Ulcerózna kolitída - odborné znalosti
Ulcerózna kolitída je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva so sklonom k epizódam a komplikáciám. Toto ochorenie môže mať vzdialené účinky na mnoho orgánov a funkčných systémov tela (mimočrevné prejavy) a je pre postihnutých mimoriadne stresujúce.
→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!
Najdôležitejšie
| V skratke |
 |
- obmedzené na hrubé črevo a tam na sliznicu (sliznicu),
- zvyčajne začína v dospievaní alebo mladej dospelosti,
- progresívne postupuje v prúdoch,
- sa klinicky vyznačuje slizkou a často krvavou hnačkou a
- postihnutie viacerých chorôb mimo čreva (mimočrevné prejavy, napr. na kĺboch, pokožke, očiach a pečeni).
Kurz:
Závažnosť kurzov sa veľmi líši od človeka k človeku. Existuje
- Plazivá progresia s miernymi a zriedkavými vzplanutiami, ktoré je spočiatku ťažké odlíšiť od kolitídy v zmysle Crohnovej choroby (colitis indeterminata).,
- Závažný črevný zápal s častými záchvatmi a krvavá hnačka zo začiatku a
- všetky možné kurzy medzi nimi bez alebo s rôznymi mimočrevnými prejavmi.
V miernych prípadoch sa črevný zápal obvykle nachádza v blízkosti konečníka (proctitis ulcerosa), v závažných prípadoch sa často (nie vždy) rozširuje smerom nahor (proximálne) a nakoniec do celého hrubého čreva.
Závažné záchvaty môžu spôsobiť vysoké straty krvi a anémiu vyžadujúcu transfúziu. Príležitostne sú tiež sprevádzané bakteriálnymi a vírusovými infekciami, ktoré často sťažujú terapiu, najmä ak nie sú včas rozpoznané. Výsledný „toxický megakolón“ má vysokú úmrtnosť (úmrtnosť).
Diagnóza:
Dôvodom diagnózy je zvyčajne indikácia riedkej, slizkej a/alebo krvavej stolice. Detekcia zápalu hrubého čreva (kolitída) a jeho rozsahu sa vykonáva kolonoskopiou a vyšetrením vzoriek tkaniva (histológia).
Príznaky v iných častiach tela (problémy s kĺbmi, zvýšené hodnoty pečene, zápal kože, zápal očí) sa dajú interpretovať ako „extraintestinálne prejavy“ ulceróznej kolitídy. → Viac informácií o diagnostike nájdete tu.
Terapia:
Liečba závisí od závažnosti a zahŕňa protizápalové lieky a diétne opatrenia.
Liečba je primárne založená na mesalazíne, so stredne ťažkým a ťažkým priebehom tiež na glukokortikoidoch (kortizónové prípravky) a azatiopríne. Pri stredne ťažkých a ťažkých ťažkostiach a komplikáciách odolných voči steroidom sa používajú biologici (ako je infliximab alebo adalimumab). Diétne opatrenia sú prospešné. Zdá sa, že inhibítory enzýmov, ako je tofacitinib, predstavujú novú terapeutickú možnosť. → Viac o terapii nájdete tu.
Následné kontroly:
Terapia je sledovaná anamnestickými vyšetreniami na počet stolíc a kvalitu stolice, pomocou intestinálnej sonografie a laboratórnych kontrol (najmä markerov zápalu vrátane kalprotektínu vo výkaloch, diagnostiky anémie) a kontroly extraintestinálnych prejavov. Endoskopické kontroly je možné obmedziť na nevyhnutné minimum.
Ak je zápal chronický, riziko rakoviny hrubého čreva sa zvyšuje po 10 - 15 rokoch. Odvtedy by sa mali v pravidelných intervaloch (napr. Ročne) vykonávať skríningové kolonoskopie.
→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!
Epidemiológia
Výskyt: Očakáva sa približne 5 - 10 nových prípadov ročne a 100 000 obyvateľov.
Prevalencia: V západnom svete žije asi 200 chorôb na 100 000 obyvateľov. [1]
Zvýšenie frekvencie: Frekvencia sa zvyšuje na celom svete, čo sa pripisuje rozšíreniu západného životného štýlu (s vplyvom fajčenia, nesprávnej hygieny, mikroorganizmov, slepého čreva, liekov, výživy, stresu), najmä rozšíreniu západnej výživy (tiež v rozvojových krajinách). 1) Int J Clin Exp Med. 2015 15. decembra; 8 (12): 22529-42 2) Lancet. 2018 23. decembra; 390 (10114): 2769-2778. doi: 10.1016/S0140-6736 (17) 32448-0
Distribúcia podľa pohlavia: muži a ženy sú postihnutí približne rovnako často.
