Ulcerózna rektolitída a Crohnova choroba - Pokyny k odporúčaniu a monitorovaniu biologickej liečby pri nešpecifických zápalových ochoreniach čriev.

Lekárnik s klientom v lekárni Be Healthy

Ulcerózna rektolitída a Crohnova choroba - Sprievodca odporúčaním a monitorovaním biologickej liečby pri nešpecifických zápalových ochoreniach čriev.

1. VŠEOBECNÉ OZNAČENIA

• Predpis liečby biologickými prostriedkami pri zápalových ochoreniach čriev (ULCEREMOREMICKÁ REKTOOLITÍDA A CROHNOVA CHOROBA)

Predpisovanie biologickej liečby pri nešpecifických zápalových ochoreniach čriev bude predpisovať predpisujúci gastroenterológovia, lekári primárnej starostlivosti alebo špecialisti z univerzitných centier, ktorí majú skúsenosti a vybavenie potrebné na podávanie a sledovanie liečby, ako aj na rýchlu liečbu potenciálnych nežiaducich reakcií. Následne sa podávanie liekov môže uskutočňovať v ďalších centrách, kde sú gastroenterologické oddelenia a kvalifikovaný personál (gastroenterológ).

Pri predpisovaní liečby biologickými prostriedkami predpisujúci lekár vezme do úvahy jednotlivé faktory (vek pacienta, predchádzajúca liečba a ich účinok, komorbídne stavy, závažnosť a lokalizácia stavu, prítomnosť extraintestinálnych prejavov a špecifické komplikácie), vlastnosti prípravku (spôsob podania), interval medzi podaním atď.), ako aj preferencie pacientov.

• Infliximab (Remicade®) je chimérické anti-TNFa činidlo pozostávajúce z monoklonálnych protilátok typu IgG1, 25% myších a 75% ľudských. Podáva sa intravenózne v pomalej infúzii trvajúcej 2 hodiny na gastroenterologických oddeleniach pod dôkladným dohľadom ošetrujúceho lekára a špecializovaného personálu a za prítomnosti núdzového vybavenia na liečbu nežiaducich reakcií na infúziu. Indukcia remisie sa dosiahne 3 dávkami podanými v 0, 2 a 6 týždňoch a udržanie remisie sa dosiahne dávkami podanými v intervaloch 8 týždňov. Pacienti potrebujú sledovanie počas a 1 - 2 hodiny po infúzii (26).
• Adalimumab (Humira®) je plne humanizované anti-TNFa činidlo typu IgG1. Podáva sa subkutánne pacientom vyškoleným na tento účel. Indukcia remisie sa dosiahne 2 dávkami, v 0. a 2. týždni, a udržanie remisie vlastnými dávkami každé 2 týždne (27).

Predpisujúci lekár by si mal uvedomiť, že niektoré kategórie pacientov majú obmedzenú odpoveď na biologické činitele (starší ľudia, fajčiari, pacienti operovaní pre Crohnovu chorobu, izolované ileálne ochorenie, perianálne ochorenie) alebo majú priaznivý profil (mladí nefajčiari s krátkym trvaním choroby, naivní biologickým a imunosupresívnym látkam, so zvýšenou zápalovou aktivitou prejavenou zvýšenými hodnotami PCR a ESR, aktívnymi endoskopickými léziami). To neobmedzuje predpisy/schválenia pre vyššie uvedené kategórie, ale malo by to byť zahrnuté do individuálnych informácií o pacientovi o účinnosti liečby a do individuálneho posúdenia rizika a prínosu.

• Získanie informovaného súhlasu pacienta

Predpisujúci lekár by mal informovať pacienta o účinnosti, ale aj o možných nežiaducich reakciách pri liečbe biologickými látkami, o potrebe hlásenia akýchkoľvek nežiaducich reakcií a dôslednom dodržiavaní protokolu následných opatrení.

Predpisujúci lekár by mal informovať pacienta, že liečba biologickými prostriedkami tento stav nelieči.

