Umelá výživa a hydratácia na konci života - užitočné odporúčania v praxi starostlivosti
Výživa a umelá hydratácia na konci života - užitočné odporúčania v praxi paliatívnej starostlivosti
Prvýkrát zverejnené: 26. novembra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.126.6.2018.2068
Abstrakt
Výživa a umelá hydratácia (NHA) na konci života spôsobujú spoločný problém, ktorý sa vyskytuje v lekárskej praxi, najmä v oblasti onkológie a paliatívnej starostlivosti, čo vedie k odlišným prístupom a etickým dilemám. Rozhodnutie, či riadiť NHA na konci života, nie je vždy ľahké, ale komplikuje ho nepochopenie výhod a nevýhod týchto zásahov, obavy z utrpenia pacientov a nejednoznačnosť o morálny stav výživy/hydratácie. Na základe prehľadu literatúry tento príspevok navrhuje niekoľko možných príkladov riadenia pre použitie NHA v rôznych konkrétnych situáciách, ktoré sa vyskytujú v praxi paliatívnej starostlivosti. Prístup zameraný na pacienta a rodinu môže viesť k zvýšeniu kvality starostlivosti o pacientov na konci života.
Zhrnutie
Umelá výživa a hydratácia (NHA) na konci života vyvolávajú spoločný problém v lekárskej praxi, najmä v oblasti onkológie a paliatívnej starostlivosti, ktorý vytvára odlišné prístupy a etické dilemy. Rozhodnutie, či podať NHA na konci života alebo nie, nie je vždy ľahké, pretože sa komplikuje nepochopením výhod a nevýhod týchto zásahov, obavami o utrpenie pacienta a nejednoznačnosťou ohľadom morálneho stavu potravy/hydratácie. Na základe prehľadu literatúry tento príspevok navrhuje niektoré príklady možného riadenia týkajúceho sa použitia NHA v rôznych konkrétnych situáciách, ktoré sa vyskytujú v praxi paliatívnej starostlivosti. Prístup zameraný na pacienta a rodinu môže viesť k zvýšeniu kvality starostlivosti o pacientov na konci života.
Prístup terminálneho obdobia je veľmi ťažké obdobie pre pacienta s rakovinou a pre jeho rodinu, ako aj pre lekársky tím, ktorý sa o neho stará. Aj keď smrť je prirodzený proces, ktorému čelí každý človek, je to pre väčšinu ľudí bolestne prijateľné. V industrializovanej spoločnosti má smrť často sklon byť odmietaná ako súčasť života, je považovaná skôr za neúspech a boj o predĺženie prežitia sa v určitom okamihu stáva samoúčelným cieľom, za ktorý sa príliš neberie ohľad na cenu. vysoké, ktoré sa majú zaplatiť (napr. mechanická ventilácia, kardiopulmonálna resuscitácia, umelé kŕmenie a iné).
Terminálna starostlivosť je súčasťou paliatívnej starostlivosti a týka sa starostlivosti o pacientov, ktorých smrť bezprostredne hrozí a môže nastať v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní.
Na starostlivosť o koniec života sa v poslednej dobe pozerá so zvýšeným záujmom. Priekopníčku štúdií procesu smrti predstavuje Elisabeth Kubler-Ross, ktorá prostredníctvom štúdií začatých v roku 1960 ponúkla skutočnú hodnotu emocionálnemu vývoju, skúsenostiam a potrebám zomierajúcich ľudí. Zdravotnícki pracovníci formálne uznali dôležitosť zachovania dôstojnosti a autonómie pacientov. Lekári, najmä onkológovia, ktorí liečia pacientov s terminálnymi chorobami, sa zamerali na potrebu jasne rozlišovať medzi agresívnou a paliatívnou liečbou a na potrebu vytvoriť pokyny pre starostlivosť o pacientov, u ktorých už nie je k dispozícii liečebná liečba. je to prospešné. Uznáva sa hlavne potreba liečby bolesti u pacientov s rakovinou. Zvýšená pozornosť sa venovala aj kontrole únavy, anorexie, kachexie, nevoľnosti, zvracania a dýchavičnosti, ktoré sa často vyskytujú pri smrteľných ochoreniach.