Vek prvého prejavu: Spravidla je to medzi 20 a 40 rokmi, druhý malý vrchol existuje nad 60 rokov.
Rozdiely medzi etnickými skupinami: Bieli ochorejú častejšie ako černosi, čo môže súvisieť so „západnou stravou“. S nárastom v afrických krajinách sa zvyšuje aj výskyt.
Vznik
Rovnako ako Crohnova choroba, aj ulcerózna kolitída je autoinflamačné ochorenie a vyskytuje sa v rodinách. Predpokladá sa, že nadmerná zápalová reakcia sliznice hrubého čreva je spôsobená zmenenou interakciou sliznice hrubého čreva s baktériami čreva, mikrobiómom [2]. Prirodzená tolerancia k normálnej črevnej flóre je narušená; Baktérie prenikajú cez sliznicu a uvoľňujú tam toxíny, ktoré spôsobujú v tele zápalové reakcie. Mediátory zápalu a protilátky proti bakteriálnym antigénom sa nachádzajú v krvi ako výraz obranného boja.
Genetická predispozícia: Vyšetrovania genetického základu sa zamerali na chromozóm 6p21 [3]. Zistili sa zmeny v génoch, ktoré udržujú slizničnú bariéru pre baktérie (ECM1, CDH1, HNF4? A laminín B1) a ktoré sú zodpovedné za migráciu leukocytov do oblastí zápalu. Na rozdiel od Crohnovej choroby zmena autofágie regulovanej NOD2 nehrá pri ulceróznej kolitíde úlohu.
Medzitým celogenómové asociačné štúdie preukázali asociáciu viac ako 200 lokusov s citlivosťou na IBD (náchylnosť na zápalové ochorenia čriev). Aktivita génov citlivosti je regulovaná epigenetickými mechanizmami, ktoré závisia od faktorov životného štýlu a faktorov životného prostredia. 3) PLoS ONE 13 (3): e0194036. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194036… Pokračovať v čítaní Rôzne možné genetické predispozície pravdepodobne vysvetľujú rôzne formy ulceróznej kolitídy.
Zmeny v signálnych dráhach: Pri ulceróznej kolitíde sa vyskytujú aj genetické zmeny v signálnej ceste interleukínu-23, ktoré predisponujú k asociácii s psoriázou a ankylozujúcou spondylitídou (ankylozujúca spondylitída) [4].
Zdá sa, že zmena signálnej dráhy interleukínu-10 (IL10) má zásadný význam pre náchylnosť na zápal a zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva súvisí s E-kadherínom [5] [6].
Transkripčný faktor NF - kappaB p65 je pri kolitíde upregulovaný [7]. Kurkumín potláča tvorbu NF - kappaB a významne znižuje zápalovú aktivitu v črevnej sliznici, rovnako ako sulfasalazín [8]. Existuje názor, že neadekvátna nadprodukcia tohto faktora hrá úlohu pri vzniku chronickej kolitídy a že potlačenie jej aktivity liekom môže byť terapeutickým cieľom.
Mediátory zápalu: Nasledujúce mediátory sú dôležité na vyvolanie zápalu; sú to najmä interleukíny (prozápalové a inhibičné IL), prostaglandíny s tromboxánom a leukotriény.
Vplyv stravy
Vplyv stravovania na bakteriálne zloženie (mikrobiómy) čreva sa čoraz viac skúma. Predpokladá sa, že vhodné zloženie potravy vedie k priaznivému ovplyvneniu mikrobiómu, obrany slizníc a imunitného systému (pozri nižšie). 4) Svet J Gastroenterol. 2014 Nov 14; 20 (42): 15657-63. doi: 10,3748/wjg.v20.i42.15657. 5) Front Immunol. 2017 28. novembra; 8: 1674. doi: 10,3389/fimmu.2017.01674. eCollection 2017.
Vplyv črevnej flóry
Črevná flóra sa vyvinula spolu s ľuďmi v spoločnom vývoji. V zdravom stave existuje rovnováha medzi obranou a toleranciou voči baktériám.
Imunitný nedostatok nevyhnutne vedie k zvýšenému sklonu k zápalom. Ak prevažujú agresívne útoky, vedie to k zničeniu sliznice a bakteriálnej invázii. A toto sa teraz mierne udržuje. Zápal následne spôsobí zmenu prostredia v čreve a sliznici, čo umožňuje vývoj patogénnych zárodkov (patogénov) a ďalšie zahrievanie zápalového procesu.
