Urolitiáza - interdisciplinárna výzva v diagnostike, terapii a metafylaxii

Urolitiáza - interdisciplinárna diagnostická, terapeutická a sekundárna preventívna výzva

Fisang, Christian; Anding, Ralf; Müller, Stefan C .; Latz, Štefan; Arbor, Norbert

výzva

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Prevalencia urolitiázy v Nemecku je 4,7%. Výskyt sa za posledné tri desaťročia strojnásobil. Pri absencii metafylaxie je riziko recidívy 50–80%, v závislosti od povahy kameňa. Metafylaxia prispôsobená riziku môže znížiť riziko recidívy na 10–15%.

Metóda: V PubMed sa uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry s heslami „urolitiáza“, „močové kamene“, „epidemiológia, litogenéza“, „biominerály“, „rizikové faktory“ a „diagnóza, terapia, metafylaxia“. Pri hodnotení výsledkov vyhľadávania sa zohľadnilo usmernenie „Urolitiáza“ „Európskej urologickej asociácie“.

Výsledky: Akútna obličková kolika sa dá zvyčajne diagnostikovať bez nákladného vybavenia. Na odstránenie kameňa sú k dispozícii postupy prispôsobené veľkosti a polohe, ako je extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou, ureterorenoskopia, perkutánna nefrolitollapaxia a operácia. Väčšina kameňov v močovode do veľkosti 5 mm odchádza spontánne. Kurz je priamy u 75% pacientov. Pri metafylaxii je potrebné základné hodnotenie, ktoré je možné vykonať v každej praxi. Kurz je komplikovaný u 25% pacientov. V týchto prípadoch je indikované rozsiahle interdisciplinárne vyšetrenie metabolických parametrov v centre močových kameňov.

Záver: Existuje veľa príčin a spôsobov liečby urolitiázy. Často si vyžaduje jemné metabolické hodnotenie. Rôzne možnosti terapie musia byť vždy skontrolované individuálne. Aj keď sú k dispozícii zmysluplné údaje o operatívno-intervenčných postupoch, neexistujú žiadne kvalitné randomizované štúdie o metafylaxii. Zameranie výskumu by sa malo zamerať najmä na pôvod príčin.

V roku 2006 bola urolitiáza druhou najčastejšou diagnózou urologických kliník v Nemecku po ochoreniach prostaty (1).

Močové kamene sú polykryštalické betóny v močových cestách ľudí a zvierat. Patria k biominerálom, ako sú kosti a zuby. Zatiaľ čo nepatologické produkty biomineralizácie tvorené geneticky podmienenými procesmi majú vysoký stupeň biologického poriadku, močové kamene sú zvláštnymi prípadmi. Ich vznik je determinovaný patologicko-anatomickými a fyzikálno-chemickými faktormi (2).

Asi 97% močových kameňov sa nachádza v obličkách a močovodoch a 3% v močovom mechúre a močovej trubici (3). Ich veľkosť sa pohybuje od mikrometrov do niekoľkých centimetrov. Často zostávajú dlho bez povšimnutia, kým sa nestanú viditeľnými - často so silnými bolesťami - alebo ich objavia počas röntgenového žiarenia alebo ultrazvuku (obrázok 1). .

Močový kameň je príznakom exogénnych a endogénnych ovplyvňujúcich faktorov a je väčšinou multifaktoriálneho pôvodu. Príčina sa však neodstráni odstránením alebo chirurgickým odstránením močového kameňa. Relaps je v mnohých prípadoch pravidlom (4).

Vzhľadom na etiologickú rozmanitosť je fázová distribúcia mnohonásobná: oxaláty vápenaté (srvátka, weddellit, frekvencia> 80%), fosforečnany vápenaté (uhličitan apatit 5%), „infekčné kamene“ fosforečnanu amónno-horečnatého (struvit 5%) a kyselina močová (13%) sú najbežnejšie minerály. Cystín, urát amónny a kartit sú zriedkavé, každé s ≤ 1% (5, 6).

Pre variácie sú nevyhnutné stravovacie návyky, osobné správanie, podnebie, prostredie, etnická príslušnosť a dedičnosť (obrázok 2) .

Exogénne rizikové faktory, ako je strava alebo životný štýl, ktoré sa vyznačujú nedostatkom fyzickej aktivity v kombinácii s vysokým príjmom energie v dôsledku potravín bohatých na tuky, bielkoviny, sacharidy a purín (13, 14), ale aj zneužívaním nikotínu a alkoholu, ako aj chronickými. Stres (15) naberá na význame. Očakáva sa preto, že sa zvýši výskyt a prevalencia urolitiázy, najmä v Európe a USA (7).