Predpisujúci lekár je jediný, kto je schopný vyhodnotiť všetky tieto údaje individuálne a rozhodnúť, či má pacient indikáciu na liečbu anti-TNFa látkami. O výhodách a rizikách tejto terapie by sa malo podrobne diskutovať s pacientom, ktorý by mal nakoniec prejaviť informovaný a podpísaný súhlas s dodržiavaním navrhovanej liečby.

2. INDIKÁCIE TERAPIE S BIOLOGICKÝMI ČINIDLAMI v (ULCEREMICKÁ HEMORAGICKÁ REKTOCOLITÍDA A CHOROBA CROHNA)

2.1. Bežné indikácie (Infliximab a Adalimumab):

• Dospelí pacienti s Crohnovou chorobou so stredne ťažkou alebo ťažkou zápalovou aktivitou, ktorí neodpovedali na konvenčnú imunosupresívnu liečbu (kortikosteroidy, metotrexát, azatioprín) vo vhodných dávkach, alebo u ktorých je táto liečba kontraindikovaná alebo spôsobila vedľajšie účinky, ktoré si vyžadujú prerušenie liečby.

2.2 Indikácie schválené iba pre infliximab

• Deti (6 - 17 rokov) s Crohnovou chorobou so stredne ťažkou alebo ťažkou zápalovou aktivitou, ktoré neodpovedali na konvenčnú imunosupresívnu liečbu (kortikosteroidy, metotrexát, azatioprín) vo vhodných dávkach alebo u ktorých je táto liečba kontraindikovaná alebo má nežiaduce účinky uložené prerušenie.
• Pacienti s aktívnou fistulizujúcou Crohnovou chorobou, ktorí neodpovedali na konvenčnú liečbu vhodnými dávkami
• Pacienti so stredne ťažkým/ťažkým RCUH, ktorí nereagovali na liečbu kortikosteroidmi a imunosupresívami (kortikosteroidy, azatioprín, cyklosporín) vo vhodných dávkach, alebo u ktorých je táto liečba kontraindikovaná alebo spôsobovala nežiaduce účinky.
• Pacienti so závažnou/fulminantnou kolitídou rezistentní na intravenóznu liečbu kortikosteroidmi.

2.3. Indikácie schválené iba pre adalimumab

• Pacienti s aktívnou Crohnovou chorobou a absenciou alebo stratou odpovede na infliximab
• Pacienti s Crohnovou chorobou s indikáciou biologickej liečby a nežiaducich reakcií na Infliximab

3. DEFINÍCIA MAXIMÁLNEHO KONVENČNÉHO OŠETRENIA v (ULCEROHEMORAGICKÁ REKTOCOLITÍDA A CROHNOVA CHOROBA)

3.1. Liečba indukcie remisie pri stredne závažnej alebo závažnej Crohnovej chorobe zahŕňa perorálne alebo intravenózne kortikosteroidy (prednizón, metyl-prednizolón) (v ťažkých formách alebo nereagujúce na liečbu/netolerujúce perorálnu liečbu). Zvyčajné dávky zodpovedajú 0,5 - 1 mg/kg/deň prednizónu. V prípade výhradne alebo prevažne ileálneho postihnutia je budesonid v dávke 9 mg/deň alternatívou ku klasickým kortikosteroidom, ktorý je lepšie tolerovaný a má menej vedľajších účinkov.

3.2. Indukcia remisie pri stredne ťažkej alebo ťažkej RCUH sa robí s dávkami zodpovedajúcimi 40-60 mg/deň prednizónu. Jeden mesiac liečby kortikosteroidmi je primeraným časovým obdobím, kým sa zistí, že ochorenie je závislé od kortikosteroidov/kortikosteroidov.

3.4. V prípade fistulizácie Crohnovej choroby vhodná konvenčná liečba zahŕňa antibiotiká (ciprofloxacín a/alebo metronidazol) a imunosupresíva (azatioprín, 6-merkaptopurín, metotrexát) v obvyklých dávkach, prípadne chirurgická liečba.

3.5. Pri ulceróznej kolitíde, Crohnovej chorobe alebo neurčitej kolitíde sa tvoria závažné (fulminantné) formy konvenčná terapia prvou líniou sú intravenózne kortikosteroidy (zodpovedá 60 mg metylprednizolónu/deň). Ak majú pacienti aj po 3 dňoch intravenóznej liečby kortikosteroidmi> 3 stolice/deň, odpoveď na liečbu je neuspokojivá (hodnotené podľa skóre závažnosti, napr. Systémové prejavy (horúčka atď.) A PCR> 45 mg/dl), riziko kolektómie je 75-85% a predĺženie liečby kortikosteroidmi je zbytočné a nebezpečné. Títo pacienti vyžadujú urgentnú terapeutickú alternatívu (Infliximab, Cyklosporín alebo Chirurgia).

1. KRITÉRIÁ PRE VÝBER PACIENTOV

4.1. CROHNOVA CHOROBA

4.1.1. Crohnova choroba je stredne ťažká/ťažká zápalová forma

Aktivita Crohnovej choroby bude hodnotená pomocou indexu aktivity Crohnovej choroby (CDAI) (ktorý je možné použiť na výpočet webovej adresy www.ibdjohn.com/cdai/ alebo klinickej klasifikácie American College of Gastroenterology (ACG), ktorej korešpondencia je uvedená nižšie. dole.

4 stoličky/deň, s/bez patologických produktov

Chudnutie> 10% počiatočnej hmotnosti

Anémia, horúčka, zimnica alebo hmatateľná brušná hmota

Silne fulminantný

Pacienti, ktorí spĺňajú vyššie uvedené kritériá, sa stávajú závažnejšími a pretrvávajúcimi, majú asociáciu so zmeneným celkovým stavom, kachexiou, nereagujú na maximálnu konvenčnú liečbu a podľa názoru ošetrujúceho lekára vyžadujú chirurgický zákrok alebo sú vystavení riziku života.

Lokalizácia a klinicko-evolučná forma Crohnovej choroby budú klasifikované podľa Montrealskej klasifikácie.

Vek pacienta na začiatku ochorenia	A1: 40 rokov
	Lokalizácia choroby	L1: ileálne
		L2: hrubé črevo
L3: ileokolónová
L4: horný zažívací trakt (pridaný k L1-L3, keď existuje porucha)
Klinicko-evolučná forma (fenotyp) ochorenia	B1: nepružný, neprenikavý
	B2: sprísnenie
	B3: prenikavý
	p: sa pridáva do foriem B1-B3, keď existuje perianálne ochorenie

4.1.2. Fistulizácia Crohnovej choroby

Pri liečbe biologickými prostriedkami sa budú brať do úvahy iba aktívne formy fistulácie (s trvalou/prerušovanou drenážou fistuly), ktoré nereagovali na vhodnú konvenčnú liečbu. Pred podaním biologickej liečby sa odporúča vyhodnotiť anatómiu fistuly (chirurgické vyšetrenie v anestézii, endorektálny ultrazvuk, MRI), aby sa vylúčila prítomnosť abscesu. Prítomnosť abscesu kontraindikuje liečbu infliximabom. Abscesy musia byť pred liečbou biologickými prostriedkami adekvátne vypustené.

• ULCERO-HEMORAGICKÝ RECTOCOLITIS

Činnosť ULCERO-HEMORAGICKÝ RECTOCOLITIS sa budú hodnotiť pomocou Mayovho skóre (alebo UCDAI) alebo klasifikácie Truelove and Witts uvedenej nižšie.

Mayo skóre (UCDAI) na hodnotenie aktivity ulceróznej kolitídy:

Počet stolíc/24 hodín (obdobie pred ochorením použité ako komparátor)	0: bežný počet miest na sedenie
	1: 1 - 2 viac stoličiek ako obvykle
	2: 3-4 stoličky viac ako obvykle
	3: 5 alebo viac stoličiek ako obvykle
Prítomnosť krvi v stolici	0: bez krvi
	1: stopy krvi na niektorých stoliciach
	2: zjavná krv vo väčšine stolíc
	3: stolica obsahujúca iba krv
Endoskopický vzhľad	0: normálna sliznica
	1: erytém, zrnitosť, znížený vaskulárny vzor, ​​drobivosť
	2: rovnako ako predtým, okrem erózií a zmiznutia cievneho vzoru
	3: rovnaké ako vyššie, okrem spontánnych vredov a krvácania
Posudok lekára	0: choroba v remisii (asymptomatický pacient)
	1: mierne ochorenie, diskrétne príznaky; koreluje s predplatným 0/1 na ďalšie kritériá
	2: mierne ochorenie, výraznejšie príznaky, predplatné ½
	3: ťažké ochorenie; pacient potrebuje hospitalizáciu; väčšina predplatných je 3

