Vydanie 42009 Christian Hoffmann, Hamburg - Oportunistické infekcie; Časť 9 Choroby CMV
CMV retinitída sa vyskytuje pri veľmi pokročilých imunitných nedostatkoch alebo ako súčasť syndrómu imunitnej rekonštitúcie a môže viesť k slepote. Prvými príznakmi ochorenia sú poruchy zraku, ktoré sa musia rýchlo objasniť, pretože liečba už nemôže chyby zvrátiť. V zásade však môžu vírusy cytomegálie napadnúť aj iné orgány. Najčastejšie sú postihnuté pľúca, gastrointestinálny trakt a CNS.
Infekcie vírusom cytomegálie (CMV) sú bežné. V Nemecku sa miera infekcie pohybuje okolo 50 - 70%, v skupine s MSM dokonca až 90%. Séroprevalencie tiež veľmi závisia od veku. V americkej štúdii s viac ako 20 000 ľuďmi sa séroprevalencia CMV zvýšila z 36,3% u osôb vo veku 6 - 11 rokov na 90,8% u osôb nad 80 rokov. U inak zdravých jedincov je infekcia týmto vírusom DNA, ktorý patrí do rodiny herpes vírusov, obvykle bez výrazných príznakov ochorenia mierna.
Ak existuje zjavná imunitná nedostatočnosť (pod 50 buniek CD4/µl, čo je horšie ako pri mnohých iných oportúnnych infekciách), môže reaktivácia infekcie CMV viesť k zápalu sietnice (retinitída). Táto CMV retinitída bývala častým ochorením definujúcim AIDS, až 30% pacientov osleplo. Dnes, tak ako takmer všetky choroby z AIDS, sa CMV retinitída vyskytuje primárne u neliečených pacientov, u ktorých je v tomto okamihu často diagnostikovaná iba infekcia HIV. Avšak zápalová CMV retinitída s ťažkou vitritídou sa teraz môže vyskytnúť aj v súvislosti s IRIS. Ak CMV retinitída nie je diagnostikovaná a liečená včas, je vždy ohrozená zraková ostrosť. V prípade porúch videnia takmer vždy existujú lézie, ktoré už nie sú reverzibilné ani pri adekvátnej liečbe. CMV retinitída zostáva nebezpečným ochorením aj dnes, aj keď sa prognóza pri antiretrovírusovej liečbe výrazne zlepšila. Ostatné prejavy diseminovanej CMV infekcie sú pomerne zriedkavé (okolo 15%). V zásade môžu postihnúť akýkoľvek orgán. Najčastejšie sa vyskytuje zápal pľúc, vred pažeráka, kolitída a encefalitída, ale vyskytuje sa aj sinusitída (obr. 1).
Obrázok 1: CMV kolitída. Šípka: Zápal sliznice so zhrubnutou sliznicou v priečnom tračníku, sigmoidee, konečníku a močovom mechúre.
Zdroj: http://www.aids-images.ch
Klinika závisí od postihnutého orgánu; diagnózu je možné stanoviť iba histologicky. Pretože chýbajú štúdie, obvykle sa volia systémové terapie analogické s CMV retinitídou.
poliklinika
Akékoľvek perakútne alebo akútne sa vyskytujúce poruchy zraku, ako napríklad rozmazané videnie („fúkajúci sneh“), tiene alebo škvrny, by mali byť dôvodom na okamžité odoslanie pacienta k oftalmológovi. Platí to najmä pre jednostranné poruchy videnia. Rýchla diagnostika je rozhodujúca. Ak je to možné, funduskopia by sa mala vykonať v ten istý deň. Pretože: symptomatická CMV retinitída je urgentná - tam, kde je v zornom poli čierna škvrna, zostáva čierna škvrna. Zrakové poruchy zvyčajne spôsobujú odlúčenie sietnice a makulárny edém, menej často zmeny podobné kataraktu. Liečba CMV môže zvyčajne iba zastaviť progresiu a nemôže nič zvrátiť. Bolesť očí, pálenie, slzenie a podráždenie spojiviek nie sú typické. U mnohých pacientov sa vyskytujú systémové príznaky ako horúčka a strata hmotnosti.
