UTI u žien - ako sa vyhnúť opakovaniu • online praktický lekár
Ako najbežnejšia bakteriálna infekcia majú infekcie močových ciest veľký individuálny a sociálno-ekonomický význam. Vzhľadom na zvyšujúcu sa prevalenciu multirezistentných patogénov je potrebné vždy diagnostikovať močovú kultúru, aby sa zabránilo nerozlišujúcemu použitiu antibiotík. Na profylaxiu rekurentných infekcií močových ciest u žien je dnes po vylúčení predisponujúcich faktorov k dispozícii množstvo možností behaviorálnej, liečebnej a podpornej liečby. Probiotiká (laktobacily) a štandardizované fytofarmaká hrajú v kontexte vývoja rezistencie na antibiotiká čoraz dôležitejšiu úlohu.
Opakované infekcie močových ciest
Opakované infekcie močových ciest (UTI) sú podľa definície najmenej tri infekcie močových ciest (UTI) ročne alebo najmenej dve UTI za šesť mesiacov. Postihnuté sú často mladé ženy a ženy po menopauze. Medzi zavedené premenopauzálne rizikové faktory patrí pohlavný styk a používanie spermicídnych kontraceptív. Rizikovými faktormi po menopauze sú inkontinencia moču, zvyškový moč, tvorba cystokély a pozitívna anamnéza UTI pred menopauzou. Každá druhá žena bude mať v živote minimálne jednu UTI. Výskyt je 50-krát vyšší ako u mužov. Ako najbežnejšia bakteriálna infekcia majú UTI nielen veľký individuálny, ale aj sociálno-ekonomický význam [11, 16, 25, 29].
Štúdie týkajúce sa spojenia medzi UTI a cerebrovaskulárnymi ochoreniami u veľmi starších žien (> 85 rokov) ukázali, že UTI môžu byť častou príčinou klamných stavov, a preto sú u tejto skupiny pacientov potrebné vhodné stratégie prevencie UTI [10, 13].
Diagnostika a antibiotická liečba vhodná pre test
Súčasťou diagnostiky UTI, ktorá je v súlade s pokynmi, je zber špecifickej anamnézy a správny odber a spracovanie vzorky moču (tabuľka 1), ako aj vytvorenie kultúry moču [30]. Iba to umožňuje cielené použitie antibiotík kompatibilné s rezistogramom. Asi 80% UTI je spôsobených E. coli so zvyšujúcim sa vývojom rezistencie na kotrimoxazol (25 až 30%) a ciprofloxacín (10 až 20%). V prípade opakujúcich sa infekcií by mali byť predisponujúce faktory vylúčené alebo vylúčené (obr. 1). Citlivosť a špecifickosť testovacích prúžkov na diagnostiku UTI môže byť obmedzená mnohými faktormi (tabuľka 1). Diagnostická spoľahlivosť sa zvýši, ak sú polia testovacích prúžkov pre Leuko & Nitrite, Leuko & Ery alebo len dusitany pozitívne [31].
Profylaxia: všeobecné opatrenia
Tretina všetkých pacientov môže byť bez infekcií pomocou odporúčaní v oblasti správania týkajúcich sa močenia, genitálnej a sexuálnej hygieny (tabuľka 2) a zvýšenia diurézy, pravdepodobne v súvislosti s okysľovaním moču [29, 31]. Špeciálne akupunktúrne techniky tiež preukázali pozitívny účinok v malej štúdii: 85% pacientov v porovnaní s 58% s fingovanou akupunktúrou a 36% s neošetrenými kontrolami zostalo bez infekcie šesť mesiacov [2]. Antiseptické perineálne výplachy naopak nevedú k zníženiu miery infekcie [5] a nadmerná hygiena genitálií je tiež kontraproduktívna z dôvodu narušenia miestnej/vaginálnej flóry.