Ak je sliznica z nejakého dôvodu poškodená, zvyšuje sa riziko pretrvávajúceho zápalu so zodpovedajúcou predispozíciou (genetická predispozícia je uvedená vyššie).
V dôsledku inak „neškodného“ hnačkového ochorenia existuje zvýšené riziko vzniku ulceróznej kolitídy.
Zmeny v mikrobióme: U pacientov s chronickým zápalovým ochorením čriev sa bakteriálna flóra čreva (mikrobióm) kvalitatívne a kvantitatívne mení. Každý črevný zápal vedie (bez ohľadu na stav NOD2/CARD15) k zníženiu komenzálnych baktérií. 6) Dobre. 2004 máj; 53 (5): 685-93 Pri ulceróznej kolitíde sú skupiny 14a a 4 Firmicutes redukované a množené proteobaktérie [9]. Konkrétne kvantitatívne klesá množstvo Roseburia hominis a Faecalibacterium prausnitzii, ktoré produkujú butyrát, s opačným vzťahom k aktivite choroby. 7) Dobre. 2014 Aug; 63 (8): 1275-83. doi: 10.1136/gutjnl-2013-304833.
U detí boli charakterizované adherentne invazívne baktérie coli (AIEC), ktoré pri chronických zápalových črevných ochoreniach prenikajú do sliznice čreva a môžu tam prežiť v makrofágoch. Zvyšujú tvorbu mediátorov zápalu (mediátory zápalu TNF-alfa a interleukín-8 (IL8)) a poškodzujú funkciu epitelovej bariéry [10]. Znižuje sa tesnosť črevnej sliznice a bakteriálne jedy (endogénne toxíny) môžu ľahšie preniknúť do steny čreva a do celého tela.
Terapeutické úvahy: Črevný mikrobióm sa tiež presunul do centra terapeutických úvah, pretože má priamy vplyv na imunitné reakcie v črevnej sliznici a v celom tele. Je zásadne ovplyvnený stravou, preto je potrebné brať ohľad na 8) Svet J Gastroenterol. 28.03.2017; 23 (12): 2124-2140 Publikované online 28. marca 2017. doi:… Pokračovať v čítaní,
- že zmeny v nutričnej situácii smerom k západnej strave prispievajú k šíreniu zápalových ochorení čriev,
- že liečivý vplyv na priebeh ochorenia je možné dosiahnuť vhodnou zmenou stravovania.
Najmä vplyv mikroživín (z ktorých väčšina nie je uvedená na obale) sa presunul do zamerania výskumu.
Rizikové faktory vzniku
Ulcerózna kolitída (C.u.) je spojená s fajčením, stravovacími faktormi a stresom. Zdá sa, že vývoj západného životného štýlu celkovo podporuje vývoj. „Hygienická hypotéza“ naznačuje, že zvýšenie hygieny a zníženie vystavenia patogénom v detstve vedie k nedostatočnému vývoju imunitného systému, a tým k zníženej obrane proti črevným baktériám (podobne ako zvýšená pripravenosť na astmu). Orálna antikoncepcia a nesteroidné protizápalové lieky tiež predstavujú zvýšené riziko, ak sa užívajú často. Ako spúšťače môžu pôsobiť patogénne črevné zárodky. 9) Dig Dis. 2016; 34 Suppl 1: 48-55. doi: 10,1159/000447283
Stravovacie návyky sú dnes nespornými rizikovými faktormi. U pacientov s kolitídou je obsah sacharidov a bielkovín v strave vyšší ako v kontrolnej populácii. 10) Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Jan; 7 (1): 47-51 Medzi zložkami potravy sa v štúdii so zvýšenou konzumáciou zistili ďalšie pozitívne asociácie s ochorením:
- Sacharóza s ALEBO 2,85
- živočíšny tuk s OR 4,09
- Cholesterol s ALE 4,57
Neexistovala žiadna súvislosť s laktózou, zatiaľ čo fruktóza a zelenina boli spojené negatívne. 11) Dobre. 1997 jún; 40 (6): 754-60 Pri ďalšom vyšetrovaní sa ukazuje, že spotreba
- Nealkoholické nápoje (s vysokým obsahom cukru) znižujú riziko C.u. zvýšené (RR 1,69),
- Káva a čaj sa naopak znížili (RR 0,58 a 0,69). 12) Medicína (Baltimore). 2017 Dec; 96 (49): e9070. doi: 10,1097/MD.0000000000009070.
