Ušný vosk - odstráňte cerumen - ak áno, tak s citom! • praktický lekár online
Je u pacientov bez symptómov vždy potrebné odstránenie cerumenu? Č. Ako všeobecný lekár by ste tu mali aj tak konať opatrne. Takéto zaobchádzanie je často nadbytočné - a tiež nie úplne bez rizika. Môže to viesť k poraneniu zvukovodu, bubienka alebo osikulárnej reťaze. Pre praktického lekára sú dnes k dispozícii aj lacné ručné zavlažovacie systémy, s ktorými z. B. bubienok už nie je zasiahnutý priamo, a teda je jeho poškodenie do značnej miery vylúčené.
Každý rodinný lekár pozná situáciu: Aj ľudia so subjektívne zdravými ušami stále vyjadrujú želanie, aby lekár skontroloval ich uši kvôli čistote. Zdá sa, že naša kultúra považuje ušný maz za škodu a znak zlej hygieny (pozri rámček 1). Z toho sa zrazu môže vyvinúť údajne nechutný problém: v ušnej trubici pacienta číha menšia cerumenová zátka bez príznakov, ktorá neobmedzuje kontrolu ucha. Prípad sa zdá jednoduchý a dá sa zvyčajne ľahko vyriešiť zavlažovaním zvukovodu. Napriek očakávaniam môže byť akcia tiež veľmi časovo náročná a niekedy môže mať nepríjemné následky: bolestivé alebo funkčne obmedzujúce poranenia zvukovodu, bubienka alebo ossicle [8], lézie tvárového nervu, poškodenie sluchového alebo rovnovážneho orgánu, infekcie zvukovodu [1, 2, 3] alebo dokonca vagovo vyvolaná zástava srdca [9]. Nie sú tu vylúčené nároky na náhradu škody. [4, 10]. Z hľadiska „primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare“ („po prvé neškodiť, po druhé opatrne, po tretie vyliečiť“) vyvstáva otázka, či je potrebné vôbec nájsť náhodou objavený ušný maz.
Čo hovoria usmernenia?
Stále platné usmernenie DEGAM č. 7 (bolesť ucha) uvádza, že „cerumen (.) Nie je spočiatku nič neobvyklé“, „ale ak to povedie k strate sluchu alebo bolesti uší, pokúsi sa ich odstrániť.“ [5] Aktuálne usmernenie Americkej akadémie otolaryngológie - chirurgie hlavy a krku v najnovšej 15-stranovej aktualizácii týkajúcej sa odstránenia cerumenu: Lekári by nemali rutinne ošetrovať cerumen od asymptomatických pacientov, u ktorých je možné adekvátne vyšetriť uši [6].
Každodenná prax
Ušný vosk sa nemusí odstraňovať za každú cenu, ale iba v prípade, že sa stane alebo by sa mohol stať symptomatickým („impaktovaný cerumen“) - napríklad v prípade potápača pred plánovaným ponorom alebo ak je nevyhnutná kontrola bubienka. Udržiavanie ucha čistého a tým aj funkčného zaručuje samočistiaci mechanizmus (epiteliálna migrácia) ľudského tela, ktorý je podporený pohybom čeľustného kĺbu. V neposlednom rade má ušný vosk aj fyziologicky dôležitú ochrannú funkciu (rámček 2).
Samočistenie zvukovodu často nefunguje adekvátne iba u starších ľudí. Môže to mať veľa dôvodov, vrátane tých miestnych: Ak je priemer zvukovodu príliš veľký, masážny pohyb steny zvukovodu vychádzajúci z mandibulárneho kĺbu zjavne nie je dostatočne efektívny - možno aj preto, že pacient menej zje alebo menej hovorí. Vo výsledku sa potom hromadia cerumenové masy, kým sa zvukovod úplne nezavrie.
Naopak, príliš úzky zvukovod môže pôsobiť ako hrdlo fľaše a brániť migrácii cerumenu. Anatomické prekážky môžu byť vrodené alebo získané, ako sú stenózy zvukovodu, exostózy, nádory alebo prehnane rastúci rast vlasov vo vchode zvukovodu. Okrem toho sa ušný vosk počas života mení a jeho zloženie závisí od veku, pohlavia a hormonálnych vplyvov [7]. Ako starne, nepochybne sa stáva tvrdším a stráca svoju mladistvú krémovosť. V rôznej miere to môže ovplyvniť aj sebostáza súvisiaca s vekom, ale aj kožné ochorenia. To znamená, že proces odstraňovania ušného vosku je rôzne náročný.
