Vnútrobrušné zrasty

Definícia, pôvod, význam v operatívnej medicíne a možnosti redukcie

Intraabdominálne zrasty - definícia, pôvod, význam v chirurgickej praxi a možnosti liečby

Brьggmann, Dörthe; Tchartchian, Garri; Wallwiener, Markus; Mьnstedt, Karsten; Tinneberg, Hans-Rudolf; Hackethal, Andreas

Pozadie: Intraabdominálne adhézie sa vyskytujú u viac ako polovice všetkých pacientov po operácii brucha a predstavujú dôležitú pooperačnú komplikáciu. Normálne spájajú orgánové štruktúry, ktoré sú od seba oddelené a môžu viesť k ďalekosiahlemu zvýšeniu počtu komplikácií v následných operáciách prostredníctvom obštrukcie tenkého čreva, chronickej bolesti panvy, bolesti pri pohlavnom styku, neplodnosti a zvýšeného počtu komplikácií. postihnutých pacientov. Pretože tiež často vedú k medicínsko-právnym sporom, mal by byť každý lekár oboznámený s vývojom, dôsledkami a možnosťami znižovania adhézií.

Metódy: Selektívne vyhľadávanie literatúry v Pubmed a Medline od roku 1960. Zahrnuté bolo aj konsenzuálne stanovisko Európskej spoločnosti pre gynekologickú chirurgiu.

Výsledky: Tvorba adhézií je vyvolaná poranením pobrušnice, je výsledkom nesprávne riadených procesov hojenia rán a je ovplyvnená rôznymi ďalšími faktormi. Preventívne opatrenia zahŕňajú minimalizáciu peritoneálnej traumy dôkladným dodržiavaním súčasných chirurgických princípov, udržiavanie mezotelu vlhkého, preplachovanie brušnej dutiny na odstránenie krvi a zrazenín a minimálne použitie cudzích materiálov umiestnených do brušnej dutiny.

Záver: Zrasty sú nevyhnutné v dôsledku vnútrobrušných operácií. Ich vývoj je možné okrem iného znížiť starostlivými chirurgickými princípmi. Pri operáciách s vysokým rizikom tvorby zrastov, najmä pri chirurgii adnex a intestinálnej chirurgii, je možné na zníženie adhézie použiť komerčne dostupné peritoneálne instiláty alebo bariérové metódy.

Intraabdominálne zrasty predstavujú hlavný nevyriešený problém v chirurgickej medicíne (1). Vyskytujú sa po 50 až 100 percentách všetkých operácií brušnej chirurgie a môžu chirurgovi podstatne sťažiť prácu (2). Hoci Dembrowski publikoval prvé údaje o indukcii adhézie na zvieracích modeloch už v roku 1889 (3) a odvtedy sa uskutočnili rozsiahle štúdie in vitro a in vivo, v literatúre neexistuje ani oficiálna definícia adhézie, ani uznávaná štandardizovaná klasifikácia pre objektívnu klasifikáciu expresie. a závažnosť. Výsledky štúdie sú preto často nepresné, a preto ich možno interpretovať iba nedostatočne. Chýbajú tiež klinicky orientované pokyny týkajúce sa diagnostiky, terapie a možností redukcie.

Značný vplyv tohto klinického obrazu na pacientov, lekárov a zdravotnícke systémy stojí v kontraste s nízkou úrovňou informovanosti a vzdelania lekárov - v neposlednom rade z dôvodu nedostatku štandardizácie a nedostatku údajov. Z tohto hľadiska by mal byť cieľom tohto článku,

Zvyšovať povedomie klinicky aktívnych lekárov o problémoch a následkoch zrastov
poskytnúť prehľad základu ich patogenézy
opísať všeobecné a ľahko implementovateľné stratégie na zníženie adhézie a
predstaviť komerčne dostupné výrobky na zníženie adhézie.