Japonská štúdia zistila negatívnu asociáciu s C.u. zistené pri príjme vitamínu C (ALEBO 0,45). 13) Zápal čriev Dis. 2005 február; 11 (2): 154-63
Patologická anatómia a histológia
Zápal slizníc floridnej ulceróznej kolitídy zvyčajne začína v konečníku ako proktitída, proktosigmoiditída a kolitída vľavo. Môže sa šíriť v proximálnom smere až k panokolitíde. Konečník možno občas ušetriť. Šírenie je nepretržité a nie nepravidelné (ako pri Crohnovej chorobe).
Pre ulceróznu kolitídu sú typické povrchové ulcerácie so spontánnym krvácaním. Pri chronickom priebehu s viacnásobnými relapsmi prichádza k zdvihnutiu domu a skráteniu hrubého čreva (hrubého čreva). Ak zápal trvá dlho, lokálna regenerácia spôsobí hyperreguláciu slizničných ostrovov, ktoré sú polypoidné a označujú sa ako pseudopolypy.
V prípade veľmi výrazného zápalu hrubého čreva sa vyvíja vysoko rozšírený toxický megakolón s rizikom perforácie.
Ak je Bauhinova chlopňa zapálená, stane sa netesnou a obsah hrubého čreva sa refluxuje do terminálneho ilea, a tým aj k refluxovej chorobe („spätné preplachovanie ilea“).
Histologicky existuje zápal sliznice s granulocytmi, eozinofilmi, plazmatickými bunkami a makrofágmi) s povrchovými ulceráciami a typickými abscesmi krypt. Hustota buniek pohára klesá. Na rozdiel od Crohnovej choroby nedochádza k zápalovému prieniku cez celú črevnú stenu a nedochádza ani k vzniku granulómov epiteliálnych buniek.
→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!
poliklinika
Príznaky
Subjektívne ťažkosti sú určené tenkou, slizkou a krvavou stolicou, menej často bolesťou. Neskôr krvácajúca anémia spôsobí pomalosť a slabý výkon.
„Extraintestinálne prejavy“ môžu prispieť k skorým prejavom: problémy s kĺbmi, očné príznaky (episkleritída, uveitída), kožné príznaky (pyoderma gangrenosum).
Aktivita chorôb
Aktivita ochorenia sa skladá z klinických a laboratórnych nálezov a v zásade sa hodnotí podľa:
- Frekvencia kresla (10/d),
- Peranálne krvácanie (žiadne, mierne až stredne silné, silné),
- BSG (30 mm/h),
- Hemoglobín (normálny, mierne alebo výrazne znížený) a teplota (normálna alebo> 37,5 stupňov Celzia).
Index Walmsley Colitis [11] odhadujú závažnosť ochorenia podľa 5 klinických kritérií: frekvencia stolice, nutkanie na stolicu, krv v stolici, celkový stav a mimočrevné prejavy.
Montrealská klasifikácia a konsenzus ECCO [12] hodnotí aktivitu ulceróznej kolitídy takto:
- ľahká (S1): denne až 4 hnačky, nie krvavá alebo krvavá stolica bez patologického zvýšenia pulzu, teploty alebo rýchlosti sedimentácie (ESR) a bez zníženia hemoglobínu v krvi.
- Stredne závažná (S2): 4 - 6 krvavých stolíc denne bez patologického zvýšenia pulzu, teploty alebo rýchlosti sedimentácie (ESR) a bez zníženia hemoglobínu v krvi.
- závažná (S3): viac ako 6 krvavých stolíc denne a jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií v patologickom rozmedzí: pulz, teplota alebo rýchlosť sedimentácie (ESR) a bez poklesu hemoglobínu v krvi.
Remisia
Klinická remisia je charakterizovaná najviac 3 stolicami denne bez známok systémového postihnutia a bez zápalových parametrov.
Liečenie sliznice je dnes cieľom terapie; nie je vždy prítomný v klinickej remisii a je možné ho zistiť iba endoskopicky a v prípade potreby histologicky. Znamená to zníženie rizika nových vzplanutí. V prípade pochybností musí črevná sonografia a v prípade potreby ďalšia endoskopia poskytnúť dôkaz o tom, že nie je prítomný zápal, pretože zvyškové príznaky môžu byť spôsobené syndrómom dráždivého čreva, čo by viedlo k neprimeranej ďalšej liečbe.