Existuje všeobecná etická zhoda, že ukončenie alebo minimalizácia liečby na udržanie života pri terminálnom ochorení neznamená eutanáziu, ale rozhodnutie umožniť chorobe pokračovať v jej prirodzenom vývoji. Starostlivosť na konci života zahŕňa diskusie o intervenciách predlžujúcich život, ako je napríklad kardiopulmonálna resuscitácia, mechanická ventilácia, umelá výživa alebo hydratácia, renálna dialýza a chirurgický zákrok pred ich zavedením. Koniec života sa vzťahuje na posledný rok života, ale pre niektorých pacientov môže znamenať oveľa kratší interval.
Burge definuje terminálnu dehydratáciu ako klinický stav, v ktorom umierajúci pacient už nie je schopný konzumovať dostatočné množstvo tekutín. Zostáva určiť, čo sa rozumie pod týmto primeraným objemom tekutín. Existuje mnoho transformácií, ktoré sa prirodzene vyskytujú, keď sa po dlhom období choroby blíži koniec života, a to: klesá záujem o vonkajší svet; svalový tonus klesá; je zvýraznená fyzická asténia; perfúzia periférnej krvi klesá; vyskytujú sa kognitívne a neurologické deficity; potreba výživy a hydratácie klesá.
Európska (ESPEN) a americká (ASPEN) smernica odporúča, aby sa liečba uskutočňovala s nasledujúcimi vyhláseniami:
rešpektovať tak hodnoty pacienta, ako aj hodnoty členov rodiny;
prispôsobenie liečby stavu každého pacienta;
hodnotenie rizík a prínosov liečby;
priebežné hodnotenie a prehodnocovanie podľa potreby.
Liečba etický čo diktuje zasvätenie výživa a umelá hydratácia (NHA) je reprezentovaný nasledujúcimi princípmi:
non-malice - nerobiť zle;
dobročinnosť - priniesť prospech;
autonómia - byť v súlade s želaniami a rozhodnutiami pacienta;
spravodlivosť - zaobchádzanie by malo byť prístupné a rovnaké pre všetkých pacientov za rovnakých okolností.
Keď sa odkazuje na NH, treba vždy brať do úvahy tri názory: názor pacienta, rodina a tiež lekár, on je ten, kto má v tejto situácii rozhodovaciu moc.
Je známe, že na konci života pacient stráca záujem o jedlo, má asténiu a nízku tráviacu kapacitu. Podľa názoru pacienta, NHA zabraňuje dehydratácii a zvyšuje fyzickú silu, zatiaľ čo gastrostómia a nazogastrická sonda znižujú kvalitu života. Pacient tiež verí, že NHA je pre nich symbolom rodinnej lásky, čo dokazuje starostlivosť a odhodlanie rodiny v procese starostlivosti.
Rodinný názor pokiaľ ide o NHA, je to, že vďaka hydratácii sa pacient cíti lepšie psychicky i fyzicky a jeho podávanie na konci života pacientovi pomáha v tejto situácii. Ak je orálna cesta neprístupná, rodina má pocit, že musí pacientovi pomôcť s NHA. Ďalším aspektom rodiny je, že ak pacient nedostáva hydratáciu a výživu, lekársky tím je nedbanlivý, čo urýchľuje smrť pacienta.
Po tretie názor na NHA je zdravotníckeho personálu a je potrebné si predovšetkým uvedomiť, že špecialisti na paliatívnu starostlivosť NIE odporúča NHA. Na rozdiel od paliatívnej starostlivosti špecialisti, ktorí nepracujú s nevyliečiteľne chorými pacientmi, odporúčajú NHA a považujú ukončenie NHA za blízku formu eutanázie a zastavenie NHA by bolo pre pacienta škodlivé.
V článku, ktorý publikoval Bruera v roku 2005, ukazuje, že intravenózne podávanie tekutín nezlepšuje kvalitu života u pacientov s prognózou 1-2 týždne, ktorí majú stav ECOG = 3/4. U pacientov s jednomesačnou prognózou s ECOG = 1/2 udržujú intravenózne tekutiny výkonnostný stav a úroveň aktivity pacienta.