Profylaxia brusnicovým džúsom
Inhibícia adhézie uropatogénnych patogénov nesúcich fimbria typu 1 a P k uroteliu, ako je E. coli, zabraňuje kolonizácii a následnej infekcii močových ciest. Tento účinok inhibujúci infekciu je sprostredkovaný antokyanidínmi a proantokyanidínmi obsiahnutými v brusnicových produktoch [14, 18, 27]. Rozmanitosť v zložení výrobkov z ovocia a džúsov a veľmi heterogénny dizajn mnohých klinických štúdií sťažujú hodnotenie prevencie recidívy UTI pomocou brusnicových prípravkov. Existujú dôkazy o 35% znížení infekcie močových ciest ročne u mladých a stredných žien a otáznej účinnosti u starších žien, detí, pacientov s neurogénnou dysfunkciou močového mechúra a nositeľov katétrov [18]. Doteraz dostupné údaje v porovnaní s dlhodobou profylaxiou antibiotikami sú protichodné [20, 31]. Miera vypadnutia až 55% naznačuje nedostatočné prijatie pri dlhodobom používaní, čo je spôsobené hlavne gastrointestinálnymi vedľajšími účinkami a prírastkom hmotnosti v dôsledku vysokého obsahu kalórií [18, 31]. Napriek týmto nevýhodám sa výrobky z brusníc tešia trvalej, možno aj komerčne vyvolanej popularite.
Profylaxia prostredníctvom substitúcie estrogénu
V štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdiách s celkovo 2 798 pacientmi nemala orálna estrogenizácia pozitívny účinok. V závislosti od typu estrogénu a dĺžky liečby sa však vaginálna estrogenizácia javí napr. B. lokálnou aplikáciou estriolu 0,5 mg/d u postmenopauzálnych žien na zníženie miery reinfekcie UTI. Vaginálne estrogénové krémy prispievajú k regenerácii laktobacilov znížením hodnoty vaginálneho pH [22, 23, 24, 32]. Substitúcia estrogénu v gynekologických nádoroch alebo ich vylúčenie by mala byť dohodnutá s ošetrujúcim gynekológom.
Kyselina hyalurónová
Niekoľko randomizovaných, dvojito zaslepených a placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že instilácia močového mechúra kyselinou hyalurónovou +/- chondroitín sulfát významne znižuje mieru UTI s predĺžením intervalu bez infekcie a je dobre tolerovaná [1, 7, 8].
Vakcíny
Na systémové očkovanie sú k dispozícii prípravky z inaktivovaných enterobaktérií (StroVac®, Perison®, SolcoUrovac®: intramuskulárne podanie), ako aj lyzované imunoaktívne frakcie z vybraných kmeňov E. coli (Uro-Vaxom® (OM-89), Subreum®: kapsuly per os). na likvidáciu. Platné štúdie preukázali, že pri dobrej znášanlivosti a priaznivom profile vedľajších účinkov môžu očkovania dosiahnuť podstatne menej recidív UTI a ekvivalentné zníženie spotreby antibiotík.
StroVac® je schválený na prevenciu recidívy UTI a je odporúčaný pokynmi Európskej urologickej asociácie (EAU) [12, 21, 31]. Vakcína obsahuje 109 inaktivovaných patogénov kmeňov E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis a Morganella morganii. Na primárnu imunizáciu sa suspenzia podáva i.m. trikrát v jednom až dvojtýždňových intervaloch. injekciou do nadlaktia. Posilňovacie očkovanie sa môže vykonať po jednom roku. Je možné očkovanie súbežne s akútnou terapiou UTI. Niekoľko kontrolovaných štúdií ukazuje zníženie recidív UTI a prelomových infekcií medzi 26 a 93% v porovnaní s placebom [29].
Imunoterapeutické liečivo Uro-Vaxom® (OM-89) je tiež schválené na prevenciu recidívy UTI a je odporúčané v pokynoch EAU. Jedná sa o kapsuly so 6 mg frakciami bunkovej steny z 18 uropatogénnych kmeňov E. coli. Základná imunizácia spočíva v podaní jednej kapsuly denne počas troch mesiacov. Po trojmesačnej prestávke v liečbe sa pacient každé tri dni každých 10 dní obnovuje Kps. Imunizácia sa môže začať súbežne s akútnou terapiou UTI a nemala by sa prerušiť, ak dôjde k prielomovej infekcii. Kontrolované štúdie ukazujú 22 až 65% zníženie recidív UTI v porovnaní s placebom [3, 12, 21].
