Vedľajšie účinky opioidov viac ako len zápcha PZ - Pharmazeutische Zeitung
Annette Mende, Berlín/Respiračná depresia a zápcha sú bežné vedľajšie účinky liečby opioidmi. Menej známe je, že analgetiká môžu mať negatívny vplyv aj na hormonálny a imunitný systém. Zriedkavé vedľajšie účinky opioidov boli predmetom udalosti na nemeckom rakovinovom kongrese v Berlíne.
Okrem požadovaného účinku na vnímanie bolesti majú opioidy vplyv aj na rôzne hormóny. „Opioidy ovplyvňujú hormonálnu sekréciu v hypotalame a hypofýze,“ uviedol Dr. Michael Schenk, anestéziológ v nemocnici Berlin Havelhöhe.
"width =" 260 "height =" 156 "/>
Ópium získané z Papaver somniferum pomenovalo triedu látok opioidov.
Foto: aliancia obrázkov/Blickwinkel
Pôsobia okrem iného na rastový hormón, adrenokortikotropín (ACTH), a tým aj na hladinu kortizolu a štítnu žľazu. Klinicky sú však tieto zmeny menej dôležité ako vplyv analgetík na pohlavné hormóny.
Nedostatok testosterónu v dôsledku opioidov
Schenk informoval, že opioidy inhibujú sekréciu hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH). Výsledkom je pokles hladiny progesterónu u žien a hladiny testosterónu u mužov. Pacienti môžu pociťovať následky, najmä pri dlhodobej liečbe a vysokých dávkach: Schenk hlásil u pacienta, ktorý bol 17 rokov intratekálne liečený vysokými dávkami opioidov. Muž bol mimoriadne obézny, nevýrazný a beznádejný. Stanovenie hladiny testosterónu ukázalo, že nie je merateľné. Po vysadení opioidov sa hladina testosterónu normalizovala, pacient stratil 73 kg, ale nabral svalovú hmotu, jeho nálada sa zlepšila. Trvalým dôsledkom dlhotrvajúceho nedostatku testosterónu bola ťažká osteoporóza.
„To je určite extrémny príklad, ale najmä pri dlhodobej liečbe pacientov s chronickými bolesťami nesmieme zanedbávať účinok opioidov na moduláciu hormónov,“ uviedol Schenk. Najmä intratekálne podanie predstavuje riziko hypogonadizmu. Je zaujímavé, že nie všetky opioidy sú z tohto pohľadu vytvorené rovnako. Porovnanie metadónu a buprenorfínu ukázalo, že metadón ako plný agonista na µ-receptore spôsobuje prudký pokles hladiny testosterónu, ale čiastočný agonista buprenorfín nespôsobuje.
Ak sa u pacientov dlhodobo liečených opioidmi objavia príznaky nedostatku testosterónu, môže sa zvážiť prechod na buprenorfín alebo nahradenie pohlavného hormónu, napríklad gélom obsahujúcim testosterón. Toto však prichádza do úvahy iba vtedy, ak nedostatok hormónov spôsobuje príznaky. „Neliečime laboratórne hodnoty, ale klinické príznaky,“ hovorí Schenk.
Zvyšovanie dávky v tolerancii k opioidom
V každom prípade je klinicky významné, ak opioidy stratia analgetický účinok. U pacientov s rakovinovou bolesťou je to väčšinou kvôli progresii rakoviny. Tolerancia voči opioidom a hyperalgézia vyvolaná opioidmi sú ďalšie možné príčiny, ktoré profesor Dr. Michael Schäfer z kliniky pre anestéziológiu na Charité v Berlíne.
Pre toleranciu k opioidom je charakteristické, že začína postupne po opakovanej aplikácii lieku. Pacient sa sťažuje na nedostatočnú úľavu od bolesti, ale lokalizácia bolesti sa nemení. »Aby sa dosiahol pôvodný analgetický účinok, je potrebné dávku zvýšiť. Môže byť potrebné zvýšenie o dva až desaťkrát, “uviedol Schäfer. V zvyšovaní dávky je potrebné pokračovať, kým sa neobnoví uspokojivá úľava od bolesti, zatiaľ čo vedľajšie účinky sú stále tolerovateľné.