Koliková bolesť v boku - v závislosti od polohy kameňa v močovode - vyžarujúca až do anihilačnej bolesti je najčastejším hlavným príznakom (16). Bolestné maximum vysoko položených konkrementov je v kostovertebrálnom uhle. Ak sú lokalizované hlbšie, bolesť sa presunie do dolnej časti brucha a prípadne vyžaruje do genitálií (16). Pacienti putujú nepokojne bez toho, aby našli úľavu v konkrétnej polohe. Môžu sa vyskytnúť vegetatívne sprievodné reakcie, ako je nevoľnosť a zvracanie. Diferenciálne diagnózy zahŕňajú aj diagnózy akútneho brucha, v závislosti od formy: pyelonefritída, divertikulitída, apendicitída, cholecystitída, pankreatitída, ale aj mimomaternicové tehotenstvo a skrútené ovariálne cysty, vertebrálne ťažkosti, zápal pľúc, aneuryzmy brušnej aorty a je potrebné vziať do úvahy dôsledky ich následkov.

Pred vykonaním akýchkoľvek diagnostických krokov by mal pacient s kolikou dostať príslušnú analgéziu (17, 18). Dostupné sú nesteroidné protizápalové lieky, napríklad diklofenak a metamizol (úroveň dôkazu 1b stupňa A), a opioidy, napríklad tramadol (úroveň dôkazu 4 stupňa C). Aplikujú sa v kombinácii (19-21).

Potom sa musí vykonať fyzikálne vyšetrenie podľa symptómov alebo diferenciálnej diagnostiky, pričom je nutná palpácia obličkového lôžka a brucha. Spontánny moč by sa mal potom vyšetriť testovacím prúžkom moču, ktorý sa tiež nazýva Urinstix. Mikrohematúria je jasnou indikáciou obličkovej koliky. Sonografia je cenným neinvazívnym diagnostickým nástrojom. S citlivosťou 61% - 93% a špecifickosťou 84% - 100% je táto metóda prvým krokom v ďalšej diagnostike (6, 22). Pri kameňoch v močovode sa dá sonograficky zistiť iba prekrvenie moču. V dôsledku prekrytia črevnými plynmi kameň často uniká priamemu zastúpeniu. Triáda bolesti v boku, podobná kolike, sonograficky diagnostikovaná ektázia dutého systému a mikrohematúria sú pre ureterolitiázu takmer patognomické. Citlivosť mikro-hematúrie v tejto triáde je 0,95 v akútnej fáze (23).

Ak je k dispozícii, natívny „nízkodávkový“ CT obraz brucha je zobrazovacou diagnostikou voľby (úroveň dôkazu 1a, stupeň A) (6) - so špecifickosťou a citlivosťou takmer 99%. Zobrazujú sa röntgenové negatívne kamene, napríklad kamene v kyseline močovej, počiatočné indikácie typu kameňa a pomoc pri diferenciálnej diagnostike sa poskytujú pomocou meraní hustoty („Hounsfieldove jednotky“) (6, 24–26). Alternatívne zobrazovacie metódy sú prázdny röntgen a vylučovací urogram. Existuje však riziko, že diuréza vyvolaná kontrastnými látkami roztrhne systém panvovej kalichy pri akútnej kolike (6).

Laboratórny krvný test by mal obsahovať elektrolyty, kyselinu močovú, kreatinín, C-reaktívny proteín (CRP), malý krvný obraz a globálne parametre zrážania (stupeň A) (6).

Ak sa potvrdí, že príčinou ochorenia je betón z močových kameňov, sú možné rôzne terapeutické možnosti v závislosti od umiestnenia a veľkosti kameňa (6). Sú k dispozícii

  • konzervatívna terapia
  • extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou (ESWL)
  • ureterorenoskopia (URS)
  • perkutánna nefrolitollapaxia (PCNL) a
  • laparoskopické a
  • otvorená chirurgia.

V extrémnych prípadoch je potrebné urobiť nefrektómiu. Laparoskopické alebo otvorené operácie sa väčšinou používajú iba v kombinácii s rehabilitáciou komorbidít, napríklad stenózy obličkovej panvy.

Perorálnu chemolitolýzu, ktorá rozpúšťa močové kamene in vivo, je možné vykonať iba na betóne obsahujúcich kyselinu močovú (stupeň A) (6).

