Uzdravenie na pokraji smrti
Keď sa anestéziológovia Thomas Kiefer a Peter Rohr v roku 1989 prvýkrát stretli s dievčaťom, bola v hlbokom zúfalstve. Šestnásťročná žena pri kolieskových korčuliach spadla a podvrtla si ruku - zdanlivo neškodné zranenie. Ale namiesto toho, aby ustúpila, bolesť sa zhoršila a do pol roka sa rozšírila na rameno. Diagnóza: CRPS, choroba je rovnako záhadná ako mučivá.
CRPS znamená komplexný regionálny bolestivý syndróm a je to zle pochopený jav, ktorý sa vyskytuje pri odhadovanom počte sto zranení. Môže to spustiť zlomená kosť, ale niečo také jednoduché ako otvorené koleno. Pôvodná rana sa zahojí, ale bolesť zostáva a zvyšuje sa na intenzitu pálenia. Postihnutá končatina často opuchne natrvalo a je niekedy taká citlivá na dotyk, že niektorí pacienti si v perine vyrezávajú otvory, pretože aj ľahký kontakt s plachtou je neznesiteľný. Tento stav môže trvať mesiace až roky.
Lekári majú podozrenie, že CRPS je druh preprogramovania nervového systému, ktorý spôsobuje, že synapsie v nervoch spracúvajúcich bolesť začnú bezdôvodne páliť. „Signál bolesti beží bez vonkajšieho stimulu, je od neho odpojený,“ vysvetľuje Kiefer, ktorý pracuje vo fakultnej nemocnici v Tübingene a CRPS sa venuje roky.
Prečo dochádza k odpojeniu je záhadou, ale bolesť môže byť taká veľká, že pacienti zvážia amputáciu postihnutej končatiny alebo dokonca samovraždu. Šestnásťročný mladík „bol na pokraji veľkej nešťastnosti,“ hovorí Kiefer. Lieky, fyzikálna terapia a ďalšie štandardné spôsoby liečby nepomohli. A tak sa dvaja anesteziológovia odvážili zvoliť úplne nový prístup - dievčatko dostali do umelej kómy.
Umelá kóma je v modernej medicíne zvláštnou terapiou. Laikom sa to spočiatku javí ako vyslovene nelogické. Očakáva sa, že lekárske ošetrenie pacientovi vráti zdravie čo najskôr. Umelá kóma ho však akoby tlačila opačným smerom. "Kóma je najnižšia úroveň vedomia v mozgu." Predstavuje poslednú fázu pred smrťou, “píše Mihai Dimancescu, predseda Asociácie pre zotavenie po kóme v USA. Ak si človek predstavuje ľudské vedomie ako odtiene červenej farby, potom by bdelosť - napríklad pri práci - bola taká bledoružová, že by pôsobila takmer ako biela. Kóma sa naopak javí tak tmavočervená, „že ju od čiernej sotva rozoznáte,“ hovorí Dimancescu.
Uvedenie pacienta do takého stavu môže byť úžasné, dokonca aj pre lekárov. „Pohybujete sa v rozmedzí absolútnych limitov,“ hovorí Joachim Hoyer, špecialista na choroby obličiek a medicínu intenzívnej starostlivosti na univerzitnej klinike Marburg. Je jedným z lekárov, ktorí v roku 2005 bojovali o život trom pacientom - diagnostikovali im besnotu po transplantácii orgánu. Za týmto účelom Hoyerov tím vložil príjemcu obličky, 45-ročného muža, do najhlbšej zo všetkých možných kóiem. Dosiahla nulu na stupnici známej ako Glasgowská stupnica, ktorú lekári používajú na meranie stupňa bezvedomia. "Mozgové vlny pacienta boli len ťažko odlíšiteľné od mozgových vĺn mŕtveho človeka," pripomína lekár na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Lekári dúfali, že chránia mozog 45-ročného človeka pred vírusom besnoty spôsobom, ktorý špecificky napáda nervové bunky. Lieky by mali zároveň pomôcť ľudskému telu poraziť patogén. Pravdepodobne vďaka tejto metóde prežila 15-ročná Američanka besnotu v roku 2004 - prvýkrát, čo uspela osoba, ktorá nebola očkovaná. Pacient z Marburgu však zomrel, rovnako ako ďalší dvaja chorí príjemcovia transplantátu - pravdepodobne preto, že prostriedky, ktoré museli použiť na potlačenie imunitnej obrany proti svojim novým orgánom, zbavili ich telá možnosti účinne bojovať proti vírusu.
To sa líši pri komatoterapii Rohru a Kiefera: Jej pacientka bola päť dní na jednotke intenzívnej starostlivosti, kým ju anesteziológovia nenechali zaspať späť do vedomia. „Prebudila sa a bola bez bolesti,“ hovorí Kiefer. „A zostalo to tak dodnes.“
Čo je to však kóma a čo robí na vysvetlenie takého zázračného uzdravenia?
