Úloha výživy v reumatológii - PDF na stiahnutie zadarmo

Úloha výživy v reumatológii v Berlíne, 5. decembra 2013 www.rheumazentrum-halle.de Prof. Dr. med. habil. Gernot Keyßer University Hospital Halle Oddelenie pre interné kliniky Interná klinika II 06097 Halle (Saale)

Potravinové intolerancie - Definície - Kleine-Tebbe J a kol. Dtsch Ärztebl 102: A 1965-69, 2005 - Potravinová intolerancia: Porucha zdravia, ktorú nemožno ďalej klasifikovať. - Skutočná potravinová alergia: Precitlivenosť spôsobená nesprávnym fungovaním imunitného systému. Spúšťač: Často bielkoviny. - Potravinová intolerancia (pseudoalergia): Precitlivenosť bez postihnutia imunitného systému. Príznaky podobné alergii. Spúšťač: vrátane prídavných látok (histamín, napríklad v syroch, červenom víne atď.) Ä.)

Aké sú náznaky, že diéta môže spustiť RA? Mäso ryby vitamíny/stopové prvky alkohol káva

Frekvencia RA (%) 2 USA Fínsko Nový Zéland Veľká Británia 1 Dánsko 0 Česká republika Nórsko Nemecko 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 podiel živočíšneho tuku na obyvateľa príjmu energie W. Grant, Br.J. Nutrition 2000 W. Koopman, Arthritis and Allied Condition 1997

Zvyšuje spotreba červeného mäsa riziko RA? Možno! Štúdia EPIC-Norfolk: - Lekárske údaje od približne 26 000 ľudí - 88 nových prípadov zápalových ochorení kĺbov za 4 roky Porovnanie so 176 kontrolami: V prípadoch RA mierne vyššia spotreba červeného mäsa a mäsových výrobkov Pattison DJ, Arthritis Rheum 50: 3804-3812, 2004 Nie! - Štúdia zdravotného stavu sestier: Pozorovaných 82 063 žien starších ako 20 rokov - Prieskum každé dva roky - 546 žien s novou RA V porovnaní s kontrolnými osobami zodpovedajúcimi veku, žiadny vplyv konzumácie mäsa na výskyt RA Benito-Garcia E, Arthritis Res Ther 9: R16, 2007

Spotreba rýb a riziko RA Pedersen a kol., J. Rheumatol. Štúdia 32 (7): 1249-52 (2005) na 57 053 ľuďoch zaznamenávajúcich sledovanie stravovacích návykov a životných návykov približne 5,3 roka, vrátane 69 pacientov s novo vzniknutou RA

Spotreba rýb a riziko RA Pedersen a kol., J. Rheumatol. 32 (7): 1249-52 (2005) Mastné ryby znižujú riziko RA: Pri každom ďalšom príjme 30 g tučných rýb sa riziko RA zníži o 49% (p 0,06) Zvýšené riziko pri príjme chudých rýb!

Údaje o riziku n-3-fs a RA s dlhým reťazcom od švédskej mamografickej kohorty http://www.imm.ki.se/smc/

Riziko dlhých reťazcov n-3-fs a RA D. Guiseppe a kol., ARD Online First, 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Zhromažďovanie údajov prostredníctvom FFQ (Dotazník na frekvenciu potravín) Viac ako 32 000 žien, viac ako 2 milióny osoborokov 205 nových Zistené prípady RA, úprava založená na: veku fajčenie spotreba alkoholu spotreba aspirínu spotreba energie

Riziko dlhých reťazcov n-3-fs a RA D. Guiseppe et al, ARD Online First, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Výsledok: Príjem viac ako 0,21 g/d n-3-fs: o 35% menej RA - Iba prieskum z roku 1997 Ak sa spotrebuje viac ako 0,21 g/d: o 52% menšie riziko RA. Prieskum z rokov 1987 a 1997 sleduje viac ako 1 porciu rýb týždenne: o 29% menšie riziko

Riziko n-3-fs s dlhým reťazcom a RA RA D. Guiseppe a kol., ARD Online First, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Relatívne riziko Diétne n-3-fs, g/deň

Stopové prvky/vitamíny a riziko RA Štúdia na 29 368 ženách Na začiatku bez RA, 11 rokov pozorovania Dotazníky: 127 otázok o výžive a používaní doplnkov výživy V priebehu 152 novoobjavených prípadov RA Merlino a kol., Arthritis Rheum 50:72 -77, 2004 Cerhan a kol., Am J Epidemiol 157: 345-54. 2003

