Vred - Endo Nord
Vredom je ohraničený zápal s kráterovitým defektom sliznice, ktorý postihuje celú stenu žalúdka a môže viesť k prielomu.
Vredy sa väčšinou vyskytujú vo výkonnej časti žalúdka a na začiatku dvanástnika. Zvýšená produkcia žalúdočnej kyseliny sa doteraz považovala za základ pre vznik ulcerácií a tvrdenie „bez žalúdočnej kyseliny žiadny vred“ sa stalo dogmou. Vedomosti o dôležitosti Helicobacter pylori následne viedli k domnienke, že príčinou je infekcia.
Emočné vzrušenie a preťaženie z povolania môžu mať tiež komplexný centrálny nervový regulačný mechanizmus, ktorý vyvoláva vredy. Účinky rôznych liekov sa dali dokázať. Osobitná pozornosť sa venuje kyseline acetylsalicylovej a kortizónu, ale tiež vonkajším noxám, ako sú kofeín, alkohol a nikotín.
U mužov je vred postihnutý trikrát častejšie ako u žien. Vredy v dvanástniku sa zvyčajne prvýkrát objavia skôr (pred 30. rokom života), vredy v žalúdku (ventriculus) neskôr. Ak bývala tendencia k recidíve až 50%, mohla by sa táto miera významne znížiť elimináciou Helicobacter.
Hlavným príznakom nekomplikovaného vredu je bolesť v hornej časti brucha. Typicky je to u dvanástnikového vredu indikované uprostred a vyžaruje sa doprava a charakterizuje sa ako bolesť nalačno (zlepšenie príjmu potravy, ale opakujúce sa príznaky o 2-3 hodiny neskôr). V prípade žalúdočných vredov má príjem potravy tendenciu zhoršovať bolesť naznačenú v strede hornej časti brucha alebo príležitostne na ľavej strane. Vyskytuje sa nevoľnosť a strata chuti do kávy a jedál s vysokým obsahom tuku, ako aj do citrusových plodov a nápojov bohatých na hydrát kyseliny uhličitej.
Krvácanie je najčastejšou komplikáciou
Vred môže zachytiť (poškodiť) podkladovú krvnú cievu, ktorá pretrhne cievnu stenu a spôsobí krvácanie do žalúdka alebo dvanástnika (20%). V závislosti na intenzite krvácania nie je obvykle badateľná postupná strata krvi, zatiaľ čo masívne krvácanie vedie k lámaniu krvi. Usadzuje sa tekutá, dužinatá, hlboko čierna „dechtová stolica“. Toto je vždy dôsledok straty krvi v gastrointestinálnom trakte a malo by sa to okamžite objasniť.
Ulcerácie v oblasti prednej časti žalúdka alebo dvanástnika môžu preraziť do voľnej brušnej dutiny (perforácia). Žalúdočné sekréty vstupujú do brušnej dutiny výsledným otvorom a spôsobujú zápal pobrušnice (zápal pobrušnice). Perforácia je charakterizovaná náhlou prudkou bolesťou. Každý pohyb a šok sú mučené extrémnym podráždením pobrušnice. Pacienti väčšinou ležia na boku so založenými nohami, pretože to je najlepšie tolerované.
Zmršťovanie a zjazvenie v oblasti vredov môžu spôsobiť upchatie horného gastrointestinálneho traktu. Spočiatku sú nevoľnosť a strata chuti do jedla nešpecifické. Vo väčšine prípadov nedochádza k úplnej oklúzii, ale k zúženiu (stenóze), ktoré zostáva pri tekutých zložkách potravy. Dôsledky dlhoročnej prekážky sú podvýživa a postupné chudnutie. V prípade závažnej stenózy sa opakované zvracanie objaví 1-2 hodiny po kŕmení. V dôsledku žalúdočnej distenzie je v hornej časti brucha jemná vyrážka. Kvôli hromadeniu potravinových zložiek väčšinou dochádza k refluxu do pažeráka so zodpovedajúcimi príznakmi ezofagitídy, ako je pálenie záhy a bolesť za prsnou kosťou.
Vredy môžu byť zhubné?
Aj keď môžu byť žalúdočné vredy zhubné, pri dvanástnikových vredoch sa to prakticky nikdy nestane. Príznaky sú veľmi nešpecifické a charakterizujú ich chudnutie a strata chuti do jedla, väčšinou proti určitým potravinám, ktoré boli predtým dobre znášané.
Časté sú ťažkosti s hornou časťou brucha. Ak pretrváva dlhší čas alebo sa objavuje opakovane, je potrebné endoskopické vyšetrenie. Týmto spôsobom je možné stanoviť spoľahlivú diagnózu alebo dokázať infekciu Helicobacter pylori. Ulcerácie v žalúdku musia byť vyšetrené biopsiou (vzorkou tkaniva), aby sa vylúčila malígna degenerácia.
Počas röntgenového vyšetrenia kontrastuje žalúdok a dvanástnik zmes bárnatej kaše. Vred sa javí ako výklenok v priebehu reliéfu vnútornej sliznice. Röntgenové podozrenie na vred by sa malo endoskopicky objasniť. Bohužiaľ, kvôli nízkej akceptovateľnosti gastroskopie sa často uprednostňuje menej informatívne röntgenové vyšetrenie.
