Vírusová myokarditída
Vírusová myokarditída je zápalový stav myokardu s nekrózou myocytov a súvisiacim zápalovým infiltrátom. Je to zvyčajne spôsobené vírusovou infekciou, najmä adenovírusom a enterovírus (coxsackievirus), aj keď u detí boli pozorované iné patologické organizmy. Myokarditída môže byť niekedy prejavom precitlivenosti alebo toxicity na liek.
Vírusová myokarditída je zriedkavé ochorenie. Svetová zdravotnícka organizácia uvádza, že výskyt kardiovaskulárneho postihnutia po enterovírusovej infekcii je 1 - 4%, v závislosti od pôvodcu ochorenia. Výskyt sa medzi rôznymi populáciami veľmi líši a súvisí s hygienickými a sociálno-ekonomickými podmienkami. Dostupnosť lekárskych služieb a imunizácia tiež ovplyvňujú výskyt. Boli hlásené príležitostné ohniská vírusových infekcií so súvisiacim zvýšeným výskytom myokarditídy. Najviac sú zapojené mikroorganizmy enterovírusy (coxsackievirus, echovírus) a adenovírusy, najmä typy 2 a 5.
Nie sú známe predispozície na pohlavie alebo určitý vek človeka, ale mladí pacienti, najmä novorodenci a deti, majú spolu s pacientmi so zníženou imunitou zvýšenú náchylnosť na myokarditídu.
Klinický obraz sa veľmi líši. U ľahkých foriem je zaznamenaných málo alebo žiadne príznaky. V závažných prípadoch sa u pacientov môže vyskytnúť akútna srdcová dekompenzácia a progresia do smrti. U pacientov sa vyskytujú príznaky srdcového zlyhania, prekordiálnej bolesti, arytmie, dilatačná kardiomyopatia. Príznaky nástupu u detí patria podráždenosť, letargia, horúčka, hypotermia, tachypnoe, anorexia a zápcha. Staršie deti vykazujú rovnaké príznaky spolu s nedostatkom energie a všeobecnou nevoľnosťou.
Do akútna fáza pacient by mal byť hospitalizovaný, aj keď sú prítomné mierne príznaky dýchacích ťažkostí alebo kongestívne zlyhanie srdca. Môžu postupovať k srdcovému zlyhaniu a rýchlemu hemodynamickému kolapsu. Lekárska terapia si kladie za cieľ zlepšiť hemodynamickú nestabilitu. Stále neexistuje konkrétna terapia, ktorá by zabránila poškodeniu myokardu, ale udržanie perfúzie myokardu je dôležité, aby sa zabránilo možným komplikáciám. Normálna hladina arteriálneho kyslíka by sa mala udržiavať doplnením kyslíka.
Štúdie ukazujú široké spektrum úmrtnosti a chorobnosti po vírusovej myokarditíde. V prípade infekcie vírusom coxsackie B sa úmrtnosť zvyšuje u novorodencov - 75% v porovnaní so staršími deťmi - 10 - 25%. Úplné zotavenie komorových funkcií bolo hlásené u viac ako 50% pacientov. U niektorých pacientov sa vyvinie chronická myokarditída, dilatačná kardiomyopatia alebo oboje a môžu si to vyžadovať transplantácia srdca.
Patogenéza
Vírusovú myokarditídu možno rozdeliť do 3 typov, v závislosti od patologických nálezov biopsiou myokardu definovaných Dallasovými kritériami:
- aktívna myokarditída - charakterizované početnými zápalovými bunkami a nekrózou myokardu
- žulová myokarditída (hraničná) - charakterizovaná zápalovou odpoveďou, ktorá je príliš znížená na to, aby sa dala považovať za aktívne ochorenie, sa mikroskopiou neprejavuje degenerácia myocytov
- nonmiocardita.