Stopové prvky/vitamíny a riziko RA znížené RA RIZIKO zvýšené 1 0 0,5 1,5 2,0 Vitamín D> 467 oproti 87 oproti 20 oproti 251 oproti 94,9 21 52 1,0

Kumulatívna incidencia Kumulatívna incidencia Chráni vitamín E pred reumatoidnou artritídou? Karlson, E. W. a kol. Arth & Rheum 59: č. 11; 1589-1595, 2008 0,0004 Definitívne RA 0,0004 Séropozitívne RA Prospektívna štúdia Log-rank p = 0,56 Log-rank p = 0,08 39 144 zdravotníckych pracovníčok vo veku najmenej 45 rokov 0,0002 0,0002 600 IU Vitamín placebo E každý druhý deň alebo placebo placebo priemerná doba pozorovania Vitamín E 10 rokov 106 prípadov RA 50 s vitamínom E 0,0000 0 2 4 6 8 10 rokov sledovania Žiadne riziko: Vitamín E 19576 19528 56 medzi 19424 placebom 19294 19101 12477 Placebo 19558 19524 19425 19277 19093 12480 0,0000 Vitamín E 0 2 4 6 8 10 Rokov sledovania Žiadne riziko: Vitamín E 19576 19528 19424 19294 19101 12477 Placebo 19558 19524 19425 19277 19093 12480

Vitamín D a autoimunitné choroby Hiraki L, at al: Arthritis Care & Research Vol. 64, pp 1829 1836, 2012 Imunomodulačné účinky prostredníctvom väzby na receptory vitamínu D v bunkách jadra imunitného systému vyjadrujú vitamín D-Rez. Makrofágy Dendritické bunky NK bunky B a T bunky Imunosupresívne a imunitne stimulačné účinky Antiproliferatívny pro-diferenciačný

Vitamín D a autoimunitné ochorenia Antico, A. a kol., Autoimmunity Reviews 12 (2012) 127 136 Diskrétny dôkaz súvislosti medzi hladinami vitamínu D a roztrúsenou sklerózou, cukrovkou typu I, zápalovými ochoreniami čriev Malý dôkaz o účasti na RA a SLE

Diétny príjem vitamínu D a výskyt RA a SLE Výsledky štúdií zdravotnej sestry I a II Hiraki L, at al: Arthritis Care & Research Vol. 64, str. 1829 1836, 2012 73 629 sestier v NHS do roku 2006 45 544 sestier v Prípady RA s incidenciou NHSII: 652 v NHS a 148 v prípade NHSII s incidenciou SLE: 122 v NHS a 54 v NHSII Žiadna súvislosť medzi incidenciou a príjmom vitamínu D v strave alebo vystavením slnku.!

Suplementácia vápnika a vitamínu D a výskyt RA Výsledky štúdie zdravia žien Racovan M. a kol., Rheumatol Int (2012) 32: 3823 Štúdia CaD 3830 3830 Initiative Health Initiative Health Initiative (n = 36 282!) Randomizovaná dávka 1000 mg uhličitanu vápenatého plus 400 IU vitamínu D (3) denne alebo placebo 163 prípadov RA v priebehu 5 rokov

Suplementácia vápnika a vitamínu D a výskyt RA Výsledky štúdie zdravia žien Racovan M. a kol., Rheumatol Int (2012) 32: 3823 3830 Skôr rozdiely, tendencia k zvýšeniu medzi RA výskytom vitamínu D v vápniku a vitamíne Príjem D, slnečné žiarenie, tendencia k zvýšenému výskytu RA pri vysokom príjme vitamínu D! Vápnik + Vit.D lepšie placebo lepšie

Konzumácia alkoholu a riziko RA H Källberg, Ann Rheum Dis, 2008 (online publikácia vopred) Údaje z dvoch kohortných štúdií Švédska štúdia EIRA 1419 prípadov RA RA 1674 kontrolných osôb, dánska štúdia CACORA 515 prevládajúcich prípadov RA 769 kontrol

Riziko alkoholu a RA v závislosti od fajčenia a genetického pôvodu EIRA SE pozitívny, (bývalý) fajčiar SE pozitívny, nikdy nefajčený SE negatívny, (ex) fajčiar SE negatívny, nikdy nefajčil CACORA nápoje týždenne nápoje týždenne H Källberg, Ann Rheum Dis 15, 2008 (online publikácia vopred)

Konzumácia alkoholu a riziko RA Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) Bergström a kol., Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 30 447 osôb medzi rokmi 1991 a 1996 172 nových prípadov RA porovnaných so 4 kontrolami. Muži/ženy: 36/136 priemerný vek pri diagnóze 63 r. 69% RF pozitívny