Čo však môže urobiť rodinný lekár, ak sa prejavila symptomatická vosková zátka? Nie je vždy žiaduce alebo možné odkázať pacienta na audiológa. Situácia si niekedy vyžaduje rýchle kroky, ako v nasledujúcom prípade.
Problémový prípad: nedoslýchavý, imobilný, demencia
92-ročná Olga S. je dementná, prakticky sa nemôže hýbať a má binaurálne načúvacie prístroje. Pokiaľ sú nosené, komunikácia funguje - napriek kognitívnym obmedzeniam - do tej miery, že nevzniknú žiadne väčšie ošetrovateľské problémy. Napriek načúvacím prístrojom už komunikácia nie je možná. Sestry sú v strate. Počas domácej návštevy je aj bez otoskopu ucho pacienta mierne vytiahnuté, aby bolo vidno, že oba ušné kanály sú úplne upchaté uzatvárajúcimi a zasiahnutými ušnými voskovými zátkami (obr. 1).
Postup všeobecného lekára
V prípade veľmi starého imobilného pacienta je možné odstránenie voskových hmôt vykonať iba počas domácej návštevy. Jediným možným postupom lekára je zavlažovanie, ideálne po príprave vhodným cerumenolytikom. Nie je ľahké odpovedať, ktorá účinná látka by sa mala použiť, pretože požiadavky na „ideálne“ ušné kvapky sú vysoké. Mali by mať lipofilné a hydrofilné vlastnosti, nízke povrchové napätie, neutrálne až mierne kyslé pH, mali by byť antiseptické a nemali by obsahovať alergénne zložky.
Dostupné štúdie sú veľmi heterogénne, bez toho, aby mal jeden alebo druhý prípravok nejaké významné výhody. Zložky väčšiny cerumenolytík možno v zásade znížiť na tri terapeutické prístupy: zníženie povrchového napätia, zvýšenie mazivosti, uvoľnenie materiálu. Vo väčšine prípadov sa však na optimalizáciu účinku pridávajú aj ďalšie látky (pozri tabuľku 1). Nakoniec záleží na skúsenostiach používateľa, s čím chce pracovať. Samotné zmäkčenie pred opláchnutím s dostatočnou dobou pôsobenia (15 až 30 minút) sa ukázalo ako jednoznačne lepšie ako bez predchádzajúcej liečby [9, 11]. To je určite prospešné pre úspešnú liečbu.
Samotné opláchnutie sa musí vykonať vodou s teplotou tela (37 ° C), aby sa zabránilo kalorickému podráždeniu orgánu rovnováhy. Bežné plastové alebo kovové injekčné striekačky (obr. 2) majú rôzne dlhé, tuhé, neškodné - a tiež hygienicky nezávadné - nástavce a prakticky nekontrolovateľný vznik tlaku. Dnes určite existujú alternatívy k týmto tradičným systémom. Ručný oplachovací systém Bionix OtoClear® (stojí asi 100 eur za ručné umývacie zariadenie a asi dve eurá za plastovú jednorazovú hlavicu) založený na konvenčnej rozprašovacej fľaši (pozri obr. 3 a 4) sa veľmi úspešne osvedčil počas takmer dvoch rokov praktického používania. Podľa našich vlastných skúseností možno riziká zavlažovania zvukovodu významne znížiť pre všetkých zúčastnených. Celkovo je akceptácia pacientov a miera úspešnosti veľmi dobrá [11, 13].
Podľa našich praktických skúseností najlepší účinok vyplýva najmä u geriatrických pacientov kombináciou 20-minútovej cerumenolýzy a následného opláchnutia ručným zavlažovacím zariadením. Celkový požadovaný čas je samozrejme značný - najmä ak je súčasťou liečby aj návšteva domu (obr. 5). Pre starších, hendikepovaných alebo imobilných pacientov, ktorí už nechcú alebo si nemôžu urobiť cestu k ORL lekárovi, to predstavuje skutočnú službu rodinného lekára, ktorú postihnutí a ich príbuzní hodnotia veľmi pozitívne.
Najdôležitejšie pravidlo na konci
Rozhodnutia rozhodcovských tribunálov o odstránení cerumenu [10] ukazujú: Je vhodné, aby lekár osobne zavlažoval zvukovod. Ak túto službu deleguje na asistentov, musia byť na svoju prácu špeciálne vyškolení a sledovaní. To tiež znamená, že pred kontraindikáciou je potrebné nielen zistiť, či vylúčiť príslušné kontraindikácie, ale aj následne skontrolovať ošetrený zvukovod a bubienok. Okrem toho by sa mali vykonať a zdokumentovať testy ladenia.