Vírusová myokarditída všeobecne spôsobuje zníženie funkcie myokardu so súčasným zväčšením srdca a zvýšením telediastolického objemu spôsobeným zvýšením tehotenstva. Normálne to srdce kompenzuje dilatáciou so zvýšenou kontraktilitou - Starlingov zákon, ale kvôli zápalu a deštrukcii svalov nemôže srdce postihnuté myokarditídou reagovať na zväčšený objem.
Aktivujú sa mediátory zápalu, ako sú cytokíny a adhézne molekuly, a apoptotické mechanizmy. Vývoj choroby zvyšuje telediastolické ventrikulárne predpätie vľavo, objem ľavej predsiene, objem venóznych pľúc a arteriálny tlak, čo vedie k zvýšeniu hydrostatických síl. Tieto zvýšené sily vedú k pľúcnemu edému a kongestívnemu srdcovému zlyhaniu. Bez liečby proces postupuje do konečného štádia srdcového zlyhania a smrti.
Príčiny a rizikové faktory
Za najbežnejšie vírusy, ktoré spôsobujú vírusovú myokarditídu, sa považujú adenovírusy a vírus Ebstein-Barr. Bolo však zistené polymerizačnou reťazovou reakciou, že parvovírus B19 a ľudský herpes vírus 6 sú bežnými patogénmi u pacientov s akútnou vírusovou myokarditídou.
Infekčné organizmy Zahŕňajú:
- coxsackie vírus typu A a B, najmä typu B.
- adenovurusy, najmä typy 2 a 5
- ekovírus, vírus Ebstein-Barr, vírus hepatitídy C.
- herpes vírus, vírus ľudskej imunodeficiencie-HIV
- chrípka a parainfluenza, ovčie kiahne a kiahne
- parbovírus B19, vírus obrny, rubeola.
príznaky a symptómy
Klinický obraz sa veľmi líši. V ľahkých formách je len málo alebo žiadne príznaky. V závažných prípadoch môže dôjsť u pacientov k akútnej srdcovej dekompenzácii a smrti.
Zástava srdca je to v týchto prípadoch najbežnejšie, a to v každom veku. Stav pacientov so srdcovým zlyhaním sa môže rýchlo zhoršiť aj pri terapeutickej podpore. Novorodenci a malé deti majú vyššiu úmrtnosť ako dospelí. Rýchly lekársky zásah na podporu krvného tlaku, zníženie tehotenstva a kontrolu arytmií môže zabrániť predčasnej smrti.
Prekordiálna bolesť je to zriedkavé u malých detí a môže to byť prvý príznak u starších detí a dospelých. Prekordiálna bolesť môže byť dôsledkom ischémie myokardu alebo opakovanej perikarditídy.
arytmia. Pacienti môžu pociťovať akýkoľvek typ arytmie vrátane porúch atrioventrikulárneho vedenia. Typická je sínusová tachykardia a frekvencia je rýchlejšia, ako sa očakávalo pre stupeň prítomnej horúčky, ktorý je zvyčajne mierny. Pozoruje sa aj spojková tachykardia, ktorá môže byť ťažko lekársky kontrolovaná.
Dilatačná kardiomyopatia. Možnosť vývoja ochorenia smerom k rozšírenej kardiomyopatii sa stále študuje.
Počiatočné príznaky u detí Zahŕňajú:
- podráždenosť, letargia, periodické epizódy bledosti
- horúčka, hypotermia, tachypnoe, anorexia.
Fyzikálne vyšetrenie
Známky zníženej srdcovej frekvencie sú tachykardia, oslabená srdcová frekvencia, studené končatiny, znížené doplňovanie kapilár a bledá dehydratovaná pokožka. Za prítomnosti perikarditídy sa môžu srdcové zvuky zmierniť. Môže byť prítomný hluk Z3 a srdcový šelest spôsobený regurgitáciou atrioventrikulárnej chlopne. Hepatomegália môže byť hmatateľná, auskultácia pľúc, známky venóznej jugulárnej distenzie a edému dolných končatín.