Vplyvy na riziko RA Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) Bergström a kol., Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 fajčenie na začiatku KH OR 2,02, 95% CI 1,31-3,12 nízka úroveň vzdelania OR 2,42, 95% CI 1,18-4,93 (najviac 8 rokov vs. vysokoškolské vzdelanie) alkohol zriedka vs. súčasné OR 3,47, 95% CI 1,91 - 6,30 mierna konzumácia alkoholu ALEBO 0,48, 95% CI 0,22 - 1,05 3,5 - 15,2 g/d oproti pod 3,5 g/d (upravené podľa fajčenia a úrovne vzdelania)

Relatívne riziko 8 pre RA 7 6 5 4 3 2 1 0 spotreba kávy a RA n = 6809 šálok kávy denne 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Séropozitívna RA Séronegatívna RA Heliövaraa M a kol., Ann Rheum Dis. 2000

Fajčenie a RA Criswell LA a kol., Am J Med 2002 kohortná štúdia 31 336 žien vo veku medzi 55 a 69 rokmi bez známok RA 1986 1997: identifikovaných 158 prípadov RA Zvýšené riziko RA: fajčiari RR = 2,0; CI: 1,3 - 2,9 bývalých fajčiarov (15 cigariet/deň - fajčenie> 20 rokov). Významne zvýšené riziko RA je stále detekovateľné 20 rokov po ukončení fajčenia! Riziko vyššie u pacientov s pozitivitou RhF!

Titre CCP a RF u fajčiarov a nefajčiarov Lee, DM a kol., Annals of the Reumatic Diseases, zv. 68, č. 2; 201-208, 2009

Efektívnosť diétnej terapie pri RA Spochybniteľné účinky pri vysoko kvetnatej RA Dôkazy o objektívnych účinkoch Málo ťažko žiadne údaje o dlhodobom používaní Zatiaľ nie sú dôkazy o inhibícii progresie!

Diéta v RA Hagen KB a kol. Cochrane Database Syst Rev 2009: 1 (CD006400) Vyhodnotenie MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL a referenčný zoznam relevantných článkov až do 1/2008 14 RCT a kontrolovaná klinická štúdia vegetariánske, stredomorské, eliminačné diéty Celkom 837 pacientov Súhrnný výsledok: Výsledky sú neisté, štúdie sú malé a majú stredné alebo významné chyby. Vysoká miera prerušenia liečby a úbytok hmotnosti naznačujú potenciálne vedľajšie účinky

Čo môže robiť diéta pri reumatoidnej artritíde? Zníženie aktivity ochorenia/riziko ochorenia prostredníctvom výživových zložiek s liečivým/ochranným účinkom elimináciou priaznivých faktorov výživy Korekcia nedostatkov súvisiacich s chorobou Profylaxia sprievodných ochorení

Kapsuly z rybieho oleja pri zápalových ochoreniach kĺbov Goldberg a Katz, Pain 2007 Cochrane, preskúmanie celkovo 17 štúdií, 823 hodnotiteľných pacientov Vyšetrenie počtu bolestivých a/alebo bolestivých pacientov opuchnuté kĺby hodnotenie pacienta intenzita bolesti ranná stuhnutosť použitie NSAID lekár hodnotenie intenzity bolesti Ritchieho index významné zlepšenie

Omega-3 mastné kyseliny pri zápalových ochoreniach kĺbov Aká je účinná dávka: Dávky vyššie ako 2,7 g EPA + DHA denne Kyselina eikosapentaénová (EPA) Kyselina dokosahexaénová (DHA) Trvanie liečby najmenej 2 - 3 mesiace

Goldberg a Katz, Pain 2007 Kapsuly z rybieho oleja na hodnotenie pacienta Intenzita bolesti

Goldberg a Katz, Pain 2007 Kapsuly z rybieho oleja ranná stuhnutosť

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s eskaláciou terapie Návrh štúdie Proudman a kol., 30. septembra 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145 pacientov bez predchádzajúcej DMARD do 12 mesiacov choroby 86 pacientov s vysokými dávkami rybieho oleja (> 5,5 g omega-3 FA) 53 pacientov s úpravou konvenčnej základnej liečby nízkym obsahom rybieho oleja (400 mg) .Primárny cieľ: zlyhanie trojitej liečby

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s predpísanou eskaláciou terapie Proudman et al, 30. septembra 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Skupina s vysokou dávkou: Menej zlyhaní liečby HR 0,24 (95% CI 0,10 až 0,54; p = 0,0006) po stratifikácii u fajčiarov, Zdieľané epitopy, stav CCP Remisia ACR častejšia v skupine s vysokou dávkou HR 2,09 (95% CI 1,02 až 4,30; p = 0,04)