Na základe nemeckých a európskych pokynov pre urolitiázu sú výsledkom nasledujúce možnosti liečby:

Najbežnejšou stratégiou liečby akútnej renálnej koliky je konzervatívna terapia s cieľom spontánnej straty kameňov v močových kameňoch (úroveň dôkazu 1a, stupeň A) („lekárska expulzívna terapia“). Malo by sa vykonávať opatrne iba v prípade zvýšených parametrov retencie alebo parametrov infekcie. Okrem toho je potrebné vyhnúť sa konzervatívnym pokusom o liečbu, ak pacient naďalej trpí bolesťou napriek adekvátnej analgézii alebo ak pretrvávajú vegetatívne ťažkosti ako nevoľnosť a zvracanie. Alfa-blokátory podporujú spontánny odchod a znižujú opakujúce sa epizódy koliky (úroveň dôkazu 1a, stupeň A) (6, 20, 27–29). V závislosti od literatúry je zistená miera spontánnych strát 71% - 98% pre distálne kamene ≤ 5 mm a 25% - 79% pre kamene medzi 6–10 mm. Kamene v proximálnom močovode ≤ 5 mm prechádzajú spontánne v 29% –98%, kamene ≤ 10 mm v 10% –53% prípadov (30).

Konzervatívna liečba kameňmi tiež zahŕňa „ostražité čakanie“ na asymptomatické obličkové kamene a chemolitolýzu napríklad na kamene kyseliny močovej (30).

Kamene obličkovej panvy a skupiny horného/stredného kalicha

Tu sa používajú ESWL, PCNL a flexibilné URS. Pre kamene s rozmerom ≤ 20 mm je preferovaná ESWL s mierou tvorby kameňov 56% - 94% v skupine s horným/stredným kalichom a 79% - 85% v obličkovej panvičke (stupeň B). Pretože pri kameňoch> 20 mm existuje riziko „kamennej cesty“, roztrúsenej rozpadá sa v močovode a okrem toho klesá rýchlosť bez kameňa, je tu výhodnejšia hodnota PCNL (stupeň B) (6).

Obličkové kamene dolnej kalichovej skupiny

Z dôvodu anatómie je tu miera ESWL bez kamienkov nižšia. V závislosti na predchádzajúcich terapiách, riziku recidívy, komorbiditách a anatomických podmienkach je mini-PCNL s priemerom 11–21 Charrière čoraz viac možnosťou pre betón 10 mm (stupeň B) (6). Pre kamene do 10 mm súťaží pružný URS s ESWL (6). V aktualizácii usmernení EAU 04/2014 (6) bola endoskopia aktualizovaná v porovnaní s rokom 2013. Endoskopické intervencie, t. J. Ureterorenoskopia alebo PCNL, sa v súčasnosti javia ako alternatíva k ESWL pre kamene akejkoľvek veľkosti. Pretože však o tom neexistujú randomizované štúdie, existuje odporúčanie stupňa B pre aktualizáciu na základe konsenzu odborných skupín.

Obličkové kamene, ktoré vypĺňajú veľkú časť obličkovej panvičky alebo aspoň jeden kalich, sa nazývajú nalievacie kamene. Terapeuticky je možný PCNL, prípadne v kombinácii s ESWL a flexibilným URS, a v zriedkavých prípadoch aj nefrolitotómia. Nefrektómiu je možné vykonať aj v prípade, že obličky nefungujú (6).

Pre kamene s hrúbkou ≤ 10 mm je preferovanou voľbou ESWL s mierou klírensu medzi 70% a 90% (stupeň A) (6). V prípadoch, keď primárna in situ situovaná ESWL nie je možná alebo laboratórne konštelácie, napríklad renálna insuficiencia alebo infekcia močových ciest, ktoré kontraindikujú ESWL, je možná ureterálna dlaha s následnými ESWL. Je potrebné poznamenať, že asi 20% pacientov nie je schopných pracovať iba kvôli samotnej močovodovej dlahe (31).

Ureterorenoskopia by sa mala prednostne vykonať pre kamene v močovode> 10 mm. Najnovší vývoj v oblasti polotuhej a flexibilnej ureterorenoskopie zahrnuje menšie priemery prístrojov a vyššie uhly ohybu. Tým sa mení terapia kameňov v proximálnom močovode. Bez kameňa sa teraz dosahuje miera komplikácií až 82% pri nízkej miere komplikácií (6).

Ak majú kamene v distálnom močovode veľkosť ≤ 10 mm, ESWL a endoskopia sú ekvivalentné možnosti s mierou bez výskytu kameňov 86%, respektíve 97%. Pri konkrementoch> 10 mm prichádza do popredia endoskopia s mierou bez výskytu kameňov 93% oproti 74% (odporúčací stupeň A) (6).