Antibiotická profylaxia
Antibiotická profylaxia sa považuje za najefektívnejšiu a doposiaľ najlepšie zavedenú metódu na zabránenie recidívy UTI [12, 19, 29, 31]. Pokyny EAU odporúčajú nitrofurantoín, trimetoprim, kotrimoxazol a fosfomycín-trometamol, ako aj prípadne cefalexín a chinolóny [12]. Môže sa užívať ako dlhodobá liečba nízkymi dávkami počas šiestich mesiacov, ako postkoitálna jednorazová dávka alebo ako samoterapia zahájená pacientom (tabuľka 2). Systémové vedľajšie škody spôsobené vývojom bakteriálnej rezistencie, najmä pri dlhodobej profylaxii, a globálny nárast multirezistentných patogénov vedie k kritickému prehodnoteniu antibiotickej profylaxie a k intenzívnemu hľadaniu alternatív.
Fytoterapia
Veľké množstvo bylinných produktov, ako je nasturtium/potočnica, extrakt z chrenu atď., S rôznym zložením a nejasnými účinnými koncentráciami, sťažuje vykonávanie platných štúdií a porovnanie údajov. Listy medvedice obyčajnej (poškodenie pečene, makulárna degenerácia), santalové drevo a plody borievky (poškodenie obličiek) majú pri dlhodobej profylaxii nezanedbateľný potenciál vedľajších účinkov [28, 29]. Na rozdiel od toho má fytofarmakum Canephron® definované zloženie v rovnakom pomere výťažkov z rozmarínu, ľubovníka a kentaura, ktoré zahŕňajú možno pripísať diuretické, antibakteriálne a protizápalové účinky. Prospektívna randomizovaná otvorená štúdia u 120 pacientov s chronickou cystitídou a pyelonefritídou (z toho 78,3% boli ženy) preukázala významne menej relapsov a exacerbácií. Podobné výsledky sa našli u 302 pacientov s infekciou močových ciest (47% z nich žien) s ďalšími rizikovými faktormi, ako sú metabolický syndróm a cukrovka typu 2, počas troj- alebo šesťmesačnej dlhodobej profylaxie liekom Canephron® [9, 17].
Probiotiká
Zdá sa, že zníženie rHWI je možné aj stravou probiotikami. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia výpočtu rizika UTI ukázala, že pravidelná konzumácia čerstvých štiav, bobuľových štiav a fermentovaných mliečnych výrobkov s probiotickými baktériami môže znížiť riziko infekcie.
Vaginálna aplikácia laktobacilov (L. crispatus) môže v porovnaní s placebovými čapíkmi významne znížiť mieru recidívy UTI [26]. Pri perorálnom podaní sa L. rhamnosus a reuteri tiež osvedčili ako rovnako účinné pri znižovaní výskytu UTI a predĺžení intervalu bez infekcie v porovnaní s TMP-SMX [4]. Na rozdiel od antibiotika laktobacily nevedú k rozvoju rezistencie na uropatogénne E. coli, čo treba považovať za významnú výhodu v prevencii recidívy UTI [6].
Vitamín D
Katelicidín je antimikrobiálny peptid, ktorý sa sám exprimuje a vylučuje uroteliálnymi bunkami. Experimentálna štúdia o kultúrach uroteliálnych buniek postmenopauzálnych žien pred a po troch mesiacoch perorálnej suplementácie vitamínom D ukázala, že produkcia katelicidínu je indukovaná vitamínom D v prítomnosti baktérií coli [15]. Týmto spôsobom môže vitamín D v budúcnosti prispievať k šetreniu antibiotík v UTI spojených s E. coli. Tu sú potrebné ďalšie klinické štúdie.
Konflikt záujmov: Podpredseda pracovnej skupiny „Infektológia“ Nemeckej urologickej spoločnosti (DGU), delegát DGU v pracovnej skupine „Nemocnica a hygiena praxe“ pracovnej skupiny vedeckých lekárskych spoločností (AWMF), lekárske poradenstvo pre spoločnosti Bionorica SE a Teleflex GmbH
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (20) strana 13-18