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s danou eskaláciou terapie Proudman et al, 30. septembra 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Žiadne rozdiely v dávke MTX alebo dávke steroidov Pacienti s NSAID: skupina s vysokou dávkou: štart: 38%, z toho 72 % prerušené po 1 roku Kontrolná skupina: začatie liečby 34%, z toho 44% prerušené po 1 roku (p = 0,07) Žiadne rozdiely v DAS28 alebo v mhaq Žiadne rozdiely v nežiaducich účinkoch

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s predpísanou eskaláciou terapie Proudman et al, 30. septembra 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s eskaláciou terapie Proudman et al, Ann Rheum Dis 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145

Kapsuly z rybieho oleja na začiatku RA: RCT s predpísanou eskaláciou terapie Proudman et al, 30. septembra 2013 ako 10.1136/annrheumdis-2013-204145

a ak ti vobec nechutia ryby. Zdroj: Oleje z Wikipédie zoradené podľa pomeru omega-6 k omega-3 (od lacného k menej lacnému) ľanový olej 1: 3 repkový olej 2: 1 konopný olej 3: 1 orech, olej z pšeničných klíčkov 6: 1 olivový olej 8: 1 olej z kukuričných klíčkov 50: 1 slnečnicový olej 120: 1 svetlicový olej 150: 1 rastlinný n-3-fs: premena kyseliny linolenovej v tele na EPA a DHA

Čo ak sa vám nechce ísť bez hovädzieho mäsa? Hovädzie mäso a syry z extenzívneho chovu pasienkov obsahujú podstatne viac n-3-fs ako výrobky z továrenského hospodárstva s obilným krmivom. Scheeder a kol., Séria publikácií Institute for Livestock Sciences, ETH Zurich, zväzok 24 (M. Kreuzer, C. Wenk & T. Lanzini, eds.) 2003: 177

Stredomorská strava v RA Sköldstam L et al., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124 Randomizovaná štúdia, 51 pacientov (stabilná RA) Skupina stravy: Menej červeného mäsa, menej mliečnych výrobkov Veľa zeleniny, strukovín, obilnín Veľa olivového oleja, margarínu (MUFA) Veľa rýb Trvanie intervencie: 12 týždňov, vrátane 3 týždňov tréningu a jedál v jedálni

Stredomorská strava s RA - aktivita choroby po 12 týždňoch - Sköldstam L et al., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124

Vplyv dvojročnej diéty na hladinu cukru v krvi nalačno Iris Shai, NEJM 359: 229-241, 2008

ERO skóre (%) Vplyv alkoholu na rádiografickú progresiu u RA Nissena, M. J. a kol. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 4 3 žiadny alkohol (n = 1084) príležitostný alkohol (n = 1486) denný alkohol (n = 272) ťažký alkohol (n = 57) 2 1 0 0 1 2 3 4 roky

ERO skóre (%) Vplyv alkoholu na rádiografickú progresiu u RA Nissena, M. J. a kol. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 5 4 Muži a alkohol (n = 131) Muži a alkohol (n = 577) Ženy a alkohol (n = 953) Ženy a alkohol (n = 1247) 3 2 1 0 0 1 2 3 4 roky

Vplyv alkoholu na funkciu kĺbov u RA Nissena, M. J. a kol. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 p = 0,147

Eliminačné diéty pre RA Hypoalergénne diéty Vegánske/vegetariánske diéty Bezlepková vegánska strava

Účinnosť diétnej terapie pri RA Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991 1-ročná štúdia na 53 pacientoch s RA 24 séronegatívnym, 40 bez základnej liečby, 5 bez liekovej terapie Dve skupiny: Buď normálne jedlo, alebo 7-10 dní nalačno, 3-5 mesiacov vegánsky Diéta Nasleduje lakto-vegetariánska strava

Pôstne vegánske jedlo Ovo-lakto-zeleninové jedlo Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991

Bezlepková vegánska strava, autor: RA Hafström I a kol., Rheumatology 2001 Randomizovaná štúdia na 66 pacientoch so stabilnou skupinou s diétou RA: orechy, ovocie, pohánka, kukurica, ryža, slnečnicové semiačka, sezamové mlieko (zdroj Ca) Trvanie intervencie: 1 rok

Bezlepková vegánska strava od RA Hafströma I. a kol., Rheumatology 2001 Ošetrovaná najmenej 9 mesiacov (Completer): 58% v skupine s diétou 89% v kontrolnej skupine Zlepšenie ACR-20 po 12 mesiacoch: 41% v skupine s diétou 4% v kontrolnej skupine s poklesom CRP s Odpovedajúci (25 12 mg/l) znížili hladinu anti-gliadínového IgG ab v skupine s diétou