Doteraz sa neuskutočnili žiadne intervenčné štúdie na vyhodnotenie účinku parenterálnych tekutín v už existujúcich podmienkach nadmerného množstva tekutín, ako sú ascites, pleurisy, tracheálne sekréty a periférny edém.
Podľa Mority sa v článku publikovanom v roku 2005 odporúča pacientom s ascitom alebo pleurézou podať maximálne 1 000 ml/deň, aby nedošlo k zhoršeniu ascitu a tracheálnych sekrétov.
Parenterálna výživa a hydratácia v súvislosti s kvalitou života podáva sa pacientom, ktorí nemajú prístup k orálnemu podávaniu (napr. črevná obštrukcia). V etapách sa bude ECOG 1-2 podávať 500 - 1 500 ml/deň, 100 - 1 200 kcal/deň (prognóza na jeden mesiac). V štádiách sa bude ECOG 3-4 podávať maximálne 1 000 ml/deň, 100 - 400 kcal/deň (prognóza 1-2 týždne). Týmto pacientom nebudú podávané hyperkalorické tekutiny a v prípade kachexie/únavy (čo sú príznaky nesúvisiace s intestinálnou oklúziou) budú podávané stredne kalorické tekutiny v množstve maximálne 1 000 ml/deň alebo nebudú podávané žiadne parenterálne tekutiny - v závislosti od túžbou pacienta a rodiny.
NHA vo vzťahu k ascitu. U pacientov s ascitom, ktorí môžu skonzumovať 500 ml tekutín/deň (s mesačnou prognózou), sa nemajú podávať žiadne parenterálne tekutiny alebo sa má podávať maximálne 1 000 ml/deň, podľa želania pacienta. U pacientov s ascitom, ktorí majú neprístupnú perorálnu cestu, sa má podať maximálne 1 000 ml/deň.
NHA v súvislosti s nevoľnosťou a zvracaním. U pacientov s nauzeou a vracaním, bez ascitu/edému, s minimálnym príjmom tekutín orálne (s prognózou na jeden mesiac) sa má podať 1000 ml/deň, 200 - 800 kcal/deň, v kombinácii s farmakoterapiou. V prítomnosti ascitu/edému (prognóza na jeden mesiac) 500 - 1 000 ml/deň sa bude podávať 100 - 800 kcal v kombinácii aj s farmakoterapiou. U terminálnych pacientov (s prognózou 1 - 2 týždne) sa bude podávať maximálne 1 000 ml/deň alebo sa nebude podávať žiadna parenterálna tekutina podľa želania rodiny a pacienta. U pacientov bez nazogastrickej sondy (s mesačnou prognózou), bez perorálneho príjmu tekutín, sa podá 2 000 ml/deň a ak sa zavedie nazogastrická sonda, má sa podať 1 000 - 1 500 ml/deň v kombinácii s farmakoterapiou.
NHA vo vzťahu k smädu. U pacientov so smädom a prognózou 1 - 2 týždne s prístupnou orálnou cestou sa nepodávajú žiadne parenterálne tekutiny; u osôb s prognózou 1 - 2 týždne s prístupnou orálnou cestou, ale so známkami dehydratácie sa podáva NHA 500 - 1 000 ml/deň, respektíve 100 - 400 kcal/deň.
NHA vo vzťahu k zápal pohrudnice. Prítomnosť pleurisy u pacientov s prognózou na jeden mesiac a prístupnou orálnou cestou neodporúča podávanie parenterálnych tekutín, ale podľa želania pacienta a rodiny maximálne 1 000 ml/deň, respektíve 400 - 800 kcal/deň. Pacienti, ktorí už dostávajú 2 000 ml/deň, majú byť tiež vysadení/znížení na 1 000 ml/deň.
NHA vo vzťahu k tracheálnym sekrétom. Bolo pozorované, že u pacientov s prognózou na niekoľko dní spojenou s tracheálnymi sekrétmi, ktorí dostávajú intravenózne tekutiny, sa má ich podávanie prerušiť alebo znížiť na maximum 500 ml/deň a 100 - 200 kcal/deň.
