Varovné príznaky počas tehotenstva • praktický lekár online
Kritické situácie počas tehotenstva musia byť rozpoznané včas, aby sa zabránilo procesom, ktoré by mohli ohroziť matku a plod. Ako môže rodinný lekár v tejto fáze správne interpretovať sťažnosti svojich pacientov a rozlíšiť varovné príznaky, ktoré si vyžadujú okamžité poučenie a objasnenie, od fyziologických tehotenských príznakov?
Susedná tabuľka (tabuľka 1) poskytuje prehľad najdôležitejších varovných príznakov v tehotenstve, o ktorých sa pojednáva nižšie: Fyziologické ťažkosti sú zriedka indikáciou patologického priebehu, mali by sa však objasniť, ak pretrvávajú (tabuľka 2).
1. Znižovanie/absencia pohybov dieťaťa
Pohyby dieťaťa vníma tehotná žena zhruba od 18. do 20. týždňa tehotenstva a okolo 32. týždňa tehotenstva dosahujú plató v intenzite a frekvencii.
Pohyby detí ukazujú cyklické rytmy spánku a bdenia. Fáza spánku trvá okolo 20 až 40 minút. Frekvencia> 10 pohybov za 2 hodiny sa považuje za normálnu. Pohyby dieťaťa sú ovplyvnené mnohými faktormi (napr. Poloha/aktivita matky, poloha placenty, choroby matky a užívanie liekov, stav plodu) a poskytujú informácie o centrálnej nervovej zrelosti a neuromotorickej integrite plodu (tabuľka 3) [15, 22].
V rámci fetálnych behaviorálnych stavov nedochádza k žiadnym alebo iba sporadickým pohybom plodu, a to tak v hlbokom spánku plodu (30%), ako aj vo fáze pokojného bdenia (1 - 3%). U plodov s intrauterinnou retardáciou rastu je aktívna fáza bdelosti (6 - 8%) s obzvlášť intenzívnymi a dlhotrvajúcimi pohybmi plodu významne menej častá [11].
8 - 10% tehotných žien v treťom trimestri uvádza znížené pohyby dieťaťa. U 55% vnútromaternicových úmrtí si tehotné ženy predtým všimli zníženie pohybov plodu [17, 15]. Najbežnejšími príčinami intrauterinnej smrti plodu (IUFT) sú: funkčné poruchy placenty (34,4%) a predčasné odlúčenie placenty (11,0%), fatálne malformácie (7,3%), infekcie (7,9%) a komplikácie pupočníka. (7,3%) [16].
Ak je v anamnéze vysokorizikové tehotenstvo, mala by byť tehotná žena predvedená ku gynekológovi. Ak je anamnéza tehotenstva normálna, je potrebné vypočuť srdcovú frekvenciu plodu a vykonať bežné tehotenské vyšetrenia (RR, pulz, moč, teplota, váha, Leopoldove pohyby rúk). Tehotná žena by mala byť informovaná o pohyboch plodu a sledovaná dve hodiny v ľavej bočnej polohe. Ak sa za dve hodiny zaznamená menej ako desať pohybov alebo ak stále pretrváva neistota, mala by sa tehotná žena dostaviť ku gynekológovi [15].
2. Vaginálne krvácanie
Prenatálne krvácanie sa vyskytuje u 3 - 5% tehotenstiev a je jednou z hlavných príčin perinatálnej a materskej úmrtnosti na celom svete. 20% predčasných pôrodov je dôsledkom pred pôrodného krvácania [12]. Príčina krvácania musí byť objasnená a v prípade potreby liečená, aby sa zabránilo hrozivému postupu.
Na začiatku tehotenstva môže byť krvácanie znakom potratu. Asi od 24. týždňa tehotenstva sa dá predpokladať extrauterinná životaschopnosť plodu. Okrem lokálnych príčin krvácania, ako sú fyziologické krvácanie pri narodení alebo infekcie (kolpitída/UTI) a poranenia v oblasti genitálií (napr. Mimomaternicové krvácanie po pohlavnom styku) alebo rakovina krčka maternice, existujú potenciálne akútne nebezpečné príčiny krvácania, ako je predčasné odlúčenie placenty, placenta alebo vasa previa. Sú spojené s vážnymi komplikáciami u matky a plodu.
Rozlišuje sa medzi miernym krvácaním (ľahké krvácanie 1 000 ml a/alebo šok). Strata krvi je často podceňovaná a nie vždy zodpovedá viditeľnému krvácaniu z pošvy. Predčasné odlúčenie placenty sa príležitostne spája iba s okultným - ale nemenej hroziacim - krvácaním. Tvrdá a bolestivá maternica to môže naznačovať a musí sa rozpoznať. Pri hodnotení straty krvi je preto dôležité venovať pozornosť klinickým príznakom šoku a do hodnotenia zahrnúť stav plodu (najskôr hodnotenie stavu matky, potom stavu plodu: životné parametre, zvuky srdca, bolesť).
3. Odtok vaginálnej tekutiny
Najdôležitejšou diferenciálnou diagnózou úniku vaginálnej tekutiny je predčasné prasknutie močového mechúra. Po otvorení plodového vaku zvyčajne nasleduje pôrod a musí sa rozpoznať, aby sa zabránilo nepriaznivému vývoju - najmä chorioamnionitíde - a/alebo aby sa uskutočnilo dozrievanie pľúc v súvislosti s blížiacim sa predčasným pôrodom medzi 24. a 34. týždňom tehotenstva [14]. Čím dlhšie je plodový vak otvorený, tým väčšie je riziko vzniku syndrómu amniotickej infekcie. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy vaginálnu infekciu. Ak je to vylúčené, príznak sa dá často vysvetliť zvýšenou pošvovou sekréciou, potením alebo nežiaducim močením.