Besnota a CRPS sú iba najnovšou z dlhej línie použitia umelej kómy, ktorú lekári objavili za posledné štvrťstoročie. Zoznam sa pohybuje od poranení lebky po maláriu, mŕtvicu a epileptické záchvaty až po obzvlášť vážne operácie.
Izraelský premiér Ariel Šaron bol po svojej mozgovej príhode uväznený v kóme, rovnako ako baník Randal McCloy, ktorý ako jediný prežil výbuch v bani Sago v Pensylvánii minulú zimu. Rovnako ako dvojčatá z Egypta, ktorí spolu rástli na hlave v roku 2003 a boli v boli oddelené po 34 hodinách prevádzky.
„Umelá kóma je dnes absolútne bežnou liečbou,“ hovorí Stefan Schwab, riaditeľ Neurologickej kliniky na univerzite v Erlangene. Má podozrenie, že v niektorých nemocniciach je každý dvadsiaty pacient s cievnou mozgovou príhodou podrobený dlhodobej anestézii. Občas sa dokonca dočítajú prípady, keď bola kóma vyvolaná na uľahčenie vysadenia lieku alebo úbytku hmotnosti v prípade extrémnej nadváhy.
„Kóma“ pochádza z gréčtiny a znamená „hlboký spánok“. Ale v zásade ide o vážne narušenie mozgovej funkcie. S asi 85 percentami mozgovej hmoty je mozog najťažší z troch štruktúr, ktoré tvoria náš mysliaci orgán. Ďalšie dva sú:
• mozoček, dôležitý pre pohybovú koordináciu a
• mozgový kmeň, ktorý vytvára spojenie s chrbticou a tým riadi centrálne životné funkcie, ako je srdcová frekvencia, krvný tlak a dýchanie. Nebudete práceneschopní v kóme.
Mozog nie je zodpovedný iba za inteligenciu, logiku, spomienky a pocity, je tiež sídlom vedomia. Čo presne sa skrýva za týmto pojmom, zatiaľ nie je objasnené. Zdá sa, že vedomie je založené na komplexnej koordinácii nervových impulzov z niekoľkých oblastí, vrátane talamu a mozgovej kôry. V závislosti od toho, či sa sústredíme, snívame alebo spíme, sa posúva citlivý tanec signálov. Hranice medzi štátmi sú plynulé.
Aby sme boli pri vedomí, musí byť tlak, teplota, pH, obsah kyslíka a prísun živín do mozgu v rámci určitých parametrov. Negatívne faktory, ako je meningitída, nádor, nedostatok kyslíka, ťažká hypoglykémia alebo hypoglykémia alebo ťažké úrazy hlavy, môžu narušiť rovnováhu - a spôsobiť zrútenie celej siete ako zlyhanie počítača. Nasledujúca kóma môže byť záchranou života.
Napríklad vážne zranená osoba pri dopravnej nehode často trpí takými silnými bolesťami, že samotný stres a reakcie na strach môžu byť životu nebezpečné. Kóma vypína vedomie, zmierňuje strach zo smrti a umožňuje vám pokračovať v dýchaní, aj keď spôsobuje muky. "Kóma má ochrannú funkciu," hovorí Hoyer.
Má tiež liečivý účinok? V roku 1927 mladý poľský lekár Manfred Sakel, ktorý pracoval v nemocnici pre duševne chorých v Berlíne, spozoroval, že pacienti, ktorým si injekčne podali inzulín, nakrátko upadli do kómy a prebudili sa s oveľa jasnejšou mysľou. Sakel predpokladal, že vynútená „hibernácia“ nahromadila energiu v nervových bunkách, ktoré sa, zdá sa, zotavovali. Spolu s novo vyvinutou terapiou elektrošokmi sa inzulínová kóma považovala za veľký krok vpred v liečbe duševne chorých, ktorí boli dovtedy väčšinou uväznení v ústavoch bez vyhliadok na zotavenie. Až do objavenia psychotropných liekov o desaťročia neskôr boli tisíce pacientov - väčšinou schizofrenikov - umiestnených do inzulínovej kómy zvyčajne na šesť až desať hodín.
V porovnaní s bezvedomím, ktoré dnes lekári vyvolávajú omamnými látkami, ako sú barbituráty, bola inzulínová kóma celkom plochá. Lekárski odborníci určujú hĺbku kómy na základe reakcie pacienta na vonkajšie podnety. V hlbokej kóme, ktorú lekári príležitostne používajú pre epileptikov, sa už zrenice nezhoršujú, pacient nejaví žiadnu reakciu na bolesť a nepokúša sa ju zahnať.
V takom hlbokom bezvedomí stále existujú základné telesné funkcie, ako je trávenie, pacient je však umelo ventilovaný a musí sa kŕmiť žalúdočnou sondou alebo intravenózne. Spravidla je na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde stroje nepretržite monitorujú jeho tlkot srdca, krvný tlak a ďalšie funkcie tela. Prístroj EEG meria jeho mozgové vlny, aby lekári mohli upraviť množstvo liekov, ktoré spôsobujú kómu. "Ak vlny príliš poklesli, znížili sme dávku - a bolo vidieť, že sa vlny vracajú," pripomína Hoyer z pacienta s besnotou.
