Úvodná dizertačná práca - PDF na stiahnutie zadarmo

Z University Clinic Münster Eye Clinic of the St. Johannes-Hospital Dortmund Director: Univ.-Prof. DR. med. J. Kammann Analýza populácie pacientov v chirurgii katarakty vo vzťahu k výberovým kritériám pre ambulantnú alebo ústavnú liečbu Úvodná dizertačná práca zameraná na získanie lekárskeho lekára lekárskej fakulty Vestfálskej univerzity Wilhelmsa v Münsteri, ktorú predložila Claudia Duschinski z Dortmundu 2003

Vytlačené so súhlasom Lekárskej fakulty Vestfálskej Wilhelmsovej univerzity v Münsteri

Dekan: Univ. - prof. Dr. med. H. Jürgens 1. reportér: Univ. - prof. Dr. med. H. Busse, druhý reportér: Univ. - prof. Dr. med. J. Kammann Deň ústnej skúšky: 6. mája 2004 Očná klinika Nemocnice St. Johannes Dortmund Riaditeľ: Univ. - prof. Dr. med. Rečník Jochen Kammann: Univ. - prof. Dr. med. Spolubesedník Holger Busse: Univ. - prof. Dr. med. Jochen Kammann

Obsah 1. Úvod 1 2. Starnúci pacient 3 2.1 Priemerná dĺžka života 3 2.2 Profil choroby 5 2.3 Centrálne nervové poruchy 13 2.4 Depresia a duševné poruchy 13 2.5 Životné podmienky 14 2.6 Vyrovnať sa s organickými 14 funkčná strata v starobe 2.7 Závislosť 15 3. Postupy anestézie pre starnúceho pacienta v Operácia katarakty 16 3.1 Premedikácia a anesteziologický pohotovostný režim 16 3.2 Postup regionálnej anestézie 17 3.2.1 Retrobulbárna anestézia (RETRO) 17 3.2.2 Peribulbárna anestézia (PERI) 17 3.2.2.1 Doplnková sedácia pri aplikácii RETRO/PERI 18 3.2.3 Kvapková anestézia 19 3.2.4 Intrakamerálna Anestézia 20 3.3 Celková anestézia 20 3.4 Anestézia a sprievodné ochorenia 21 4. Cieľ práce 23 5. Šošovka 25 5.1 História vývoja a anatómia šošovky 25 5.2 Šedý zákal 27 5.2.1 Definícia 27 5.2.2 Pôvod 27 5.2.3 Príznaky 28 5.2.4 Epidemiológia pre slepotu 29

8,21 Intraoperačný priebeh v LT Tab. 22 72 (lokálne sledovanie/anesteziologický pohotovostný režim) 8.22 Intraoperačný priebeh v celkovej anestézii Tab. 23 74 8,23 Spoločné parametre LT/celková anestézia Tab. 24 75 8,24 Pooperačný priebeh po celkovej anestézii Tab. 25 76 8,25 Prečo anestézia? Tab. 25.1 77 8,26 Peroperačné/pooperačné pozorovanie Tab. 26 78 (počas liečebného obdobia) 8,27 Anestetická anamnéza Tab. 27 79 8,28 Sociálna anamnéza Tab. 28 80 8,29 Vplyv predchádzajúcej choroby a pohlavia Tab. 29 82 na hospitalizáciu Tab. 30.1-30.2 83 8.30 Osobné zručnosti Tab. 31 83 8.31 Osobné názory 8.31.1 Prečo ambulantné? Tab. 32 85 8.31.2 Prečo stacionárne? Tab. 33 87 8.31.3 Prečo bilaterálne? Tab. 34 89 (OP oboch očí na jednom sedení) 9. Diskusia 90 9.1 Vek a pohlavie 90 9.2 Profil už existujúceho ochorenia 90 9.3 Analýza priebehu operácie 96 9.4 Pozorovania v priebehu liečby 97 9.5 Sociálna anamnéza 97 9.6 Osobné zručnosti 99 9.7 Osobné pohľady 99 10. Závery a Vyhliadky do budúcnosti 101 11. Kritika metódy 102 12. Štatistické ukazovatele a testovacie postupy 103 13. Literatúra 106 14. Poďakovanie 114 15. Životopis 115

Venované mojej matke s láskou a vďačnosťou

2 Napriek zvyšujúcemu sa trvalému zdokonaľovaniu mikrochirurgických operačných techník až po dnes používané mikrochirurgické zákroky má ošetrenie po zákroku zásadný význam pre zaistenie plynulého procesu hojenia. Ambulantná a ústavná liečba - patrí sem starostlivosť o pacienta od predoperačného vyšetrenia do rána prvého pooperačného dňa - sú dve alternatívy, ktoré existujú vedľa seba pri operácii katarakty. Je dôležité zvážiť, ktorý typ liečby je pre pacienta vhodný, aký je možný a ktorí pacienti sú pre ambulantnú liečbu nevhodnejší. Neistý alebo starnúci pacient so sprievodnými chorobami často profituje z krátkodobého pobytu na lôžku, pretože je (správne) poučený ošetrujúcim personálom v pooperačnom ošetrení operovaného oka a zbavuje sa obáv z nesprávneho vykonania ďalšej liečby doma. môcť.