NHA vo vzťahu k delíriu. Pacienti s delíriom a jednomesačnou prognózou sprevádzanou dehydratáciou dostanú 500 - 1 000 ml/deň, zatiaľ čo pacienti s prognózou 1 - 2 týždne nedostanú i.v. na kontrolu delíria.
NHA v súvislosti s malátnosťou. U pacientov s jednomesačnou prognózou s neprístupnou perorálnou cestou sa odporúča ECOG = 1/2, odporúča sa 500-1500 ml/deň a 100-1200 kcal/deň a tí, ktorí majú prognózu 1-2 týždne, s ECOG = 3/4, nemá dostávať infúziu iv na zmiernenie malátnosti.
NHA vo vzťahu k edému. Prítomnosť edému u pacientov, ktorí vyžadujú paliatívnu starostlivosť s prognózou na jeden mesiac a ktorí môžu alebo nemusia trpieť edémom, určuje zavedenie reštriktívneho vodného režimu až do 1 000 ml/deň parenterálne.
NHA vo vzťahu k zostávajúcej dĺžke života. Bolo zistených niekoľko situácií týkajúcich sa použitia NHA. U pacientov s prognózou na jeden mesiac s neprístupnou perorálnou cestou je preto na predĺženie života odporúčané ECOG = 1/2 bez príznakov súvisiacich s opuchom, 1 000 - 1 500 ml/deň a 200 - 1 200 kcal/deň. U pacientov s jednomesačnou prognózou s neprístupnou orálnou cestou bude ECOG = 3/4 so symptómami súvisiacimi s edémom podávané 500 - 1 000 ml/deň, respektíve 100 - 400 kcal/deň, zatiaľ čo pacientom s prognózou jeden mesiac, s orálnym prístupom, ale podvyživený kvôli anorexii a kachexii a bez príznakov gastrointestinálnej obštrukcie, by nemal dostávať NHA. Posledná situácia je situácia u pacientov s prognózou 1–2 týždne s minimálnou orálnou hydratáciou, ale bez príznakov gastrointestinálnej oklúzie, ktorí by nemali dostávať NHA.
Argumenty v prospech NHA je ich veľa a patria ku každej osobe, kultúre, náboženstvu a krajine, a preto sa má za to, že prerušenie NHA spôsobuje pre rodinu ďalší stres s dôležitým psychologickým a sociálnym významom. Ďalším argumentom pro-NHA je, že dehydratácia spôsobuje u pacientov zmätok, nervovosvalovú únavu, úzkosť a zníženú kvalitu života. Kultúrne záležitosti sú tiež v prospech NHA, pretože v západných krajinách znamená stravovanie prežitie a nedostatok potravy urýchľuje smrť.
Je tu tiež argumenty proti NHA, dokázané, že NHA na konci nezvyšuje kvalitu života a nezvyšuje prežitie; naopak, hydratácia pri zlyhaní obličiek spôsobuje edém, dýchavičnosť, pľúcny edém, zvýšené tracheálne sekrécie a ascites. Ďalšie argumenty proti NHA spočívajú v tom, že spôsobujú elektrolytické a metabolické zmeny a zvyšujú riziko infekcie. NHA s použitím prístrojov zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť. Účelom paliatívnej starostlivosti je kontrola symptómov; neponáhľajú ani neodkladajú smrť. Proti kultúrnym aspektom bojuje skutočnosť, že zníženie stupňa výživy znamená smrť, ale nespôsobuje ju. Neexistujú žiadne štúdie, ktoré by preukázali, že prerušenie liečby NHA spôsobuje smrť, dokonca aj niektorí klinickí lekári sa domnievajú, že NHA nepredlžuje prežitie, ale skôr predlžuje proces smrti. Ďalším argumentom proti NHA je, že všetky rozhodnutia v tomto ohľade zvyšujú utrpenie rodiny pacienta blízko smrti.
Na záver, V paliatívnej starostlivosti je NHA rozhodnutím, ktoré je potrebné urobiť po dohode s pacientom aj s jeho rodinou a rešpektovať ich etické hodnoty.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.