Diagnóza
Diagnóza retinitídy sa stanovuje klinicky alebo pomocou fundoskopie (obr. 2). Pri hodnotení sú rozhodujúce skúsenosti očného lekára. Chybná diagnóza, ktorá stráca drahocenný čas (a sietnicu), nie je bohužiaľ výnimkou. Preto ak sa očný lekár nemôže zaviazať: ak je to potrebné, začnite s perorálnym valganciklovirom a prepravte pacienta do centra s väčšími skúsenosťami!
S bunkami CD4 pod 100/ul je chorioretinitída spôsobená Toxoplasma gondii dôležitou diferenciálnou diagnózou. Pri bunkách CD4 nad 100/ul je CMV retinitída (bez IRIS) dosť nepravdepodobná a pravdepodobnejšie sú iné vírusové infekcie (vírusy herpes simplex alebo varicella zoster) alebo neuroly. Typické pre CMV retinitídu sú nepravidelne obmedzené oblasti nekrotizujúcej sietnice, ktoré sa často šíria pozdĺž cievy a sú sprevádzané intra- a pretinálnymi krvácaním. Spravidla sa CMV retinitída vyskytuje primárne periférne, ale v ojedinelých prípadoch aj na zadnom póle alebo papilárne. Niekedy sú lézie CMV zamieňané so škvrnami z vaty, ktoré nie sú nezvyčajné pri vysokej vírusovej záťaži HIV. Mnoho malých ložísk bez krvácania alebo výpotkov je takmer vždy ložísk vaty a takmer nikdy nie je CMV retinitídou. Výnimkou je tiež napadnutie na oboch stranách. Zriedkavá je aj iná vitritída ako syndróm imunitnej rekonštitúcie.
Sérológie CMV (IgG takmer vždy pozitívne, zmena IgM) diagnosticky nepomáhajú. CMV-PCR alebo, ak nie je k dispozícii, určenie antigénu pp65 v krvi, na druhej strane, môže poskytnúť cenné informácie: CMV retinitída je nepravdepodobná pri negatívnej PCR alebo negatívnom pp65. Čím vyššia je virémia CMV, tým vyššie je riziko rozvoja ochorenia CMV. Pozitívna PCR zvyšuje riziko úmrtia trojnásobne a podľa niekoľkých štúdií je spojená s nepriaznivou prognózou. Rovnako ako v prípade Toxoplasma gondii existujú pokusy o CMV, aby sa dala lepšie charakterizovať antigén-špecifická imunitná odpoveď. Takéto testovacie postupy však zatiaľ nie sú rutinné.
terapia
Každá liečba CMV by mala byť zahájená rýchlo a veľmi pozorne sledovaná pomocou fundoskopie (najskôr je užitočná fotodokumentácia raz týždenne). Začína sa to intenzívnou indukčnou liečbou dva až tri týždne, zvyčajne valganciklovirom (pozri nižšie), až kým nedôjde k zjazveniu lézií. Počas tejto indukčnej liečby by mali byť HIV klinici a oftalmológovia v kontakte najmenej raz týždenne. Po indukčnej liečbe nasleduje udržiavacia liečba zníženou dávkou.
Všetci pacienti by tiež mali rýchlo zahájiť liečbu ART, ak tak ešte neurobili. Špecifickú CMV imunitnú odpoveď je možné obnoviť, takže virémia CMV zvyčajne zmizne po niekoľkých týždňoch aj bez špecifickej liečby. Bez príznakov by sme spočiatku osobitne neliečili izolovanú virémiu CMV. V týchto prípadoch zvyčajne postačuje ART. Pri retinitíde je to iné, pretože rekonštitúcia imunity môže trvať niekoľko mesiacov. Liečba iba pozitívnej sérológie IgM (bez ďalšej diagnostiky alebo kliniky) je nielen drahá, ale zvyčajne aj zbytočné riziko.
