Vekový hypogonadizmus Nedostatok testosterónu v starobe

Definície vekového hypogonadizmu

Vekový hypogonadizmus, angl. hypogonadizmus s neskorým nástupom (LOH) alebo symptomatický hypogonadizmus s neskorým nástupom (SLOH) je ochorenie starších mužov s príznakmi nedostatku testosterónu a potenciálne škodlivými účinkami na početné orgánové systémy a sérovou koncentráciou testosterónu pod referenčným rozsahom. Usmernenie EAU: (Dohle et al., 2017).

testosterónu

Zastarané, ale synonymné pojmy sú: čiastočný androgénny deficit starého človeka (PADAM). androgénny pokles starnúceho muža (ADAM).

Epidemiológia a patofyziológia nedostatku testosterónu v starobe

Os hypotalamus-hypofýza-testosterón:

Od veku 40 rokov dochádza k fyziologickému poklesu testosterónu v sére o 1% ročne. Pretože sa súčasne zvyšuje globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG), biologicky dostupný testosterón (voľný a viazaný na albumín) klesá ešte viac. Protiregulácia spôsobuje zvýšenie luteinizačného hormónu (LH), rytmus uvoľňovania LH je sploštený.

Os hypotalamus-hypofýza-nadobličky:

Pokles androgénnych metabolitov nadobličiek dehydroepiandrosterónu (DHEA).

Metabolický syndróm:

Celý obraz metabolického syndrómu pozostáva z obezity, zvýšených triglyceridov, zníženého HDL cholesterolu, zvýšeného arteriálneho krvného tlaku a zvýšenej inzulínovej rezistencie. Početné štúdie zistili súvislosť medzi metabolickým syndrómom a hypogonadizmom (Wespes, 2013):

  • Obezita a koncentrácia leptínu sú silnými rizikovými faktormi pre hypogonadizmus a naopak.
  • Substitúcia testosterónu tiež zlepšuje parametre metabolického syndrómu.
  • Podávanie antiandrogénov zvyšuje riziko metabolického syndrómu.
  • Stále nie je jasné, či metabolický syndróm spôsobuje hypogonadizmus alebo naopak.

Epidemiológia:

U mužov stredného veku je výskyt biochemického deficitu testosterónu 2–13%. Frekvencia nedostatku testosterónu a zodpovedajúce príznaky nedostatku hormónov sú 2–6%. Hypogonadizmus je častejší u starších mužov s obezitou, komorbiditou a zlým zdravotným stavom (Wu et al., 2008).

Klinika nedostatku testosterónu

Príznaky sú nešpecifické a súvislosť s (hraničnou) zníženou koncentráciou testosterónu nie je jasná:

  • Sexualita: znížené libido je skorým príznakom, v ďalšom priebehu tiež erektilnou dysfunkciou.
  • Psychické zmeny: Skorými príznakmi sú poruchy riadenia a motivácie, neskôr tiež depresie a znížená duševná výkonnosť.
  • Znížený rast vlasov a starnutie pokožky
  • Osteoporóza (znížená hustota kostí)
  • Zvýšenie ukladania tukov v tele s metabolickým syndrómom

Diagnostika nedostatku testosterónu

Základná diagnostika:

Ranné meranie testosterónu a FSH. Nižšia normálna hodnota testosterónu je 12 nmol/l (3 ng/ml).

Rozšírená diagnostika hormónov:

Ak sú hodnoty abnormálne, opakujú sa merania testosterónu a FSH a stanoví sa tiež SHBG, LH, FSH, TSH a prolaktín. Ak sú hormóny hypofýzy nízke alebo sa zvyšuje prolaktín, testujú sa ďalšie osi hypofýzy. Pomocou SHGB je možné vypočítať voľný androgénový index (FAI) alebo voľný testosterón. To pomáha pri hodnotení hranične nízkych hladín testosterónu.

Free Androgen Index (FAI):

Pretože koncentrácia SHBG má rozhodujúci vplyv na biologicky aktívny testosterón, je možné urobiť vyhlásenie o bioaktívnom testosteróne kombinovaným stanovením SHBG a celkového testosterónu [pozri vzorec pre voľný index androgénu]:

Normálna hodnota indexu voľného androgénu (FAI) pre mužov je medzi 30 a 150, v závislosti od veku. Hodnoty pod 30 naznačujú relatívny nedostatok testosterónu. Index voľného androgénu sa považuje za menej spoľahlivý ako matematické stanovenie voľného testosterónu.