Vyhľadávanie literatúry pre tento prehľad bolo realizované pomocou databázy pracovnej skupiny autorov. Databáza obsahuje články publikované v publikáciách pubmed a medline od roku 1960 a každý mesiac sa rozširuje o všetky príslušné články o „adhéziách“, „intraperitoneálnych adhéziách“, „intraabdominálnych adhéziách“, „redukcii adhézie“, „adhéznej profylaxii“ a „formácii adhézie“. Databáza obsahuje aj referenčnú literatúru. Bolo tiež zohľadnené konsenzuálne stanovisko Európskej spoločnosti pre gynekologickú chirurgiu.

Intraabdominálne adhézie môžu byť vrodené alebo získané: vrodené adhézie vznikajú počas fyziologickej organogenézy - ako často pozorované adhézie sigmoidu na ľavú panvovú stenu - alebo sa dajú vysledovať späť k abnormálnemu embryonálnemu vývoju brušnej dutiny. Spravidla sú bez príznakov a diagnostikujú sa ako náhodný nález (4).

Vyšetrenia post-mortem u neoperovaných pacientov odhalili postzápalové adhézie v 28 percentách prípadov (5). Sú spôsobené vnútrobrušným zápalom alebo ich pôvodcom je endometrióza, peritonitída, rádioterapia alebo dlhodobá peritoneálna dialýza (4, 6, 7).

Pooperačné zrasty sa tvoria u 50 až 100 percent všetkých brušno-pánevných zákrokov (2). Ich vývoj je výsledkom hojenia rán a je ovplyvnený rôznymi faktormi (7) - (Kolónka 1 gif ppt) .

Veľké omentum je súčasťou intraabdominálnych adhézií pooperačne u viac ako 80 percent všetkých pacientov, zatiaľ čo črevo je iba asi v 50 percentách prípadov (8). Po gynekologickom chirurgickom zákroku v adnexe možno zistiť adhézie na vaječníkoch u viac ako 90 percent pacientok (9), čo sa vysvetľuje vysokou citlivosťou ovariálneho epitelu a jeho blízkosťou k iným peritoneálnym povrchom (10). Pacientov s adnexálnou rehabilitáciou, rehabilitáciou endometriózy, operáciou čriev s veľkými peritoneálnymi defektmi, ako aj so všetkými pacientmi, ktorí boli predtým operovaní na bruchu a predtým sa u nich vyskytla výrazná tvorba adhézie, je preto možné definovať rizikových pacientov s existujúcimi adhéziami alebo pacientmi, ktorí sa tvoria pooperačne.

Intraabdominálne zrasty sa diagnostikujú hlavne počas operácie. Okrem starostlivej anamnézy, ktorá môže potvrdiť podozrenie na zrasty, sú všetky ďalšie klinické a zobrazovacie vyšetrovacie metódy z hľadiska spoľahlivej diagnostiky nedostatočné. Dôkazom adhézií môžu byť sonografia s vysokým rozlíšením a funkčná magnetická rezonancia, ktorá detekuje obmedzený posun medzi fúzovanými orgánmi. (E11, e12). Obe metódy však nie sú zavedené v každodennej klinickej praxi.

Vnútrobrušné zrasty, ktoré sa vyvinú po začiatku operácie, môžu ešte v nasledujúcich desaťročiach spôsobiť komplikácie (8, 11). Medzi príznaky pacientov patrí meteorizmus, nepravidelná stolica, chronické bolesti brucha, poruchy trávenia, nedobrovoľná bezdetnosť a črevná obštrukcia, ktoré často nie sú spojené so základnou príčinou (12). Na rozdiel od väčšinou bezpríznakových vrodených alebo pozápalových zrastov, pooperačné zrasty spôsobujú 40 percent všetkých črevných obštrukcií. Okrem stenóz hrubého čreva, ktoré sú zriedka spôsobené adhéziou, ale hlavne malignitami, vedú adhézie k 65 až 75 percentám oklúzií tenkého čreva - najvážnejšej komplikácii spojenej s adhéziou (8). Najmä kolektómy s rozsiahlymi peritoneálnymi poraneniami majú kumulatívne riziko 11% vedenia k ileu v prvom pooperačnom roku (13).

