ELISA) umožňuje detekciu protilátok aj antigénov. V poslednej dobe boli vyvinuté laboratórne techniky na identifikáciu antigénov F. tularensis bacillus v moči, ale tieto metódy nie sú k dispozícii na široké použitie. V prvých siedmich dňoch choroby, kožný test na zvýraznenie precitlivenosti na oneskorený typ na F. tularensis je pozitívna a udržiava sa v tejto forme aj roky po vyliečení choroby.
Bacil F. tularensis je ťažké kultivovať a izolovať v laboratóriu, preto nie je možné spoľahlivo položiť základ na výsledky získané kultiváciou (veľmi vysoké percento falošne negatívnych výsledkov, takmer 90%). F. tularensis sa pestuje na agarovom médiu cysteín-glukóza-krv. Materiál na insemináciu je možné získať zoškrabaním ulcerovanej lézie, biopsiou zväčšených gnaglionov, zo vzoriek tekutiny na výplach žalúdka, spúta alebo krvi. Bacil sa vyvíja vo forme okrúhlych modrošedých kolónií s hladkým a mierne mukoidným vzhľadom.
V krvných kultivačných médiách spôsobí F. tularensis hemolýzu. Aglutinačné testy alebo tie, ktoré majú fluorescenčné protilátky, sa môžu aplikovať priamo na roztoky s kultivačnými suspenziami.
Použitie techník amplifikácie mikrobiálnej DNA (PCR) umožnilo ľahkú identifikáciu F. tularensis v krvi. Metóda PCR má citlivosť porovnateľnú s citlivosťou kultivačných metód, ktorá sa v súčasnosti používa iba vo výskumných programoch.
Liečba
Pretože patogén nerastie efektívne na laboratórnom kultivačnom médiu, je nemožné vykonať antibiogram na stanovenie citlivosti na určité chemoterapeutiká. Beta-laktámové antibiotiká a nejaké cefalosporíny sa zatiaľ nepreukázali ako účinné pri liečbe tularémie. V laboratórnych štúdiách boli cefalosporíny tretej generácie účinné proti bacilu F. tularensis, ale použitie ceftriaxónu v klinickej praxi viedlo k „terapeutickému zlyhaniu“ takmer vo všetkých prípadoch tularémie u detí. Neodporúčané použitie v liečbe imipenému, sulfanilamidov a makrolidov z dôvodu absencie klinických štúdií na preukázanie ich účinnosti. Vyzerá to na terapiu fluórchinolóny je životaschopnou alternatívou kvôli svojej nízkej toxicite a možnosti perorálneho podávania terapeutických dávok. V počiatočných štádiách infekcie sa môžu použiť chloramfenikol a tetracyklín, ale po ukončení liečby týmito antibiotikami bola hlásená zvýšená miera recidívy.
Streptomycín je liečbou voľby v boji proti tularémii dospelých. Streptomycín sa podáva intramuskulárne, v dávke 8 mg/kg telesnej hmotnosti, každých 12 hodín. V závažných prípadoch ochorenia sa dávka môže zvýšiť na 15 mg/kg telesnej hmotnosti (každých 12 hodín), iba počas prvých troch dní liečby. Streptomycín sa môže deťom podávať aj v oveľa vyššej dávke 35 mg/kg/deň, každých 12 hodín, intramuskulárne. Ak sa po troch dňoch liečby dosiahne zlepšenie príznakov, dávka sa môže znížiť na 15 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Liečba ťažkých foriem tularémie zvyčajne trvá 10 dní. Pri ľahkých formách ochorenia môže na dosiahnutie uzdravenia stačiť sedem dní liečby.
gentamicín môže sa podávať intravenózne alebo intramuskulárne a je účinný v boji proti infekcii bacilom F. tularensis. V nedávnej štúdii sa všetci pacienti liečení gentamicínom stali horúčkovitými 72 hodín po začiatku liečby. Štúdie preukázali, že všetky kmene F. tularensis zapojené do tularémie sú citlivé na streptomycín a gentamicín. Liečba zahájená včas bude bojovať s horúčkou do dvoch dní. Kožné lézie sa zahoja asi po 14 dňoch. Pri absencii antibiotickej liečby sa horúčka predĺži. Pri použití liečby gentamicínom alebo streptomycínom boli zriedkavo hlásené relapsy ochorenia. Tretina pacientov sa dostaví neskoro hnisanie regionálnych lymfatických uzlín, aj keď už bola nasadená antibiotická liečba. Hnisavé ložiská budú chirurgicky vyčerpané. Použitie tobramycínu pri liečbe tularémie sa neodporúča, pretože sa ukázalo ako neúčinné.
Prognóza a profylaxia
Pri absencii náležitej liečby môže choroba trvať niekoľko mesiacov. Neliečené infekcie viedli k 30% úmrtnosti (najmä v prípadoch tularemického zápalu pľúc a tularémie týfusu). Ak sa použije vhodná liečba (gentamicín, streptomycín), je celková úmrtnosť nižšia ako 1%. Oneskorenie etiologickej diagnózy povedie k zvýšenej miere prípadov „terapeutického zlyhania“. Po vyliečení bude mať jednotlivec imunitu na celý život.
Aby ste predišli tularémii, vyhnite sa vystaveniu hemofágnemu hmyzu, ktorý štípe na koži (prenášače infekcie). A bolo vyvinuté vakcína proti tularémii, celkom účinné, obsahujúce živé oslabené bacily. Vakcína je indikovaná na intradermálne podanie. Odporúča sa očkovať všetkých ľudí pracujúcich v mikrobiologických laboratóriách, kde pracujú s kultúrami bohatými na mikroorganizmy. Očkovaní budú aj ľudia z endemických oblastí, ktorí prichádzajú do styku s nosnými zvieratami: veterinári, lesníci a poľovníci. Na zníženie rizika infekcie sa pri manipulácii s jatočnými telami divých zvierat (sťahovanie z kože a ležanie) odporúča používať latexové rukavice. Kliešte pripevnené na koži sa odstránia čo najrýchlejšie, aby sa predišlo ďalším nepríjemnostiam, a proti bodnutiu hmyzom sa použijú sieťky proti komárom. Aj keď bol jedinec nedávno vystavený zdroju infekcie alebo je v inkubačnej dobe choroby, včasná liečba antibiotikami zabráni rozvoju klinických príznakov.