Voľný testosterón:

1&nash;3% testosterónu v krvi sú neviazané, viac ako 97% sa viaže na väzobné proteíny, ako sú SHBG a albumín. Podľa Vermeulenovho vzorca sa dá voľný testosterón vypočítať pomocou koncentrácie testosterónu, SHBG a albumínu, normálna hodnota je nad 0,25 nmol/l. Výpočet voľného testosterónu sa považuje za zmysluplnejší ako FAI (Vermeulen et al., 1999).

Diagnostika metabolického syndrómu:

Meranie telesnej hmotnosti, obvodu pása a krvného tlaku. Stanovenie lipidov v krvi, hodnôt pečene a cukru v krvi, v prípade potreby test glukózovej tolerancie.

Monitorovanie substitúcie testosterónom:

Rektálne vyšetrenie, (voľný) testosterón, PSA, krvný obraz, krvné lipidy a pečeňové hodnoty najmenej raz za šesť mesiacov v prvom roku, potom ročne.

Liečba nedostatku testosterónu

Úprava spôsobu života:

Mnoho mužov s hypogonadizmom má metabolický syndróm. Samotná redukcia hmotnosti, optimalizácia stravy, zvýšená fyzická aktivita a dôsledná liečba samotného diabetes mellitus môžu zlepšiť hypogonadizmus a sú dôležitejšie ako náhrada samotného testosterónu (Camacho et al., 2013). Ďalším dôležitým východiskom je vyhýbanie sa alkoholu a adekvátna liečba sprievodných chorôb.

Substitúcia testosterónom:

Substitúcia testosterónom je indikovaná v prípade viacnásobného preukázaného nedostatku testosterónu a klinických príznakov (sexuálna dysfunkcia, znížená hustota kostí, metabolický syndróm refraktérny na liečbu, diabetes mellitus 2. typu). Mnoho mužov s hypogonadizmom má metabolický syndróm, iba úprava životného štýlu (pozri vyššie) môže priniesť zlepšenie hypogonadizmu a je dôležitejšia ako substitúcia samotným testosterónom. Substitúcia testosterónom je však dobrou voľbou v prípadoch rezistentných na liečbu na podporu úpravy životného štýlu (Grossmann et al., 2017).

Kontraindikácie substitučnej liečby testosterónom:

Kontraindikáciami substitučnej liečby testosterónom sú rakovina prostaty, mužný karcinóm prsníka, závažné zlyhanie srdca, hematokrit nad 0,54, obštrukčné spánkové apnoe a túžba mať deti. Dlhodobé komplikácie substitúcie testosterónu v hypogonadizme staroby sú neurčité z hľadiska frekvencie a závažnosti; neexistujú porovnávacie randomizované štúdie.

Intramuskulárne depotné prípravky:

Testosterón undekanoát umožňuje bezpečnú a dlhodobú substitúciu testosterónu. Vedľajšie účinky spôsobené kolísaním koncentrácie testosterónu sú znížené v porovnaní so staršími prípravkami, ako sú testosterón cypionát a testosterón enanthát. Dávkovanie: testosterón undekanoát 1 000 mg i.m., prvý injekčný interval 6 týždňov, potom približne každých 10 - 14 týždňov, v závislosti od koncentrácie testosterónu a jeho symptómov/pohody.

Perorálne doplnky testosterónu:

z. B. Testosterón undekanoát (andriol) 120 - 240 mg/d 1-1. Krátky polčas je nevýhodou. Staršie perorálne testosterónové prípravky sú toxické pre pečeň, a preto sú zastarané.

Transdermálne doplnky testosterónu:

ráno sa odporúča použitie testosterónového gélu (prípravok Testogel, Testim alebo Androtop). Pomocou transdermálnej aplikácie sú fyziologické výkyvy testosterónu dobre simulované. Počiatočná dávka je zvyčajne 50 mg/deň, dávka sa upravuje podľa klinických parametrov a hormonálnych kontrol. Maximálna denná dávka sa podáva ako 100 mg/deň.
Testosterónové náplasti sa nedokázali presadiť v klinickej praxi.