Za tento klinický obraz sú zodpovedné adhézie u 15 až 20 percent všetkých žien postihnutých sekundárnou neplodnosťou (14). Paraovariálna, peritubulárna adhézia môže viesť k inklúzii folikulu, zníženej mobilite trubice a mechanickému zablokovaniu vajíčkovodov. To môže obmedziť transport oocytov a zvyšuje sa riziko mimomaternicového tehotenstva (14, 15).

Chronická bolesť panvy je spojená s významným znížením kvality života postihnutých osôb, a preto je indikáciou pre 30 až 50 percent všetkých laparoskopií a 5 percent hysterektómií (16). Vo svojom prehľade 11 štúdií dokázal DiZerega preukázať, že zrasty spôsobovali chronické panvové bolesti iba u 40 percent operovaných pacientov (17). V 25 percentách prípadov zostal spúšťač nejasný. Z toho vyplýva, že je stále ťažké poradiť postihnutým, či operácia môže skutočne viesť k diagnóze a či laparotomická alebo laparoskopická adheziolýza môže zmierniť príznaky. V prospektívnej štúdii Keltza a kol. signifikantné zníženie chronickej bolesti brucha bolo pozorované po pravostrannej parakolickej adheziolýze (18). Swank a kol. naopak, nezistilo sa zlepšenie symptómov bolesti po laparoskopickej adheziolýze adhézií, ktoré nespevňujú črevá (19).

Predtým operovaným pacientom je potrebné vždy podať podrobné písomné vysvetlenie adheziolýzy a jej možných komplikácií. Je potrebné sa zamerať na predĺženie času operácie a anestézie, zvýšené straty krvi a výrazne zvýšené riziko poranenia omenta, močového mechúra, močovodu a ciev (20). Enterotómia sa vyskytuje u 20 percent reoperácií - často je to spojené so zlým výsledkom pacienta a dlhšou hospitalizáciou (20). Najmä v prípade predtým známych rozsiahlych intraabdominálnych adhézií je potrebné starostlivo zvážiť každú ďalšiu indikáciu chirurgického zákroku, pretože je až 85-percentná pravdepodobnosť reformácie alebo denovej tvorby adhézií (21). V týchto prípadoch môže byť implementácia minimálne invazívnych chirurgických techník tiež zložitá alebo nemožná (20, e2). Zmeny v panvovej anatómii spôsobené adhéziou môžu tiež komplikovať alebo brzdiť nasledujúce:

ultrasonografická diagnostika
odber oocytov ako súčasť liečby IVF
vykonávanie intraperitoneálnej chemoterapie alebo peritoneálnej dialýzy (6, 7, e2).

Pretože intraabdominálne adhézie vznikajú v dôsledku nesprávne zameraných procesov hojenia peritoneálnej rany, akékoľvek mezoteliálne poranenie spôsobené chirurgickým traumou alebo bakteriálnym zápalom môže viesť k tvorbe adhézie (22). V dôsledku poranenia pobrušnice nastáva kapilárne krvácanie a vaskulárna permeabilita sa zvyšuje s následným vylučovaním fibrinogénu (6, 22, e2). Po rozdelení fibrinogénu na fibrín a jeho spojení s fibronektínom sa defekt uzavrie a vytvorí sa dočasné lôžko rany (22, e13). Počas nasledujúcich 72 hodín endogénna fibrinolýza aktivita mezoteliálnych buniek štiepi tieto fibrínové usadeniny a tým ich úplne obnovuje (e15).

