Účinky chirurgicky zahájeného chudnutia na endoteliálnu dysfunkciu - PDF
UNIVERZITA CLINIC HAMBURG-EPPENDORF Z kliniky všeobecnej a intervenčnej kardiológie v University Heart Center Hamburg riaditeľ: prof. Dr. Blankenberg Efekty chirurgicky iniciovaného chudnutia na endoteliálnu dysfunkciu Dizertačná práca na získanie titulu doktora medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity v Hamburgu prezentovaná: Ronja Franziska Herzog z Heidelberg Hamburg 2013
Prijaté Lekárskou fakultou Univerzity v Hamburgu dňa: 17.02.2014 Publikované so súhlasom Lekárskej fakulty Univerzity v Hamburgu. Skúšobná komisia, predseda: prof. Dr. med. Vyšetrovacia komisia Karsten Sydow, druhý recenzent: PD Dr. med. Skúšobná komisia Jensa Aberleho, tretí recenzent: PD Dr. rer. nat. Andrea Horst
Iniciácia uvoľňovania väčšieho množstva vazokonstrikčných látok, zvýšená proliferácia buniek hladkého svalstva a zvýšenie expresie molekúl adhézie. Arg = L-arginín; ACh = acetylcholín; BH4 = tetrahydrobiopterín; BNP = mozog natriuretický peptid; Ca 2+/CaM = komplex kalcium-kalmodulín; Cit = L-citrulín; cgmp = cyklický guanozínmonofosfát; enos = endotelová NO syntáza; ER = endoplazmatické retikulum; GC-A = guanylátcykláza spojená s membránovým A-receptorom; GMP = guanozín 5'-monofosfát; GTP = guanozín trifosfát; IP 3 = inozitol trifosfát; M = muskarínový receptor; PKG = proteínkináza G; PIP 2 = fosfatidylinozitol 4,5-bisfosfát; PLC = fosfolipáza C; sgc = rozpustná guanylátcykláza Obrázok 1: Účinky šmykových síl na bunky hladkého svalstva podľa Ozkora a Quyyumiho (2011) 2.2 Diagnostika endotelových funkcií 2.2.1 Metódy funkčnej diagnostiky a vazodilatácie sprostredkovanej prietokom Už v roku 1997 Celermajer predpokladal, že endotelová dysfunkcia je reverzibilné. Považoval za dôležitý krok vývoj vhodnej vyšetrovacej metódy na identifikáciu osôb bez symptómov 8
Najskôr sa skontroluje, či je obmedzená biologická dostupnosť NO zodpovedná za obmedzenú schopnosť dilatácie, a ako kontrola sa tiež určí dilatácia nezávislá od endotelu. Maximálna dilatačná kapacita je určená sublingválnym podaním glyceroltrinitrátu. Obrázok 2: Meranie endotelovej funkcie podľa Münzela a Goriho (2009) Pretože je možné preukázať, že vazodilatačná odpoveď na šmykový stres je po podaní inhibítorov enos znížená, je opodstatnené predpokladať, že je to spôsobené zníženým uvoľňovaním NO (Joannides a kol., 1995). Výsledky tejto neinvazívnej metódy korelujú s výsledkami invazívneho merania koronárnych endotelových funkcií a závažnosti arteriosklerózy v koronárnych artériách (Takase a kol., 1998; Joannides a kol., 1995). 10
Úvod 2.5 Bariatrická chirurgia 2.5.1 Roux-en-Y žalúdočný bypass Obrázok 3: Žalúdočný bypass s Roux-Y anastomózou, podľa Wolff et al. (2009) Roux-en-Y gastrický bypass (RYGB) je kombinovaný reštriktívny malabsorpčný postup. To znamená, že sa spotrebujú iba malé porcie a tiež sa zníži energetický výnos. Malá časť proximálneho žalúdka je oddelená od zvyšku žalúdka a anastomizovaná jejunálnou slučkou. Duodenojejunálna slepá slučka sa drží na mieste s anastomózou end-to-side. Týmto spôsobom sa obchádzajú časti tenkého čreva a resorpčná oblasť sa zmenšuje. Okrem toho sa chym čiastočne oddelí od žlčovej šťavy a sekrétu pankreasu, takže je možné stráviť menej potravy. Mason a Ito vyvinuli žalúdočný bypass v roku 1967 (Mason a Ito, 1969; Mason a Ito, 1996). Aktuálnym zlatým štandardom je laparoskopická implementácia obchvatu Roux-en-Y (Wittgrove et al., 1994). Rovnako ako v prípade žalúdočnej trubice, chudnutie je založené na jednej strane na obmedzení menším vreckom a na druhej strane na 22
Materiál a metódy 3 Materiál a metódy 3.1 Materiál 3.1.1 Kritériá začlenenia a vylúčenia Bolo zaradených 50 pacientov s obezitou s BMI 37 kg/m 2, ktorí žili vo fakultnej nemocnici v Hamburgu medzi 18. januárom 2009 a 24. novembrom 2010 Eppendorf bol prijatý do nemocnice na operáciu bypassu žalúdka alebo gastrektómiu rukávom. Predpokladom účasti na štúdii bol písomný súhlas a ochota zúčastniť sa na kontrolnej skúške po troch mesiacoch. Ďalej boli zahrnutí iba ľudia, ktorí za posledných pár rokov nepodstúpili nijaké väčšie lekárske zákroky, nezačali metastázovať nádory alebo iné príslušné predchádzajúce choroby. Pacienti, o ktorých sa vedelo, že netolerujú nitroglycerínový sprej, alebo ktorí boli predtým liečení antikoagulanciami, ako je heparín, boli zo štúdie vylúčení, pretože bolo možné preukázať interakciu medzi heparínom a MPO (Baldus et al., 2006). 3.1.2 Protokol štúdie Obrázok 4: Schematické znázornenie protokolu štúdie 25