Röntgenové vyšetrenie je indikované najmä v prípade komplikácií. Zneužitie možno spoľahlivo diagnostikovať podľa voľného vzduchu v brušnej dutine. Stupeň stenózy možno určiť aj röntgenovým vyšetrením.
Krvácanie v celom črevnom trakte sa často zistí iba vyšetrením na prítomnosť krvi v stolici. Postupná strata krvi vedie k nedostatku železa v krvi v dôsledku vyčerpania zásob železa. Mali by sa pridať endoskopické vyšetrenia žalúdka a čriev.
Ešte pred 10 rokmi boli operácie spôsobené ulceráciami stále bežné, ale dnes je indikácia operačného zásahu vďaka novým farmakologickým látkam a úspechu intervenčnej endoskopie iba v prípade komplikácií vredovej choroby.
Lieková terapia spočiatku znamená elimináciu preukázaného Helicobacter pylori prostredníctvom vhodnej kombinovanej liečby počas jedného týždňa.
Pokiaľ ide o ďalšiu konzervatívnu liečbu, sú k dispozícii nasledujúce triedy látok: Takzvané H2 blokátory (Zantac®, Ulsal®, .) vedú k rýchlemu hojeniu vredov, a preto sú indikované pri akútnej aj dlhodobej liečbe.
Úplná inhibícia sekrécie kyseliny sa dosiahne pomocou inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Doteraz vykonané štúdie ukazujú, že PPI sú v liečbe lepšie ako blokátory H2.
Filmotvorné látky (napr. Ulcogant®) pokrývajú sliznicu a vred a zabraňujú tak prieniku kyselín a iných agresívnych faktorov.
Diétne opatrenia sú kontroverzné
Zatiaľ čo výskum dospel k záveru, že neexistuje žiadna špecifická vredová diéta, nájdeme nespočetné množstvo lekárskych sprievodcov s požiadavkami na stravu. Aj vo väčšine nemocníc je termín „ochrana žalúdka“ štandardom. Všeobecne sa odporúča vyhnúť sa veciam, ktoré nie sú tolerované. Káva a alkohol sú povolené v malom množstve. Zdá sa, že rozumné zníženie príjmu potravy, najmä pred spaním, má zmysel zabrániť nadmernému nafúknutiu žalúdka. Nikotínu by sa malo úplne vyhnúť.
Stacionárna liečba sa vyžaduje iba pri komplikáciách vredovej choroby. Ulcerácie žalúdka a dvanástnika majú vysokú mieru spontánneho hojenia. Lieková terapia sa zvyčajne vyžaduje počas 3 - 6 týždňov. Ak sa vred po 12 týždňoch liečby nezhojil, musí sa zvážiť karcinóm žalúdka.
Intervenčná liečba komplikácií
Krvácanie je možné zvyčajne zastaviť endoskopicky. Kanyla s hrotom ihly sa posúva tenkým kanálom endoskopu. Potom sa pod vred vstrekne niekoľko mililitrov etoxysklerolu alebo adrenalínu. To zníži prietok krvi a zastaví krvácanie. Ďalšou terapeutickou možnosťou je lepenie vredu. Vstreknutím rýchlo tvrdnúcej živice možno krvácajúcu nádobu stlačiť.
Stenózy (zúženia) je možné liečiť aj endoskopicky. Zúžením sa za videnia prechádza tenká sonda s balónikom na konci. Pri opatrnej insuflácii vzduchu alebo vody sa balón rozvinie a po zvýšení tlaku sa môže zúženie roztiahnuť. Opakovaním tohto opatrenia sa možno vyhnúť chirurgickému zákroku.
Kedy je nutná operácia?
Indikácia operácie pri nekomplikovaných vredoch je zriedka známa z dôvodu úspechu lekárskych opatrení. Na zakonzervovanie žalúdka sa používa vagotómia. To sa týka prerušenia nervových vetiev vagusového nervu blízko steny žalúdka, čo obmedzuje produkciu kyseliny.
Resekcia žalúdka znamená odstránenie časti žalúdka. Na ošetrenie vredu sa odstránia dve dolné tretiny žalúdka a počiatočná časť dvanástnika. Mali by sme tu spomenúť operácie, ktoré opísal Billroth na konci minulého storočia.
Dnes sa chirurgický zákrok väčšinou obmedzuje na liečbu komplikácií. Kvôli zápalu pobrušnice sa musia rýchlo operovať perforácie. To je dnes už často možné laparoskopicky. Brucho je najskôr naplnené vzduchom cez najmenšie zárezy na koži. Medzera v stene žalúdka alebo dvanástnika sa dá uzavrieť niekoľkými stehmi. Je tiež dôležité úplne vyčistiť celú brušnú dutinu od žalúdočných sekrétov a zápalových povlakov.
Krvácanie, ktoré nie je možné kontrolovať endoskopicky, sa musí tiež operovať rýchlo, pričom pred menšími resekčnými zákrokmi (Billrothova operácia) sa uprednostňujú menšie a menej stresujúce zákroky (prepichnutie vredu).