Umelá výživa na konci života - áno alebo nie • praktický lekár online
Hippokratova tradícia zaväzuje lekára, aby slúžil životu a pohode pacienta. Čo však vlastne je „pohoda“ pacienta? Vývoj modernej high-tech medicíny už nejaký čas viedol k tomu, že už to nie je otázka „života - áno alebo nie?“ Ale skôr otázka „života - ako?“ ide. Táto otázka zaváži najmä na konci života, keď sú potrebné podporné opatrenia na udržanie života. Ako lekár, ako odpoviem na túto vážnu otázku s ohľadom na autonómiu pacienta, keď ani nepoznám jeho vôľu?
Skutočná dilema modernej medicíny sa začína možnosťami udržania ľudského organizmu pri živote po dlhú dobu bez toho, aby bol „človekom“. Zdá sa, že pokročilé medicínsko-technické know-how znižuje povinnosť lekára zachovať život absurdne a získať si reputáciu lekárskej praxe bez ľudskosti. Súčasná medicína má množstvo podporných opatrení, ktoré jej umožňujú podporovať životne dôležité orgánové funkcie alebo napr B. dialýzou nahradiť. Kontrola symptómov a spomalenie progresie umožnili žiť dlhý čas chorobami, ktoré v predchádzajúcich rokoch v primeranej dobe viedli k smrti. Užitočnosť použitia týchto podporných opatrení v prípade pravdepodobnej reverzibilnej orgánovej dysfunkcie je nesporná. Lekársky pokrok a technické možnosti na jednotkách intenzívnej starostlivosti tu dosiahli veľké veci.
Iná situácia je, pokiaľ ide o funkčné poruchy v predvídateľnom alebo už existujúcom terminálnom štádiu nevyliečiteľnej choroby. Používanie podporných opatrení často znamená nielen predĺženie života, ale aj utrpenie. Vo vnímaní verejnosti sa to na jednotkách intenzívnej starostlivosti často javí ako „bezcitná tyranie medicíny špičkových technológií“.
Tu je potrebné rozhodnúť - ideálne spolu s pacientom, ale prípadne aj na základe výučby - medzi povinnosťou žiť a (ne) nechať zomrieť. Pre toto rozhodnutie sú nevyhnutné vyjadrené a/alebo formulované písomne, ale možno tiež iba zrekonštruované, predpokladané preferencie, želania a nápady dotknutého pacienta.
Prípadová štúdia 1
Pred niekoľkými rokmi som sa ako praktický lekár staral o pacienta s nevyliečiteľnou rakovinou žalúdočnej zásuvky. Pani S. bola vo fáze paliatívnej starostlivosti, bola do istej miery mobilná a stále sa o ňu dalo starať doma s pomocou jej dcéry, ktorá bývala neďaleko. Pre toto štádium ochorenia, so zvyšujúcim sa uzáverom žalúdočného vývodu, existovali jasné náznaky, že je potrebné umelo uspokojovať potrebu živín s terapeutickým cieľom spomalenia oslabenia celkového stavu a sily spôsobenej nádorovým ochorením. Súčasné usmernenie Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu to predpokladá aj pre ambulantný sektor (rámček 1).
Usmernenie S3 DGEM: „Umelá výživa v ambulantnom sektore“, 2013 [1]
V rámci spoločnej terapeutickej diskusie s pacientom, príbuznými a gastroenterológom, ktorý bol tiež na starosti, sa všetci zúčastnení rozhodli pre parenterálnu výživu. Prostredníctvom centrálneho venózneho katétra bola pacientka niekoľko mesiacov kŕmená infúziami doma a vďaka starostlivosti poskytovanej výživovým tímom a starostlivosti jej príbuzných mohla participovať na živote v kvalite, ktorá bola pre ňu uspokojivá. Ako sa dalo očakávať, progresia nádorového ochorenia viedla k ďalšej konzumácii a sarkopénii a nakoniec k terminálnej fáze nádorového ochorenia s úplným zdržaním. Pri plnom vedomí a neobmedzenom pohľade bola na žiadosť pacientky, ako stanovila vo svojej predbežnej smernici pre tento prípad, parenterálna výživa zastavená a o štyri týždne neskôr zomrela doma s rodinou.
Niekedy ich musia príbuzní pacientov s rakovinou v pokročilom štádiu choroby presvedčiť a vysvetliť im, že vo väčšine prípadov nie je cítiť hlad, že s hladom nie je spojené subjektívne utrpenie a že pri správnej ústnej hygiene nedochádza k pocitu smädu. Nemecká lekárska asociácia to komentovala už pred viac ako 10 rokmi vo svojich „Zásadách lekárskej pomoci pre umierajúcich“ (rámček 2). Podobne je vyjadrené aj súčasné „Usmernenie o paliatívnej medicíne“ od DGP (Nemecká spoločnosť pre paliatívnu medicínu) z roku 2015 [3].