Rotácia opiátov ako východisko
Na rozdiel od vývoja tolerancie je hyperalgézia vyvolaná opioidmi zníženie prahu bolesti, ktoré sa začína súčasne s podaním opioidov a vyskytuje sa náhle. Lokalizácia bolesti presahuje oblasť už existujúcej bolesti. Zvyšovanie dávky analgetika neprináša žiadne zlepšenie, naopak má zmysel znížiť dávku asi o 25 percent. Ďalšou možnosťou je takzvaná rotácia opioidov, to znamená prechod na iný opioid. Za týmto účelom sa musí dávka existujúceho opioidného lieku najskôr previesť na morfínové ekvivalenty. Prevodné tabuľky nájdete okrem iného na internete na webovej stránke University Medical Center Hamburg Eppendorf (http://tinyurl.com/pagjw6w). „Nová látka by sa mala používať v dávke, ktorá je asi o 25 až 50 percent nižšia ako tá predošlá, a potom by sa mala titrovať na potrebnú dávku asi počas troch dní,“ vysvetlil Schäfer.
"width =" 180 "height =" 264 "/>
Ak sa pacienti mužského pohlavia, ktorí sa dlhodobo liečia opioidmi, sťažujú na príznaky ako strata libida, priberanie na váhe a depresia, môže to byť spôsobené nedostatkom testosterónu.
Foto: imago/Jochen Tack
Riziko oboch javov - tolerancie a hyperalgézie - stúpa s dĺžkou a dávkou liečby opioidmi. Predklinické štúdie ukazujú, že riziko je pre rôzne látky odlišné. To znižuje riziko tolerancie od morfínu k hydromorfónu a buprenorfínu k fentanylu. Naproti tomu riziko hyperalgézie je najvyššie pri fentanyle, po ktorom nasleduje morfín, metadón a buprenorfín.
Ako vzniká hyperalgézia? DR. Eva Hoffmann, anestéziológka v Ruhrlandklinik v Essene, vysvetlila, že došlo k zvýšenej regulácii excitačných neurotransmiterov, ako sú látky P a CGRP (peptid súvisiaci s génom pre kalcitonín) v aferentných nervových vláknach, ktoré bolo možné pozorovať u µ-agonistov. „To znamená, že sa odovzdáva čoraz viac informácií o bolesti,“ vysvetlil terapeut bolesti.
Imunomodulácia opioidmi
Okrem toho zohrávajú určitú úlohu aj imunomodulačné účinky opioidov, najmä u pacientov s rakovinou. Podľa Hoffmanna niektoré predklinické práce ukazujú, že agonisty na receptore u stimulujú angiogenézu. "Lieky majú priamy vplyv na regulačné T bunky, ktoré naopak inhibujú imunitnú reakciu na nádor," hovorí lekár.
Pokusy na zvieratách tiež preukázali rozdiely medzi rôznymi opioidmi, pokiaľ ide o ich vplyv na imunitný systém. Kodeín, morfín a fentanyl boli silné imunomodulátory, zatiaľ čo hydromorfón, oxykodón a tramadol spôsobovali iba nízku úroveň imunomodulácie. Najlepšie fungoval buprenorfín, pretože pokusy na zvieratách nedokázali žiadne negatívne účinky na imunitný systém.
Podľa Hoffmanna jedným zo spôsobov, ako zabrániť nežiaducej imunitnej modulácii od opioidov, je kombinovať ju s koxibmi. Podľa štúdie v „Annals of Surgical Oncology“ z roku 2008 pridanie koxibov znížilo alebo dokonca eliminovalo opioidmi vyvolané zvýšenie prozápalových cytokínov (doi: 10,1245/s10434-008-9890-5). Na zvieracom modeli by koxiby tiež blokovali hyperalgéziu vyvolanú opioidmi. „Verím, že tieto účinky sa neobmedzujú iba na coxiby, ale že nemožno použiť steroidné protizápalové lieky,“ uviedol terapeut proti bolesti.
Tieto zistenia zdôrazňujú, že pri liečbe pacientov s bolesťou nádoru by sa nemalo spoliehať iba na opioidy, ale že kombinovaná liečba s inhibítormi COX je pre pacienta lepšia. V liečbe majú svoje miesto aj analgetiká ako pregabalín alebo gabapentín. Hoffmann poukázal na to, že pacienti s nádormi zvyčajne trpia zmiešanými nociceptívnymi a neuropatickými bolesťami. Imunitná odpoveď pri rakovine je mimoriadne rôznorodá. Uvoľnené cytokíny sa okrem iného podieľajú na regulácii nociceptívnych iónových kanálov, a preto intenzita bolesti závisí aj od toho, aký aktívny je nádor. A čím ďalej rakovina postupuje, tým je pravdepodobnejšie, že u pacienta nájde neuropatickú bolesť. /
- K prehľadu farmácia.