8 Hrubý prehľad najbežnejších diagnóz stanovených pacientmi v primárnej ambulantnej starostlivosti je uvedený na obr. 4 zväzku 10 Zdravie vo veku správy o federálnom zdraví. Obr. 3 [33] V štatistikách nemocničnej diagnostiky plne hospitalizovaných prípadov nemocničnej liečby z roku 1998 majú malígne novotvary vo vekovej skupine 65-74 ročných osobitný význam so 7,7% (muži) a 5,2% (ženy) na 100 000 prípadov liečby [ 34]. Bronchiálny karcinóm Je najbežnejším zhubným nádorom u mužov. 25% úmrtí na rakovinu u mužov a 8% u žien je spôsobených bronchiálnym karcinómom [35]. Kolorektálne karcinómy sú druhým najčastejším nádorovým ochorením u ľudí po bronchiálnom karcinóme. Každá z 25 žien a jeden z 30 mužov musí brať do úvahy, že sa u nich v priebehu života rozvinie kolorektálny karcinóm. Vekový vrchol chorých je okolo 70 rokov [36]. Rakovina prsníka Ročný výskyt tohto typu rakoviny v krajinách Európskej únie je 105/100 000 ľudí. V Spolkovej republike Nemecko je každý rok diagnostikovaných 80 000 nových prípadov rakoviny prsníka. Asi 32 000 žien ročne zomrie na rakovinu prsníka. Vekový vrchol výskytu tejto rakoviny je v

12 Hepatitída C Prevalencia tohto ochorenia je v Európe a USA 0,2 - 2%, v treťom svete je to až 5%. Pokiaľ jde o zvyšující se frekvenci nosičů virů, v Evropě existuje rozdíl mezi severem a jihem: - Škandinávia 0,2% - Nemecko 0,4% - stredomorská oblasť 1 - 5% Rusko je na prvom místě z hlediska celosvětové frekvence [48].

15 2.7 Potreba starostlivosti Potreba starostlivosti prudko stúpa od veku 80 rokov. Podľa odhadov Inštitútu pre ekonomický výskum z roku 1999 sa počet ľudí vo veku 60 a viac rokov zvýši na 2,25 milióna v roku 2020 a na 3,88 milióna do roku 2050. Na konci roku 1998 potrebovalo starostlivosť v zmysle zákona o poistení dlhodobej starostlivosti 1,34 milióna ľudí vo veku 65 rokov a viac. Z toho 0,43 milióna bolo v ústavnej starostlivosti. Z toho 24% dostávalo služby podľa úrovne starostlivosti III a 46% dostávalo služby podľa úrovne starostlivosti II. Z tých, ktorí potrebovali starostlivosť vo veku 65 rokov a viac, bolo v ambulantnej starostlivosti ošetrených 0,89 milióna, z toho asi 90% bolo v službách I. a II. Úrovne [56].

22 Z hľadiska pravdepodobnosti výskytu komplikácií má pred regionálnou anestéziou prednosť celková anestézia, ktorá narúša centrálne životné funkcie, ako je vedomie, dýchanie a cirkulácia. Nesprávne riadenie dýchacích ciest, ako sú ťažkosti s ventiláciou a intubáciou, sú významnými problémami. Aspirácia, poškodenie zubov a hlasiviek a alergické reakcie sú ďalšími komplikáciami. Rovnako treba veľmi vážne brať do úvahy obehové poruchy so silnou hypotenziou, najmä u starších ľudí, s následnou možnou apoplektickou urážkou alebo srdcovou ischémiou. Aby sa znížilo riziko pooperačných komplikácií v súvislosti s celkovou anestézou, a to aj vzhľadom na nevypočítateľné zvyškové účinky anestetík, má zmysel operovať ambulantných pacientov v regionálnej anestézii, s výnimkou [76].

Šošovka je vyživovaná difúziou cez živiny obsiahnuté v komorovej vode, ktoré sa uvoľňujú z corpus ciliare [81]. Kapsula šošovky funguje ako polopriepustná membrána. S mimoriadne komplikovaným metabolizmom proteínov šošovky sú možné rôzne poruchy, ktoré v mnohých oblastiach ešte neboli úplne preskúmané. 26

29 5.2.4 Epidemiológia slepoty Choroby postihujúce rohovku sú najbežnejšou príčinou počtu nevidiacich na celom svete. Katarakta je na druhom mieste a je zodpovedná za slepotu polovice zo 45 miliónov nevidiacich na svete [90]. Potom je tu trachóm spôsobený infekciou Chlamydia trachomatis (ako ochorenie rohovky) s asi 6 miliónmi postihnutých. Glaukóm ako tretia najväčšia príčina je zodpovedný za približne 5,2 milióna nevidiacich, čo predstavuje približne 13,5% z celkového počtu slepých na svete.