Aby sa po úspešnej primárnej liečbe mohla zahájiť účinná prevencia recidívy, musí sa kamenný materiál konzervovať a musí sa vykonať analýza kameňa v súlade s pokynmi pomocou infračervenej spektroskopie s Fourierovou transformáciou (FT-IR) alebo röntgenovej difrakcie (XRD). Cielená terapia nie je možná bez analýzy kameňov (úroveň dôkazu 2 stupeň A) (6, 32).

Analýza by sa mala vykonať po každej kamennej udalosti, pretože individuálne zloženie sa môže klinicky zmeniť z rôznych dôvodov (úroveň dôkazu 2, stupeň B) (6). Pretože realita starostlivosti vyzerá inak, často sa to prehliada a u dlhoročného pacienta sa môže vyskytnúť zastaraný terapeutický prístup.

Vyvstáva otázka, ako veľmi je potrebné objasniť kamennú udalosť. Kritici môžu namietať, prečo je potrebné vyvinúť komplexné úsilie po intervenčnej diagnostike, keď sú všetky terapeutické opatrenia vyčerpané pomocou náznaku „viac piť“. V konečnom dôsledku môže byť nová epizóda kameňa sprevádzaná aj operatívnym zásahom. Je potrebné vziať do úvahy komplikácie, ako je akútne zlyhanie obličiek alebo urosepsa, ale tiež nezanedbateľné komorbidity, napríklad chronické a terminálne zlyhanie obličiek (33). Okrem toho bolo opísaných mnoho ďalších komorbidít. Rule a kolegovia preukázali, že tvorba močových kameňov je spojená so zvýšeným rizikom infarktu myokardu (34). Bolo porovnaných 4 564 pacientov s 10 860 kontrolami. Po období pozorovania 9 rokov bolo riziko o 38% vyššie. Po úprave podľa rizikových faktorov, napríklad renálnej insuficiencie, bolo zvýšené riziko o 31%. Okrem toho pracovná skupina spoločnosti Sun popísala zvýšené riziko uroteliálneho karcinómu u tvorcov močových kameňov (35).

Post-intervenčná diagnostika a metafylaxia - ideálne zahájená po dosiahnutí choroby bez výskytu kameňov - musia byť prispôsobené riziku a individualizované. Siahajú od kontrolovaného čakania po interdisciplinárne metabolické vyšetrenia. Asi 25% pacientov musí byť zaradených do vysoko rizikovej skupiny (36, 37). U odhadovaných 75% postihnutých môže po základnej metabolickej diagnóze všeobecná metafylaxia močových kameňov účinne zabrániť ďalším epizódam kameňov (38).

Okrem biochemicky orientovaného metabolického hodnotenia a vyšetrenia možných anatomických príčin je anamnéza a dietetická lieková terapia odvodená od konkrétnych typov kameňov nevyhnutná pre post-intervenčnú metafylaxiu. To platí pre tých, ktorí majú urolitiázu po prvýkrát, aj pre tých, ktorí majú relaps. Cielená liečba významne znižuje mieru rekurencie (10% - 15% oproti 50% - 80%) (39–40).

Najdôležitejšie pridružené faktory sú defekty enzýmov, hormonálne poruchy, malabsorpcia gastrointestinálneho traktu, renálna insuficiencia, poruchy urodynamiky, opakované ureázové infekcie močových ciest a nepriaznivé hodnoty pH moču. Najmä účinky moderného západného spôsobu života, ako rizikové faktory metabolického syndrómu (e1 - e3), čoraz častejšie spúšťajú tvorbu močových kameňov. Ak máte nadváhu s indexom telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 25 kg/m 2 a obezitou s BMI ≥ 30 kg/m 2, riziko vzniku močových kameňov sa významne zvyšuje (e4, e5).

Vyčerpávajúca diskusia o patomechanizmoch biomineralizácie a jej objasnení, ako aj o diferenciálnej liečbe, presahuje rámec tohto článku. Autori sa preto sústreďujú na orientačný prehľad uvedený nižšie (36, 37).

Asi 75% pacientov s močovými kameňmi možno klasifikovať ako nekomplikovaných. Základná charakteristika je založená na anamnéze uvedenej v tabuľke 1. Zjednodušene povedané: každý pacient, ktorý nespĺňa aspoň jedno kritérium podľa tabuľky 2, je pacientom s nízkym rizikom recidívy.