Kľúčová úloha vo vývoji adhézie sa pripisuje patologickému zníženiu kapacity peritoneálnej fibrinolýzy (e16). Môže to byť dôsledkom ničenia mezotelií, ich neadekvátneho prívodu krvi a zvýšenej syntézy odporcov fibrinolýzy po úraze, hypoxii, tvorbe radikálov a bakteriálnej infekcii (22, e14, e16 - e18). V priebehu nasledujúcich organizačných procesov sa perzistentná fibrínová matrica potom vyvinie do mezotelizovanej tkanivovej štruktúry stabilizovanej spojivovým tkanivom, ktoré môže obsahovať arterioly, venuly, kapiláry a nervové vlákna (e14). Poskytnite prehľad identifikovaných patofyziologických vzťahov a faktorov, ktoré sa pravdepodobne podieľajú na tvorbe adhézií grafický gif ppt, stôl gif ppt a eBox gif ppt .

Prevencia pooperačných zrastov

Stratégie znižovania adhézie možno odvodiť z patofyziologického základu tvorby adhézie (Kolónka 2 gif ppt) .

V závislosti od rozsahu a lokalizácie mezoteliálnych defektov je možné vo vysoko rizikovej skupine zvážiť použitie adjuvantov znižujúcich adhéziu. Výber bežných, komerčne dostupných a v Nemecku schválených adjuvansov na zníženie adhézie zahrnuje:

zvlhčené a ohriate insuflačné plyny pre laparoskopiu
liečivé látky
Koloidné a kryštaloidné roztoky tiež
Separátory pozostávajúce z tekutín na peritoneálnu instiláciu, ako aj miestne špecifické mechanické bariéry.

Pokusy o liečebnú terapiu zahŕňajú lokálne a systémovo aplikované protizápalové látky, fibrinolytiká alebo antibiotické roztoky. Koloidy (dextrány) a kryštaloidné roztoky (Ringerov laktát alebo kuchynská soľ) sa tiež použili samotné alebo s prídavkom kortikosteroidov alebo heparínu na oddelenie peritoneálnych povrchov. Jednoznačná prospešnosť týchto látok znižujúca adhéziu sa nedokázala v žiadnej klinickej štúdii (25).

4-percentný glukózový polymér icodextrín je preventívnym prostriedkom na peritoneálnu aplikáciu. Okrem intraoperačného zvlhčovania peritoneálnych povrchov sa vkvapká do brušnej dutiny (e28). Vďaka svojej osmotickej aktivite sa hovorí, že zadržuje tekutinu v peritoneálnej dutine tri až štyri dni a spôsobuje oddelenie orgánov a poškodených peritoneálnych povrchov, kým nedôjde k renálnej eliminácii. Randomizované, dvojito zaslepené multicentrické štúdie potvrdili adhezívne vlastnosti icodextrínu po operácii. Porovnanie medzi icodextrínom a laktátom Ringer ukázalo zníženie tvorby adhézie z hľadiska incidencie (52 oproti 32%), rozsahu (52 oproti 47%) a závažnosti (65 oproti 37%). Klinické zlepšenie sa dosiahlo u 49% pacientov po podaní icodextrínu. Liečba v porovnaní s 38% po liečbe Ringerovým laktátom (e28 - e30). Údaje z európskeho registra o použití icodextrínu (ARIEL) dokazujú vysokú úroveň užívateľskej prívetivosti s vysokou úrovňou bezpečnosti pacienta. Septické a zápalové stavy, ako aj únik anastomózy a opuchy stydkých pyskov po instilácii icodextrínu boli opísané ako komplikácie (e31).