Vývoj choroby
Z dôvodu ťažkostí s diagnostikou nemožno veľký počet prípadov, ktoré nemajú lekársku starostlivosť, správne vyhodnotiť úmrtnosťou a chorobnosťou. Akútna myokarditída je zriedka úplná a vedie k rýchlej smrti.
Úmrtnosť na klinicky dokázanú biokarditídu a biopsiu sa líši. Posledné štúdie ukázali, že úmrtnosť je 4% u pacientov bez srdcového zlyhania a bez pretrvávajúcej expresie vírusového genómu. Pacienti s prevažujúcou expresiou vírusového genómu majú úmrtnosť 25%.
Rovnováha medzi imunitnou odpoveďou na vírusovú inváziu myocytov naznačuje, že množstvo jedincov pravdepodobne genetickou predispozíciou postúpi k dilatovanej kardiomyopatii a srdcovému zlyhaniu, čo sú najčastejšie dlhodobé následky u týchto pacientov, ktorí sa nikdy nezotavia.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- akútna anémia rôzneho pôvodu môže spôsobiť srdcové zlyhanie a chronická anémia zhoršuje srdcové zlyhanie, obe reagujú na krvné transfúzie
- prítomnosť lymfocytózy alebo neutropénie podporuje diagnostiku vírusovej infekcie
- Krvné kultúry sú dôležité na vylúčenie bakteriálnej infekcie
- rýchlosť sedimentácie a C-reaktívny proteín sú nešpecifické markery zápalu, zvyčajne zvýšené
- normálne hodnoty nevylučujú z diagnózy vírusovú myokarditídu, najmä kongestívne zlyhanie srdca
- vírusové kultúry v nazofaryngu a konečníku môžu identifikovať etiológiu
- vírusové titre môžu vykazovať štvornásobné zvýšenie špecifického titra od akútnej po rekonvalescenčnú fázu, čo predstavuje dôkaz vírusovej infekcie
- hybridizácia in situ je proces, ktorý identifikuje vírusovú RNA v tkanive myokardu u pacientov s podozrením na vírusovú myokarditídu
- Reťazová polymerizačná reakcia sa používa na detekciu vírusového genómu v myocytoch, je rýchla, citlivá a môže sa stať testom prvej línie v diagnostike vírusovej myokarditídy.
- izoenzým kreatínkinázy-MB je markerom deštrukcie myokardu, ktorý sa najčastejšie zvyšuje v spojení so zvýšením segmentu ST na elektrokardiograme
- laktátová izoenzým dehydrogenáza-1 môže byť zvýšená pri idiopatickej myokarditíde
- troponín I je indikátorom poškodenia myokardu, zostáva zvýšený až jeden mesiac po vírusovej infekcii, ale nie je špecifický pre toto ochorenie.
Zobrazovacie štúdie
echokardiografia je najpoužívanejším testom efektívnosti nákladov na funkciu myokardu. Je to citlivé, ale nie konkrétne. Nájdené položky zahŕňajú nasledujúce:
- globálna hypokinéza
- veľkosť ľavej komory sa zvýšila telediastolická a systolická
- dysfunkcia ľavej komory s nízkou a skrátenou ejekčnou frakciou
- segmentové abnormality pohybu steny komory
- perikardiálny výpotok.
Rádionuklidové zobrazovanie môžu byť užitočné pri skríningu. Scintigrafia citrátu gália je užitočná na zvýraznenie chronického zápalu. Je to citlivý test, ktorý je však obmedzený nízkou špecifickosťou a prediktívnou hodnotou.
Zobrazovanie protilátok proti india antimyozínu 111 je vysoko citlivý na nekrózu myokardu, má však zvýšený výskyt falošne pozitívnych výsledkov. Neprítomnosť väzby antimyozínu je však predikciou zistených negatívnych prvkov biopsie.
Infúzia myokardu s technéciom 99 a pozitrónová tomografia sa používa na hodnotenie závažnosti ischémie myokardu. Pretože väzba a klírens Tc 99-MIBI je narušená životaschopnosťou buniek a membránová integrita sa používa ako marker závažnosti nekrózy myokardu u pacientov s vírusovou myokarditídou.