Na objasnenie by sa malo vykonať pôrodnícke vyšetrenie s úpravou pošvového zrkadla (príznaky prasknutia močového mechúra, test pH a/alebo braenkovho testu na zistenie bielkovín plodovej vody (AmniSure®, Actim PROM Test®)), natívny ster, vaginálna bakteriológia, CTG a v prípade potreby ultrazvuk. Krvný obraz a stanovenie CRP môžu doplniť vyšetrenie a vylúčiť systémovú infekciu.
4. Bolesť hlavy/poruchy videnia
Bolesti hlavy sú časté aj počas tehotenstva: je to okolo 10% tehotných žien [20]. Ak sa tehotná žena sťažuje na bolesti hlavy alebo poruchy videnia v druhej polovici tehotenstva alebo po pôrode, mala by sa najskôr vylúčiť preeklampsia. Diagnostické kritériá preeklampsie sú uvedené v tabuľke 4, frekvencia príznakov, ktoré môžu predchádzať eklampsii, v tabuľke 5.
Najneskôr s diagnózou preeklampsie by mal byť pacient predvedený na pôrodnícku kliniku. V zásade je prvou liečbou dodanie po stabilizácii pacienta. V závislosti od gestačného veku a dynamiky ochorenia sa vopred odporúča indukcia dozrievania pľúc a/alebo dôkladné sledovanie pacienta.
5. Kontrakcie, pôrod, ťažkosti v bruchu
Pomocou palpácie, tokogramu a vaginálneho ultrazvukového merania krčka maternice je možné určiť akékoľvek kontrakcie, ktoré môžu mať vplyv na krčok maternice. Vaginálne vyšetrenie s kontrolou pH, natívneho prípravku a vaginálnej bakteriológie môže odhaliť vaginálnu infekciu ako možnú príčinu. Na hodnotenie rizika hroziaceho predčasného pôrodu je možné použiť vaginálnu detekciu fetálneho fibronektínu. Ultrazvukové vyšetrenie brucha poskytuje informácie o možných príčinách predčasného pôrodu maternice alebo plodu; Stav BB, CRP a moču môže naznačovať systémovú infekciu alebo infekciu močových ciest alebo pyelonefritídu, ktoré sú tiež často spojené s pôrodom. Ak tehotná žena trpí bolesťami v hornej časti brucha, musí sa vylúčiť preeklampsia alebo HELLP syndróm. V prípade bolesti brucha je potrebné zvážiť aj predčasné odlúčenie placenty (pozri vyššie). Sťažnosti spôsobené zápchou je možné liečiť pomocou opatrení na reguláciu stolice a navyše pomocou lupy psyllia, horčíka alebo, ak je to potrebné, glycerolového čapíka.
6. Horúčka, zimnica, sepsa
V posledných rokoch sa úmrtnosť matiek na sepsu vo Veľkej Británii zvýšila z 0,85/100 000 medzi rokmi 2003 a 2005 na 1,13/100 000 medzi rokmi 2006 a 2008, vďaka čomu je sepsa hlavnou priamou príčinou úmrtia matiek [5]. Z úmrtí súvisiacich s infekciami matiek v rokoch 2009 až 2012 bolo 20 úmrtí spôsobených sepsou pohlavných orgánov streptokokmi A alebo E. coli, 36 prípadov chrípkou a 27 infekcií iných príčin (pneumokoky, zápal slepého čreva, opary, tuberkulóza) [9]. Závažná sepsa s akútnou dysfunkciou orgánov má úmrtnosť 20 - 40%, ktorá sa zvyšuje na 60%, ak dôjde k septickému šoku. Chorioamnionitída je spojená so zvýšeným rizikom detskej encefalopatie a detskej mozgovej obrny [13]. Prehľad 1 uvádza najdôležitejšie rizikové faktory sepsy počas tehotenstva.
Tehotné ženy často trpia tým, že choroba rýchlo postupuje, ale príznaky sú často menej zreteľné ako mimo tehotenstva. Je preto dôležité včas rozpoznať príznaky, správne ich klasifikovať a liečiť [13]. Pretože životné parametre - príznaky blížiaceho sa, pravdepodobne závažného ochorenia - sa dajú počas tehotenstva výrazne zmeniť, vytvorila pracovná skupina Národného partnerstva pre bezpečnosť matiek minulý rok príznaky včasného varovania matiek, ktoré sa dajú ľahko zhromaždiť a v prípade abnormalít ich možno rýchlo použiť na ďalšiu diagnostiku a diagnostiku mali by viesť terapeutické kroky [10]. Patria sem systolický krvný tlak 160 mmHg, diastolický krvný tlak> 100 mmHg, pulz 120/min, dychová frekvencia 30/min, saturácia O2 38 ° C alebo telesná teplota → Literatúra:
Konflikt záujmov: Autori nijaké nevyhlásili.
Na našom portáli CME www.med-etraining.de môžete tento príspevok upravovať od 20. septembra 2016 a ak budete úspešní, vaše body budú okamžite pripísané.
Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (15) strany 62-67