Pôst pri reumatoidnej artritíde - metanalýza - randomizované kontrolované štúdie nerandomizované kontrolované štúdie všetky štúdie Müller et al., Scand.J. Reum. 2001-1 0 1 2 veľkosť účinku

Čo by mohla diéta urobiť pre ľudí trpiacich reumou? Zníženie aktivity choroby vylúčením zložiek potravy spôsobujúcich choroby prostredníctvom zložiek výživy s liečivými účinkami Náprava nedostatkov súvisiacich s chorobami Profylaxia sprievodných ochorení

Príznaky nedostatku pri reumatike? Poznámky k nedostatku selénu Nedostatok zinku Nedostatok železa Ale: Žiadny významný vplyv substitúcie selénu alebo zinku. Korekcia skutočného nedostatku železa má zmysel.

Účinky antioxidantov na aktivitu ochorenia a cytokínový profil v štúdiách RA Bae SC a kol. Amer Coll Nutrition 2009; 28: 56-62 Randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia 3 ramená so skríženým dizajnom 20 pacientov: 4 týždne liečby Kvercetín (166 mg) + vit. C (133 mg) 3x1/deň kyselina a-lipoová (300 mg/deň) 3x1/d placebo 3x1/d kontrolné parametre: TNFa, IL-1b, IL-6, CrP; Výsledok VAS, HAQ: Žiadna zmena v biomarkeroch a aktivite choroby

Doplnok výživy v RA Remans et al: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 66 pacientov s definitívnou RA Skupina 1: placebo, 200 ml Skupina 2: tekutý doplnok výživy, 200 ml 1400 mg PUFA 440 mg kyselina linolová železo, zinok, selén, Vitamínová zmes vápnik, horčík atď.

Doplnok výživy pre RA Účinky na plazmatické lipidy Remans et al: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 120 100 80 60 40 20 Placebo Verum 0 EPA DHA AA EPA DHA AA Štart 4 mesiace Všetky klinické parametre bez významných zmien!

Škodlivé účinky vitamínu E? Miller III ER a kol. Ann Intern Med 2005; 142; 37 - 46 - Metaanalýza 19 kontrolovaných klinických štúdií z rokov 1966-2004 Cca 136 000 pacientov - V 9 z 11 štúdií s monoterapiou vitamínom E: - V porovnaní s kontrolnou skupinou sa zvýšila celková úmrtnosť o 39 na 10 000 pacientov - štatisticky významná súvislosť medzi úmrtnosťou a Vit.E z dávok 150 IU/deň

Potrebujú pacienti s RA doplnok vitamínu D?

Potrebujú pacienti s RA doplnok vitamínu D? Tlačová správa DGRh z 2. augusta 2012 Asi každý druhý človek v Nemecku má nedostatok vitamínu D. Z rozsiahlych observačných štúdií navyše existujú náznaky, že protizápalový účinok vitamínu D má pozitívny vplyv na priebeh ochorenia. Na prevenciu a liečbu reumatických zápalových ochorení musíme v praxi ešte viac brať do úvahy dôležitosť nedostatku vitamínu D.

Potrebujú pacienti s RA doplnok vitamínu D? U ľudí pozorovacie a/alebo nekontrolované štúdie u pacientov so SLE (60 prípadov), RA (44 prípadov), MS (113 prípadov) a SSc (51 prípadov) preukázali, že podávanie cholekalciferolu a/alebo alfakalcidolu nemalo žiadny účinok alebo stanovené zlepšenie symptómov ochorenia, rádiologická situácia lézií a počet epizód relapsu.

Odporúčania týkajúce sa stravovania: Zdroje vitamínu D Mastné morské ryby Úhor Sleď Losos Tuniak Vajcia Rastlinné potraviny Huby Avokádo

Diéta pre reumu Záver pre prax Vyhýbajte sa všetkým extrémom! Nefajčiť! Vitamíny a stopové prvky by mali pochádzať z každodenného jedla! Dostatočné zastúpenie vápnika a vitamínu D bez rozdielu vitamínu D! Pomer n-6-pufa/n-3-pufa by mal byť nízky! Veľa rastlinných olejov, ale tie správne! Menej živočíšnych bielkovín a živočíšnych tukov, ale nie čisté vegetariánstvo. Rastlinná strava so surovou zeleninou a citrusovými plodmi. Pôstne kúry: užitočné pre vybraných pacientov.