Elektrokardiografia u pacientov so zmenami srdca môžu byť normálne. Klasickým prvkom sú mikrovoltové komplexy QRS. Môžu byť tiež prítomné vzory pseudoinfarktu s patologickými Q vlnami a zlou progresiou R vĺn v prekordiálnych zvodoch.
Ďalšie charakteristické prvky:
- zvýšenie alebo obrátenie T vlny
- hypertrofia ľavej komory
- predĺžený PR segment a predĺžený QT interval
- sínusová tachykardia je častá
- ventrikulárne extrasystoly a predsieňová tachykardia
- junkčná tachykardia môže zhoršiť zlyhanie srdca
- atrioventrikulárna blokáda II. a III. stupňa
- ventrikulárna tachykardia.
Vykonané postupy
Histologické vyšetrenie
Odlišná diagnóza
- aortálna stenóza
- nádory srdca
- dilatačná kardiomyopatia
- nedostatok karnitínu
- koarktácia aorty
- abnormality koronárnych artérií
- endokardiálna fibroelastóza
- enterovírusové infekcie
- choroba ukladania glykogénu typu I a II
- nevírusová myokarditída
- vírusová perikarditída.
Liečba
Lekárska terapia
Pozitívna inotropínová terapia. Ak je prítomné srdcové zlyhanie, používa sa digitalis na udržanie srdcovej činnosti v normálnych medziach. Na vylúčenie prebytočných tekutín a na zníženie tehotenstva sa môžu súčasne podávať diuretiká. Inotropné látky sa používajú, keď nie je možné udržať srdcový výdaj menej invazívnymi opatreniami. Dopamín, dobutamín, inamrinón a milrinón sú najbežnejšie používanými vazopresormi.
Srdcové glykozidy sú látky, ktoré zlepšujú funkciu ľavej komory zvýšením kontrakcie myokardu a inhibíciou sodno-draselnej pumpy. Vedie tak k akumulácii sodíka v myocytoch a stimuluje výmenu sodíka a vápnika so zvyšovaním kontrakčnej sily. Príklad: digoxín.
Vasopresorová terapia. Zníženie po tehotenstve je najdôležitejšie v liečbe akútnej myokarditídy a používa sa, keď nie je prítomná hypotenzia. To umožňuje pacientovi zotaviť sa z akútnej fázy ochorenia. Látky znižujúce hladinu po tehotenstve zlepšujú srdcový výdaj znížením systémovej arteriálnej rezistencie. Intravenózne lieky: nitropusiat, inamrinón a milrinón sú nahradené perorálnymi inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu.
Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín znižujú produkciu angiotenzínu II, silného vazokonstriktora. Toto znižuje systémovú vaskulárnu rezistenciu redukciou po gravidite, skrátením myokardu a zlepšením srdcového objemu. Srdcový výdaj a vaskulárna systémová rezistencia určujú krvný tlak. Príklad: kaptopril.
Imunosupresívna terapia. Používanie imunosupresívnych látok pri liečbe vírusovej myokarditídy je stále kontroverzné. Niektoré štúdie ukazujú zvýšenie vírusovej toxicity pri liečbe imunosupresívami. Ďalšie štúdie ukazujú zlepšenie stavu pacientov. Terapeutické možnosti pozostávajú z troch skupín:
- prednizón/azatioprín
- prednizón/cyklosporín
- konvenčná terapia bez imunosupresív.
Nová skúmaná terapia Zahŕňa látky, ktoré inhibujú vstup vírusu do buniek, antivírusové látky, ktoré inhibujú transláciu, transkripciu alebo oboje, a interferón. Plecoranil je látka, ktorá je stále predmetom vyšetrovania a ktorá inhibuje pripojenie vírusu k vírusovým bunkovým receptorom so širokým antivírusovým spektrom na enterovírusy s preukázateľným prínosom u detí s enterovírusovou meningitídou.