Teórie, prečo umelá kóma pomáha pacientom, sú takmer rovnako rozmanité ako oblasti použitia:
• V prípade infekcií, ako je malária, by „hibernácia“ mala umožniť telu vložiť všetku svoju energiu do obrany proti patogénu.
• Pri epileptických záchvatoch je kóma niekedy jediný spôsob, ako upokojiť kŕčovito vystreľujúce nervové bunky.
• V prípade mŕtvice a traumy hlavy je dôležité, aby kóma znížila metabolizmus v mozgu o 50 až 70 percent.
„Hlavným problémom po mozgovej príhode je opuch,“ hovorí neurológ Schwab. Rovnako ako znázornený členok, aj poranený mozog „zhustne“, ale pretože je obklopený lebkou, môže sa ľahko vytvoriť nebezpečný tlak. Krvné cievy sú stlačené a môže dôjsť k zablokovaniu prívodu kyslíka. Bez kyslíka však mozgové bunky po krátkom čase odumrú - a následné škody, ktoré vzniknú, sú často nebezpečnejšie ako samotná pôvodná trauma. hovorí Schwab.
Nedá sa však účinne otestovať, či to niečo prináša a koľko - ako je to pri mnohých veciach pri komatoterapii. Pretože by nebolo eticky ospravedlniteľné posielať zdravé testované osoby do kómy ani zadržiavať potenciálne život zachraňujúce terapie ťažko chorým - len aby sa zistilo, či skutočne viac z nich zomrie.
Výskum často prináša zmiešané výsledky. Niektoré štúdie preukázali, že kóma, aj keď znižuje tlak v lebke, nemusí nevyhnutne brániť poškodeniu. Inými slovami: aj keď človek prežije, môže zostať vážne postihnutý. A ako ukazuje prípad Sharon, výsledok často nemožno predvídať až do okamihu, keď sa pacient prebudí - alebo sa má prebudiť -, pretože mozog je svojím spôsobom vypnutý. "To je jedna z ťažkostí s terapiou kómy." Bojujete o orgán a nevidíte, ako sa mu darí, “hovorí Hoyer. Je to ako skontrolovať, či je televízor pripevnený, keď je zástrčka na podlahe.
Liečba preto nie je kontroverzná - najmä preto, že dlhé obdobia nečinnosti zahŕňajú nové riziká. Podporuje trombózu a infekcie, napríklad pľúc. Lekári preto vždy, keď je to možné, obmedzili kómu na najviac päť dní. „Pretože čím dlhšie to bude trvať, tým vyššia bude pravdepodobnosť komplikácií, ktoré môžu byť životu nebezpečné,“ hovorí anesteziológ Thomas Kiefer.
Lekári zvyčajne vyhradzujú umelú kómu pre pacientov, pre ktorých už iné terapie zlyhali alebo vyzerajú beznádejne. „Používame ho na veľmi ťažké cievne mozgové príhody - pre ľudí, ktorí neboli pred niekoľkými rokmi vôbec liečení, pretože sa predpokladalo, že sa cez ne nedostanú,“ hovorí Schwab. Za účelom ďalšieho spomalenia metabolizmu a tým zvýšenia šance na prežitie je organizmus takýchto pacientov často ochladený až na 33 stupňov. Už len kvôli tomu je nutná kóma, hovorí Schwab: „Bez kómy by to bolo neúnosné.“
Špecialisti na CRPS Rohr und Kiefer používajú svoju kómu iba na „absolútne zlyhania terapie“ - ľudí, ktorým sa nepomohlo. Tím doteraz umiestnil 30 pacientov s CRPS do päťdňovej kómy. Všetci sa prebudili bez príznakov, ale takmer u každého druhého človeka sa bolesť po niekoľkých mesiacoch aspoň čiastočne vrátila. Anesteziológovia nevedia, prečo to tak je - ani prečo terapia vôbec pomáha pri CRPS. Je to preto, že kómu vyvoláva mamutia dávka ketamínu - lieku v nízkej dávke, o ktorom sa vie, že výborne tlmí bolesť? Alebo dni samého bezvedomia dávajú signálnym dráham možnosť preprogramovať sa? Je kóma akýmsi „reštartom hardvéru“ pre nervový systém? "Je to pravdepodobne zmes všetkého vyššie uvedeného," hovorí Kiefer.
Vzhľadom na nepriaznivé prognózy končí väčšina ľudí v umelej kóme, dokonca aj zlý koniec možno niekedy považovať za malý zázrak. Napríklad pacient z Marburgu zomrel na infekciu besnotou - ale až po 64 dňoch. "Nikto v Európe neprežil tak dlho bez očkovania," hovorí Hoyer. „V tejto súvislosti by som povedal, že terapia má zmysel.“ ■
Bez názvu
• Pri umelom kóme sú pacienti podrobení dlhodobej anestézii.
• V hlbokej kóme je možné znížiť telesnú teplotu, aby sa životne dôležitým spôsobom spomalil metabolizmus mozgu.