32 Obr. 4 až obr. 4 Reprezentácia nástrojov na operáciu katarakty a pacienta, ktorého drží asistent. Gravírovanie pre ilustráciu Institutiones chirurgicae od Lorenza Heistera, Amsterdam 1739 (Paríž, Centrum pre oftalmologické dokumenty Lekárskej fakulty) na obr. 5 Reprezentácia typov operácií katarakty pomocou hviezdicového stehu alebo extrakcie od JB Bougeryho a C. Bernharda, Traité complet de l anatomie de l homme 2. vydanie, Paríž 1866-1871 obr. 5 (obr. 4 a 5 s láskavým dovolením R. Toellnera, Illustrierte Geschichte der Medizin, schválené špeciálne vydanie, nemecké vydanie, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel, Salzburg 1986, s. .1205 s obr. 1309 [obr. 4] a str. 1209 s obr. 1314 [obr. 5])

44 Prof. Dr. Očná klinika J. Kammanna Nemocnica sv. Jána v Dortmunde Prieskumný list o oftalmologických pacientoch pri operácii katarakty Vek nálepky J. Typ prijatia OP dátum ambulantné G stacionárne Phaco pravé ľavé bds. 2. oko cm kg LÜ: Retro anestézia: ITN (balanc.) ASA I TA laryngeálna maska II TIVA III IV 1) najdôležitejšie predchádzajúce/všeobecné ochorenia obehová arteriálna hypertenzia žiadny súbor neliečené srdce zlyhanie srdca žiadny kompenzovaný hraničný periférny edém dekomp. V poslednom polroku arytmia dekompenzovala žiadna nová anamnéza liekov sa nevyskytla EKG o.b. HR/min patologické EKG blokové diagramy absolútnej arytmie tachyarytmia/bradyarytmia ventr. HRST SM nosič AICD nosič KHK žiadny bez AP stabilný AP nestabilný AP Z.n. Peroperačný infarkt myokardu 3 mesiace po ACVB/PTCA/stent Vitien žiadny áno Z.n. Prevádzka ventilu Marcumar ASS mg inak iné Pulmo COPD žiadne áno s broncholytikami s kortikoidmi chronická bronchitída žiadne áno emfyzém žiadne áno malignita žiadne známe u domo objavené Z.n. OP (pracovný) restr.erkr. žiadna konkrétna detekcia nikto iný Rö-Tx o.b patologický.

45 obličky renálna insuficiencia žiadne kompenzované dekompenzované in domo vyžaduje dialýzu iné ochorenie pečene žiadny (Z.n.) hepatitída (A, B, C) sérol. Infekčná cirhóza pečene Zneužitie C 2 H 5 OH Zvýšenie hladiny enzýmov Iné choroby gastrointestinálneho traktu žiadna chronická gastritída vredová choroba operácie zhubné nádory iná reflux muskuloskeletálny systém žiadna chron. Sťažnosti ZS Z.n. BS incident Z.n. WS-OP iné choroby WS reumatické choroby osteoporóza iné deformity/amputácie končatín chôdza a pohyblivosť dobré pomôcky pri chôdzi invalidný vozík - stála starostlivosť nie áno Erkr. CNS č. Z.n. Apoplex - bez zvyškov - so zvyškami mozgová DBS M. Parkinsonova hlava tremor prísnosť/tremor d. Končatiny Chmeľ a demencia iná mobilita dobrá pomôcka pri chôdzi invalidný vozík - stála starostlivosť nie áno metabolické poruchy žiadny diabetes mellitus -inzulín -orálne upravený -dieteticky upravený iné vaskulárne ochorenia žiadne príznaky aneuryzmy aorty. AVK Z.n. Cievne OP Marcumar ASS mg iné AK Ostatné

Poskytla by druhá osoba doma starostlivosť 24 hodín po operácii (v deň operácie)? nie áno, prostredníctvom -Žijete sám so svojím manželom/manželkou, inými významnými osobami, členmi rodiny áno, s vami v komunite? áno, s - stará sa o dcéru alebo syna 2-3 týždne? nie áno - Je nevyhnutná neustála (denná) starostlivosť nie nie áno (pomoc v domácnosti, ošetrovateľský personál, príbuzní, susedia)? -Bývate v domove dôchodcov? nie áno - cítite sa schopný si na seba naniesť očné kvapky alebo masť nie áno? -Máte pocit, že si na seba môžete dať obväz na oči? nie áno -Máte niekoho, kto to urobí za vás? nie áno - cítite sa v súlade s požadovanými pravidlami správania nie po operácii očí? -Prečo ste chceli byť ambulantní alebo prečo ste chceli podstúpiť stacionárnu operáciu? -S Phakom na oboch stranách: Prečo ste si nechali operovať obe oči súčasne? 47