Zosieťované estery kyseliny hyalurónovej tvoria viskózny gél, ktorý sa nanáša na poranené peritoneálne povrchy po operácii brucha na podporu ich oddelenia počas procesu hojenia. Doposiaľ bolo vykonaných iba niekoľko štúdií o účinnosti esterov kyseliny hyalurónovej z hľadiska prevencie adhézie. V kolektíve 52 pacientov bola randomizovaná multicentrická štúdia schopná preukázať redukciu adhézií, ku ktorým došlo po laparoskopickej enukleácii myómu pomocou gélu s kyselinou hyalurónovou. Po liečbe bolo 62% v porovnaní so 41% neliečených pacientov bez adhézie. Rozdiel v závažnosti intraperitoneálnych adhézií medzi prvou operáciou a reoperáciou sa dal štatisticky významne znížiť (0,3 ± 0,9 oproti 0,8 ± 1,0, p
Autori ďakujú za pomoc pri príprave scenára a recenzie profesorovi Dr. DR. H. c. Rudy Leon DeWilde, Piova nemocnica Oldenburg
a člen pracovnej skupiny expertných adhézií Európskej spoločnosti pre gynekologickú endoskopiu (ESGE).

Prof. Tinneberg získal podporu na cestovné náklady a honoráre za prednášky od spoločnosti Baxter. DR. Hackethal dostal cestovné peniaze od spoločnosti Baxter a má konzultačné zmluvy so spoločnosťami NordicPharma a Fischer & Paykel. DR. Tchartchian má zmluvu o konzultácii s Covidien a dostala od nich cestovné peniaze.

DR. Brьggmann, Dr. Wallwiener a profesor Mьnstedt vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Rukopis odoslaný: 10. augusta 2009, revidovaná verzia prijatá: 8. decembra 2009

Adresa autora
DR. med. Andreas Hackethal
Gynekologicko-pôrodnícka klinika
Justus Liebig University of Giessen
Klinikstrasse 32, 35385 GieЯen
E-mail: [email protected]

Intraabdominálne zrasty - definícia, pôvod, význam v chirurgickej praxi a možnosti liečby

Pozadie: Intraabdominálne zrasty vznikajú po viac ako 50% všetkých brušných operácií a sú dôležitým zdrojom pooperačných komplikácií. Pripájajú k sebe normálne oddelené orgány a môžu spôsobiť vážne problémy postihnutým pacientom tým, že spôsobia upchatie tenkého čreva, chronickú bolesť panvy, dyspareuniu, neplodnosť a vyššiu mieru komplikácií v ďalších operáciách. Sú tiež častým zdrojom lekársko-právnych konfliktov. Každý lekár by mal byť preto oboznámený s mechanizmom ich vzniku, dôsledkami a metódami, ako im možno zabrániť.

Metódy: Selektívne vyhľadávanie PubMed/Medline od roku 1960, ako aj články, na ktoré tieto publikácie odkazovali. Taktiež sa berie do úvahy pozícia konsenzu odborníkov Európskej spoločnosti pre gynekologickú chirurgiu.

Výsledky: Zrasty vznikajú aberantným hojením rán po peritoneálnom poranení s ďalším vplyvom z radu ďalších faktorov. Preventívne opatrenia zahŕňajú minimalizáciu peritoneálneho poranenia peroperačne prostredníctvom dôsledného dodržiavania základných chirurgických princípov, zvlhčenie mezotelu, aby nedošlo k jeho vysušeniu, zavlažovanie peritoneálnej dutiny na odstránenie krvi a zrazeniny a udržanie minimálneho množstva intraabdominálneho materiálu na minimálnej úrovni.

Záver: Zrasty sú nevyhnutným dôsledkom intraabdominálneho chirurgického zákroku. Dá sa im do istej miery predísť dôkladnou chirurgickou technikou a určitými ďalšími opatreniami. Pri operáciách, pri ktorých je vysoké riziko pooperačných zrastov, napríklad pri operácii adnex alebo
na obmedzenie tvorby adhézie je možné použiť črevá, komerčne dostupné peritoneálne instiláty alebo bariérové metódy.

Ako citovať
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Mьnstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Intraabdominálne adhézie - definícia, pôvod, význam v chirurgickej praxi a možnosti liečby. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. DOI: 10,3238/arztebl.2010.0769