„Zásady lekárskej pomoci pre zomierajúcich“ Nemeckej lekárskej asociácie, máj 2004 [2]
Život oproti kvalite života
Vyššie uvedený príklad paliatívnej medicíny praktického lekára ukazuje, že predĺženie života umelou výživou nemusí byť v rozpore s kvalitou života. Ukazuje však tiež, že poradenská lekárska činnosť znamená sprevádzanie pacienta rozhodovacími procesmi, pri ktorých sa jednotlivé rozhodnutia musia často, ak je to potrebné, opakovane prehodnocovať, revidovať a meniť realitu a/alebo meniace sa preferencie, želania a Je potrebné prispôsobiť predstavy pacienta.
Ako už bolo uvedené na začiatku, lekár je primárne oddaný životu. Aj článok 2. II základného zákona chráni základné právo na život ako najvyššiu hodnotu v rámci ústavného poriadku v našej krajine. Zároveň sa však vyžaduje právo na fyzickú integritu a ochranu pred utrpením a ochranu pred bolesťou. Vzhľadom na jeho technické možnosti musí lekár preto opakovane zápasiť s otázkou kvality, s akou sa dá ešte prežiť život pacienta, ktorý sa vďaka jeho zásahu predĺžil. Preto je potrebné s pacientom a/alebo jeho príbuznými alebo opatrovateľmi prediskutovať, do akej miery má dosiahnutý život pre príslušnú osobu prijateľnú kvalitu. A tu sú nepochybne veľké individuálne rozdiely v tom, čo je pre postihnutého jedinca ešte znesiteľné z hľadiska funkčnej straty, obmedzenia spôsobu života a čo nie. Pacienta so svojimi vlastnými želaniami a predstavami, so schopnosťou prispôsobiť sa aj vo svojom životnom pláne, je potrebné považovať za meradlo všetkých vecí.
Prípadová štúdia 2
V domove s opatrovateľskou službou sa veľmi skoro opäť objavila otázka umelej hydratácie a výživy, pretože vždy, keď sa ho pán B. snažil nakŕmiť, pravidelne si stláčal pery a bránil tomu v rukách.
Čo sa týka príbuzných, ošetrovateľov a ošetrujúceho lekára, bolo treba objasniť otázku, či je potrebné dodávať umelú tekutinu a jedlo na ďalšiu podporu životne dôležitých funkcií, alebo z hľadiska „Vita minima“, ak je úplná potreba starostlivosti a úplná neschopnosť komunikovať, z etických dôvodov je potrebné sa tomu vyhnúť - najmä preto, že neexistujú žiadne štúdie, ktoré by preukázali prínos u pacientov s demenciou (rámček 3).
Rozhodnite sa spoločne v diskusii o konsenze
Aj pri spätnom pohľade sa zistilo, že všetci zúčastnení môžu s týmto prístupom žiť dobre a ospravedlniť si ho sami pre seba.
Kritériom rozhodovania je vždy vôľa pacienta
Dva osudy pacientov z činnosti rodinného lekára, ktoré sa navzájom líšili vo viacerých ohľadoch - ale oba prípady mali spoločné to, že vôľa pacienta alebo predpokladaná vôľa pacienta boli rozhodujúcim kritériom pre rozhodnutie pre alebo proti umelej výžive. V obidvoch prípadoch sa praktizoval súčasný model vzťahu lekár - pacient s prioritou rešpektujúcou autonómiu pacienta; v druhom prípade bolo cieľom zrekonštruovať predpokladanú vôľu dotknutej osoby podľa našich najlepších vedomostí a tým zdôvodniť lekárske konanie a rozhodnutia tutoriálu. V druhom prípade išlo tiež o právny záujem ošetrujúceho rodinného lekára. Ak by nedošlo k zhode všetkých zúčastnených, bolo by potrebné preskúmať odvolanie na príslušnom súde, aby nehrozilo riziko žaloby za neposkytnutie pomoci.
Usmernenie S3 „Demencia“ DGN a DGPPN, 2016 [4]
Oba príklady ukazujú, aké dôležité a užitočné je pre lekárov motivovať ich, aby sa zaoberali témou závažných chorôb, ktoré môžu v dohľadnej dobe viesť k smrti, a pomocou predbežnej smernice určiť, za akých podmienok sa majú alebo nemajú používať opatrenia na predĺženie života. Všeobecným lekárom sa tiež odporúča, aby dokumentovali vyhlásenia svojich pacientov v tejto súvislosti.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (12) strán 18-22