Systémová terapia
Liekom voľby je valganciklovir, orálne vysoko absorbovateľné proliečivo gancikloviru. V randomizovanej štúdii bol rovnako účinný ako intravenózny ganciklovir, ale rovnako myelotoxický. Pravidelný krvný obraz je preto dôležitý. Ostatné systémové možnosti dnes už takmer nehrajú úlohu, najmä preto, že rezistencia na ganciklovir je zriedkavá. Ak však existuje rezistencia alebo ak nie je tolerovaný valganciklovir, alternatívou je intravenózne podanie Foscarnetu. Látka je však nefrotoxická a môže spôsobiť veľmi bolestivé vredy penisu. Intenzívna hydratácia je preto nevyhnutná.
Nie sú k dispozícii žiadne porovnávacie štúdie pre príležitostne stále používaný cidofovir. Výhoda dlhého polčasu (možné podávanie raz týždenne) je vyvážená značnou nefrotoxicitou. Napriek prísnemu dodržiavaniu presného harmonogramu infúzií sme zaznamenali zvýšenie kreatinínu u každého druhého pacienta.
Až donedávna sa maribavir javil ako možná nová alternatíva, ktorá preukázala účinnosť v štúdiách fázy II ako profylaxia CMV u pacientov s alogénnym transplantátom. Maribavir nie je myelotoxický a má vplyv na kmene rezistentné na ganciklovir. Významné vedľajšie účinky sú gastrointestinálne. O pacientoch s HIV zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne údaje. V roku 2009 bola ukončená štúdia fázy III u pacientov s alogénnymi transplantáciami kmeňových buniek a vysokým rizikom CMV z dôvodu neúčinnosti, takže je v súčasnosti otázne, či sa látka bude ďalej vyvíjať.
V analýze troch veľkých štúdií mali pacienti s CMV retinitídou v rokoch 1990-1997 výhodu prežitia vďaka ďalšiemu podávaniu G-CSF (filgrastim). Znížili sa najmä bakteriálne infekcie. Dôvod pozitívneho účinku zostal nejasný. V tomto okamihu nemožno filgrastim všeobecne odporúčať. Počas liečby valganciklovirom však môže byť nevyhnutné.
Lokálna terapia
Na CMV retinitídu sa testovali rôzne miestne terapie. Aj keď ich použitie skúsenými oftalmológmi zriedka spôsobuje komplikácie (infekcie, krvácanie), stále existujú určité nevýhody. Intravitreálna týždenná injekcia gancikloviru alebo foscarnetu alebo implantácia peliet (Vitrasert®, vyžaduje sa výmena každých 6-9 mesiacov) nechráni pred infekciou v kontralaterálnom oku alebo v extraokulárnych prejavoch. To platí aj pre Fomivirsen (Vitravene®), intravitreálne injikovaný antisense oligonukleotid, ktorý je tiež účinný proti multirezistentným kmeňom CMV. Kvôli účinkom ART a valgancikloviru dnes nehrá topická liečba takmer žiadnu úlohu.
profylaxia
Primárna profylaxia
V prospektívnych štúdiách doteraz nijaká primárna profylaxia nedokázala presvedčiť. Neexistuje ani účinné očkovanie. Najdôležitejšou prevenciou u pacientov s HIV s menej ako 200 bunkami CD4/µl zostáva trojmesačná fundoskopia. Pri dobrej imunitnej rekonštitúcii sa môžu intervaly medzi oftalmologickými návštevami predĺžiť. Pacienti so zlým imunitným stavom by mali pred začiatkom liečby ART podstúpiť funduskopiu. Menšie lézie, ktoré sa potom môžu v priebehu imunitnej rekonštitúcie prejaviť ako veľmi výrazné zápaly, sa odhalia včas.
Sekundárna profylaxia
Priv.-Doz. DR. med. Christian Hoffmann
ICH Mitte · Dammtorstrasse 33 · 20354 Hamburg
Telefón 0 40 - 63 607 963
E-mail: [email protected]
Správy
Kontrola 35
22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky