Ulmská univerzitná nemocnica

Fakultná nemocnica Ulm Centrum interných chorôb Klinika interných chorôb I Lekársky riaditeľ: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein Dôležitosť šikmého priebehu žlčových ciest pri choledocholitiáze v klinickom priebehu a terapii Dizertačná práca na získanie doktorátu medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity v Ulme, ktorú predložila Regina Gruß z Weißenhorn 2012

žlčových ciest

Poverený dekan: prof. Dr. Thomas Wirth 1. reportér: Prof. Dr. Hasan Kulaksiz 2. Spravodajca: Prof. Dr. Doris Henne-Bruns PhD day: 4th July 2013

Obsah Zoznam skratiek. III 1. Úvod. 1 1.1 Cholelitiáza - prehľad. 1 1.1.1 Epidemiológia. 1 1.1.2 Etiológia a patogenéza. 1 1.1.3 Diagnostika a terapia. 3 1.2 Embryogenéza, anatómia a varianty žlčového systému. 7 1.3 Cieľ práce. 9 2. Pacienti a metódy. 10 2,1 Pacienti. 10 2.1.1 Predpoklad na uskutočnenie štúdie Etické hlasovanie. 10 2.1.2 Kolektív pacientov. 10 2.2 Implementácia ERCP. 13 2.3 Získavanie údajov. 13 2.4 Vyhodnotenie údajov. 14 3. Výsledky. 16 3.1 Porovnanie kontrolnej skupiny so skupinou OGS. 16 3.1.1 Charakteristiky pacienta. 16 3.1.2 Cholecystektómia. 3.1.3 Klinické nálezy. 27 3.1.4 Laboratórne parametre v klinickom priebehu. 29 3.2 Porovnanie z hľadiska stavu žlčníka. 37 3.2.1 Charakteristiky pacienta. 37 3.2.2 Cholecystektómia. 40 3.2.3 Klinické nálezy. 42 3.2.4 Laboratórne parametre v klinickom priebehu. 43 4. Diskusia. 51 4.1 Údaje o pacientovi a údaje. 51 4.2 Porovnanie podskupín. 56 4.3 Opakovania a výhľad. 57 4.4 Slabé stránky štúdie. 58 4.5 Záver. 59 5. Zhrnutie. 61 I.

6. Bibliografia. 63 7. Príloha. 73 7.1 Sprievodný list. 73 7.2 Dotazník. 74 8. Poďakovanie. 76 9. Životopis. 77 II

Zoznam skratiek ALT alanín aminotransferáza AP alkalická fosfatáza ASA Americká spoločnosť anestéziológov hodnotí AST aspartátaminotransferázu Bili ges. Celkový bilirubín BMI index telesnej hmotnosti CCL cholecystolitiáza CDL choledocholitiáza CHE cholecystektómia CRP C-reaktívny proteín EPT endoskopická papilómia ERCP endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia a kol. a ďalší (lat. et alii) GB žlčník GGT y-glutamyltransferáza klin. klinicky lap. laparoskopická magnetická rezonancia MRCP cholangiopankreatografia n počet OGS syndróm šikmých žlčových ciest OP operácia PTC perkutánna transhepatálna cholangiografia štandardná odchýlka STA UDC kyselina ursodeoxycholová vs. verzus čas po stave po III

1. Úvod Obr. 1: Cholangiopancreatografický obraz magnetickej rezonancie šikmého žlčovodu s trojrozmernou rekonštrukciou (obr. 1 láskavo sprístupnil prof. Kulaksiz) Intervenčný postup Ak existuje vysoké podozrenie na CDL, poskytuje ERCP, zvyčajne v kombinácii s EPT, terapeutické činidlá voľby [31, 78]. Obnova kameňa však môže byť zložitá, ak má pacient viac ako 65 rokov, zmenil anatómiu kvôli gastrektómii, duodenálnemu divertikulu alebo silne zakrivenému distálnemu uhlu choledocha [43, 52]. Pankreatitída, krvácanie, perforácia, cholangitída a bolesť sú niektoré z prvých komplikácií. Ak zlyháva endoskopická terapia, môže sa ako alternatíva použiť PTC [42, 81, 107, 119]. Tento postup sa však používa pomerne zriedka, pretože má vyššiu mieru komplikácií ako ERCP s EPT a často sa namiesto neho indikuje chirurgický zákrok [31, 58]. 4