48 7.2 Pacientsky kolektív V období od 30.03. Do 30. novembra 2000 bolo náhodne vybraných 1049 pacientov, ktorí podstúpili operáciu katarakty s implantáciou IOL v nemocnici St. Johannes Hospital. Pomocou dotazníka bolo celkovo zaznamenaných 654 žien a 393 mužov vo veku od 7,8 do 97,3 rokov (v priemere 74,9 rokov). 14 pacientov bolo potrebné vylúčiť zo štúdie kvôli jazykovej bariére a 23 pacientov s pokročilou cerebrálnou sklerózou, pretože nebolo možné poskytnúť spoľahlivé informácie o intra- a pooperačných subjektívnych parametroch. Nebolo možné zohľadniť ani ďalších 96 pacientov, pretože pooperačný prieskum o sociálnej histórii a osobných názoroch pacienta, bola vykonaná za pomoci ošetrovateľského personálu oddelenia, informácie boli často neúplné. Nakoniec sa až na pár výnimiek vyhodnotili úplné súbory údajov od 1049 pacientov.

51 Tab. 1.4 (všetky údaje v%) Rodová ambulantná stacionárna hodnota p Poznámka muž (n = 394) 68 33 0,000 sig: Ženy sú častejšie považované za stacionárne (n = 654) 53 47 ako muži Poistný typ ambulantná stacionárna hodnota p normálne (n = 861) 71 29 0,000 sig: pacienti voliteľnej služby súkromní (n = 188) 1 100 častejšie hospitalizovaní ASA ambulantní hospitalizovaní p-hodnota 1 (n = 94) 63 37 sig: čím nižšia ASA, tým pravdepodobnejšie 2 (n = 539) 61 39 0. 025 (Chi-Q) ambulantný 3 (n = 413) 55 46 4 (n = 3) 0 100 operácia katarakty ambulantný stacionárny p-hodnota obojstranný (n = 155) 0 100 0,000 sig: obe strany sú iba stacionárne jednostranné ( n = 894) 68 32 liečené druhé oko na ambulantnej stacionárnej hodnote p nie (n = 629) 70 31 áno (n = 262) 65 35 0,181 Z celkového počtu 394 mužských pacientov bolo 68% ambulantných a iba 33% hospitalizovaných. Zo 654 žien bolo 53% považovaných za ambulantné a 47% za hospitalizované. So ženami sa ako s hospitalizovanými zaobchádzalo podstatne častejšie ako s mužmi (p = 0,00). Pokiaľ ide o typ poistenia, pacienti s voliteľnými dávkami boli v ústavnej liečbe signifikantne častejšie (p = 0,00). 71% poistencov so štandardnými dávkami bolo v ambulantnej liečbe a iba 29% v nemocničnej liečbe, zatiaľ čo poistenci s voliteľnými dávkami boli iba 1% v ambulantnej liečbe, ale 99% v nemocničnej starostlivosti.

53 8.4 Cirkulačné choroby Tab. 3 (počty fialovej farby = percento z celkového súboru) Arteriálna hypertenzia ambulantná stacionárna hodnota p Poznámka áno (n = 620) 59% 59 41 nie (n = 426) 58 42 1 000 (Chi-Q) nižšie nastavená ( n = 567) 58 42 neliečených (n = 53) 62 38 620 pacientov trpelo na arteriálnu hypertenziu, z toho 59% bolo liečených ambulantne a 41% ako hospitalizovaných. Hypertenzia upravená podľa liekov bola zistená u 58% hlavne u ambulantných pacientov a 42% u stacionárnych pacientov. 53 pacientov malo neliečenú hypertenziu, 62% ambulantných a 38% hospitalizovaných. S 620 pacientmi tvorí hypertenzia 59,3% z celkového súboru. 8,5 Ochorenia srdca Tab. 4 Srdcové zlyhanie, ambulantné, stacionárne p-hodnota Poznámka nie (n = 321) 62 38 áno (n = 726) 69,3% 57 43 0,368 (Chi-Q) z toho hraničné (NYHA III) (n = 106) 57 43 kompenzované (NYHA II) (n = 620) 57 43 edém ambulantne stacionárne p-hodnota nie (n = 1030) 59 41 áno (n = 19) 47 53 0,353 dekompenzácia 1 (n = 15) 47 53