Klasifikácia Truelove a Witts:

• Extraintestinálne prejavy

Pri absencii kritérií oprávnenosti na liečbu črevných ochorení nie sú extraintestinálne prejavy zápalových ochorení schválenou indikáciou pre biologickú liečbu, aj keď v literatúre existuje veľa kazuistík a sérií pacientov, ktoré naznačujú účinnosť biologickej liečby v týchto prípadoch (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitída, episkleritída, artropatia centrálnej a periférnej kolitídy, slintačka a krívačka atď.).

1. KRITÉRIÁ VYLÚČENIA

Predstavujú ich kontraindikácie liečby anti-TNFα látkami: závažná anamnéza reakcií z precitlivenosti (môže sa meniť s iným liekom), latentné alebo aktívne infekcie (TBC, neodvodnené abscesy, interkurentné alebo oportúnne infekcie vírusom herpes/pásový opar, CMV, Pneumocystis jiroveci). súčasné alebo posledné zhubné nádory, zhubné lymfómy, demyelinizačné choroby, neuritída zrakového nervu, zlyhanie srdca triedy III/IV (v sporných prípadoch sa vyžaduje súhlas príslušného odborníka). Vláknité stenózy hrubého čreva, ktoré sa nedajú prekonať endoskopicky, sú indikáciou pre endoskopickú dilatáciu alebo chirurgickú resekciu.

1. TERAPEUTICKÝ REŽIM

6.1 Indukčná terapia remisie

Indukčná terapia sa uskutoční pomocou:

• Infliximab 5 mg/kg pomalou infúziou trvajúcou najmenej 2 hodiny, 3 aplikácie (v 0, 2 a 6 týždňoch). Rovnaký indukčný režim je indikovaný u zápalových aj fistulizujúcich foriem Crohnovej choroby, ako aj u stredne ťažkých a fulminantných foriem RCUH.
• Adalimumab, subkutánne, pôvodne 160 mg (alebo 80 mg), potom 80 mg (alebo 40 mg každé 2 týždne, podľa uváženia predpisujúceho lekára, v závislosti od závažnosti nástupu a individuálneho pomeru rizika a prínosu sa účinok dostaví rýchlejšie, ale riziko Adalimumab sa má používať súbežne s kortikosteroidmi. Adalimumab sa môže používať samotný ako intolerancia kortikosteroidov alebo pri pokračovaní liečby kortikosteroidmi.

Dosiahnutie klinickej remisie biologickými látkami je indikáciou progresívneho znižovania dávky a ukončenia liečby kortikosteroidmi.

Predchádzajúca/súbežná imunosupresívna liečba infliximabom znižuje tvorbu anti-infliximabových protilátok.

V prípade epizodickej liečby biologickými látkami sa odporúča premedikácia kortikosteroidmi: hydrokortizón hemisukcinát 200 mg i.v. pred opätovným podaním perorálnej liečby alebo perorálnym prednizónom 1-3 dni pred opätovným podaním.

• Liečba na udržanie remisie

Liečba na udržanie remisie sa uskutoční pomocou:

• Infliximab 5 mg/kgc pomalou infúziou trvajúcou 2 hodiny v 8 týždňových intervaloch
• Adalimumab 40 mg s.c. každé 2 týždne

1. HODNOTENIE TERAPEUTICKEJ ODPOVEDE

Terapeutická odpoveď sa bude hodnotiť najskôr po ukončení indukčného obdobia pre infliximab a po 12 týždňoch pre adalimumab. Počas udržiavacej liečby sa terapeutická odpoveď pre obidve biologické látky vyhodnotí v 6-mesačných intervaloch.

7.1 Crohnova choroba je zápalová forma

Terapeutická odpoveď bude hodnotená zmenou skóre CDAI a zlepšením/vyriešením endoskopických lézií; hierarchia terapeutických odpovedí je nasledovná:

---