Vedľajšie účinky:

Potlačenie produkcie LH a FSH s neplodnosťou, citlivosťou alebo zväčšením prsníkov, erytrocytózou, exacerbáciou okultného karcinómu prostaty. Údaje o kardiovaskulárnej bezpečnosti sú nejasné, na jednej strane sú možné kardiovaskulárne komplikácie spôsobené liečbou testosterónom (trombóza, dekompenzácia srdcového zlyhania) a na druhej strane hormonálna liečba znižuje kardiovaskulárne rizikové faktory. Súčasné randomizované štúdie s až trojročným sledovaním nedokázali preukázať zvýšené riziko .

Monitorovanie substitúcie testosterónom:

Cieľ substitučnej liečby sa dosahuje rôznymi rýchlosťami v závislosti od príznakov. Zlepšenie libida možno očakávať za niekoľko týždňov, po 6 týždňoch s konštantným dávkovaním nedôjde k ďalšiemu zlepšeniu. Zlepšenie erektilnej dysfunkcie, ejakulácie alebo vitality trvá až 6 mesiacov. Zlepšenie kostnej denzity je merateľné až po 6 mesiacoch a zvýši sa až do 3 rokov od začiatku liečby.

Monitorovanie možných komplikácií:

Palpačné vyšetrenie prostaty a mužského prsníka, PSA, krvný obraz (hematokrit), lipidy v krvi a hodnoty pečene v prvom roku najmenej každých šesť mesiacov, potom ročne.

Ďalšia substitúcia androgénu:

zlé údaje o substitúcii DHEA alebo estrogénom.

Tiež by vás mohlo zaujímať: Normálne hodnoty analýzy spermií.

literatúry Nedostatok testosterónu

Camacho, E. M.; Huhtaniemi, I. T.; O'Neill, T. W.; Finn, J. D.; Pye, S. R.; Lee, D. M.; Tajar, A .; Bartfai, G.; Boonen, S .; Casanueva, F. F.; Forti, G.; Giwercman, A .; Han, T. S.; Kula, K.; Keevil, B.; Lean, M. E.; Pendleton, N .; Punab, M.; Vanderschueren, D .; Wu, F. C. W. & Group, E. Zmeny funkcie hypotalamus-hypofýza-semenníky u mužov v strednom a staršom veku spojené s vekom sú upravené zmenami hmotnosti a faktormi životného štýlu: dlhodobé výsledky Európskej štúdie starnutia mužov.
Európsky endokrinologický časopis, 2013, 168, 445-455.

Comhaire 2000 C OMHAIRE, F. H .: Andropauza: hormonálna substitučná terapia u starnúceho muža.
In: Eur Urol
38 (2000), č. 6, str. 655-62

Grossmann, M. & Matsumoto, A. M. Perspektíva stredného a staršieho muža s funkčným hypogonadizmom: zameranie na holistické riadenie.
Časopis klinickej endokrinológie a metabolizmu, 2017, 102, 1067-1075

Rhoden a Morgentaler 2004 R HODEN, E. L .; M ORGENTALER, A.: Riziká substitučnej liečby testosterónom a odporúčania pre monitorovanie.
In: N Engl J Med
350 (2004), č. 5, str. 482-92

Wespes, E. Metabolický syndróm a hypogonadizmus
Eur Urol Suppl, 2013, 12, 2-6.

Vermeulen, A .; Verdonck, L. & Kaufman, J. M. Kritické hodnotenie jednoduchých metód na odhad voľného testosterónu v sére.
Časopis klinickej endokrinológie a metabolizmu, 1999, 84, 3666-3672

Wu, F. C. W.; Tajar, A .; Pye, S. R.; Silman, A. J.; Finn, J. D.; O'Neill, T. W.; Bartfai, G.; Casanueva, F .; Forti, G.; Giwercman, A .; Huhtaniemi, I. T.; Kula, K.; Punab, M.; Boonen, S .; Vanderschueren, D. & Group, E.M.A.S. Poruchy osi hypotalamus-hypofýza-semenníky u starších mužov sú rozdielne spojené s vekom a modifikovateľnými rizikovými faktormi: Európska štúdia starnutia mužov.
Časopis klinickej endokrinológie a metabolizmu, 2008, 93, 2737-2745.