1. Iniciácia lokalizácie na spoločnom žlčovode vedie k zmenám v žlčovode [84, 88]. Atrézia žlčových ciest je oklúzia extrahepatálnych alebo intrahepatálnych žlčovodov, ktorá vedie k žltačke a nevratnému poškodeniu pečene v dôsledku hromadenia žlče. Príčinou môžu byť jednak genetické faktory, jednak nadmerná zápalová reakcia [39, 49]. Vrodená agenéza žlčníka s rozšíreným žlčovodom alebo CDL sa prejaví až po 40. roku života. Spravidla je diagnostikovaný ako sekundárny nález a je spojený s ďalšími malformáciami žlčového systému [38]. Choledochálne cysty môžu tiež meniť tvar žlčovodu, a tým predisponovať k CDL. Spravidla ide o vrodené zväčšenie žlčových ciest, ktoré sa zvyčajne prejaví v detstve [91, 117]. Mnoho morfologických variantov určite zostáva bez príznakov a preto zostáva nezistených. Iba v niektorých prípadoch sa choroby vyžadujúce liečbu prejavia v dôsledku dysregulačných porúch alebo sekundárnych mechanických prekážok. Či je diagnostikovaná CDL výsledkom anatomického variantu alebo primárneho stavu, je možné rozlíšiť iba zriedka [38]. 8.

1. Úvod 1.3 Cieľ práce Spoločný žlčovod zodpovedá približne priamke, ktorá sa pri klesaní k dvanástniku pravidelne odkláňa doprava [62, 112]. Pozorovania počas ERCP odhalili variant tvaru žlčovodu so zreteľne vodorovnou a dilatovanou časťou (obr. 2). Cieľom tejto dizertačnej práce bolo preskúmať vlastnosti a klinický priebeh tejto novej entity žlčových ciest, syndrómu šikmých žlčovodov, či prítomnosť OGS predisponuje k opakovaným CDL a cholangitíde, do akej miery ovplyvňuje uskutočniteľnosť ERCP a aké následky má pre svojho nositeľa. Ďalším cieľom bolo zistiť, u ktorých pacientov a ako táto nová entita vzniká a či ide o vrodenú alebo získanú abnormalitu. Obrázok 2: Endoskopický retrográdny cholangiopankreatografický obraz šikmého žlčovodu (obrázok 2 láskavo poskytol profesor Kulaksiz) 9

2. Pacienti a metódy Kritériá pre skupinu OGS: - ERCP v dôsledku CDL - Rozšírený spoločný žlčovod - Plochý spoločný žlčovod - Úsek žlčovodu so silným zakrivením (najmenší uhol α medzi vodorovnou rovinou a sklonom spoločného žlčovodu 45) Kritériá vylúčenia pre obe skupiny: - Spoločná stenóza žlče, vložka stentu. Iné hepatobiliárne choroby ako napr B. Primárna sklerotizujúca cholangitída alebo hepatobiliárne malignity - nádorové ochorenia - vek 30 kg/m 2) - arteriálna hypertenzia - diabetes mellitus - hyperlipoproteinémia kardiovaskulárny systém - srdcové choroby - vaskulárne choroby (- hematologické choroby) gastrointestinálny trakt - reflux - gastritída, ulertické ochorenie 9%) 56 (53,9%) 14 (13,5%) 12 (11,5%) 32 (30,8%) 5 (4,8%) 2 (1,9%) 11 (10,6) %) 19 (18,3%) 6 (5,8%) 18 24 (23,3%) 55 (53,4%) 24 (23,3%) 17 (16,5%) 37 (35,9) %) 13 (12,6%) 7 (6,8%) 5 (4,9%) 17 (16,5%) 11 (10,7%) 0,364 (* 1) 0,948 (* 1) 0,067 (* 1) 0,303 (* 1) 0,432 (* 1) 0,052 (* 2) 0,101 (* 2) 0,192 (* 2) 0,738 (* 1) 0,217 (* 2) - CHOCHP, astma 8 (7,7%) 7 ( 6,8%) 1 (* 2) Urogenitálny systém - ochorenie obličiek 9 (8,7%) 15 (14,6%) 0,198 (* 2) Pohybový aparát - osteoporóza 4 (3,9%) 7 (6,8%) ) 0,373 (* 2) Neurologické/psychiatrické choroby - Apoplex - Psychiatrické choroby 2 (1,9%) 5 (4,8%) 6 (5,8%) 12 (11,7%) 0,170 (* 2) 0,082 ( * 2)