Vykonávanie programu bariatrickej chirurgie

Je potrebné poznamenať, že sledovanie pacientov operovaných na obezitu sa musí uskutočňovať počas celého ich života, ako aj primeraný predoperačný výcvik.

Bariatrický chirurg musí mať v tomto odbore veľkú aktivitu, pretože lekársko-právna zodpovednosť je oveľa vyššia. Odhaduje sa, že v USA je bariatrický chirurg obviňovaný z nesprávneho postupu asi dvakrát do roka. V tejto súvislosti musí byť informovaný súhlas pacienta povinný a obsahovať všetky potrebné údaje, aby sa z neho stal mimoriadne informovaný súhlas.

Bariatrická chirurgia, ktorá je voliteľnou chirurgiou, zahŕňa starostlivú edukáciu pacienta vzhľadom na existenciu zvýšenej miery úmrtnosti a chorobnosti. V ideálnom prípade by sa malo vzdelávanie pacienta začať ešte pred zavedením prvého omladenia, a to v myšlienke, že bude mediálnymi kanálmi informovaný o základných aspektoch tohto typu chirurgického zákroku. Predoperačná konzultácia sa odporúča vykonávať v špecializovaných kanceláriách so špeciálnym nábytkom, ktorý obsahuje kreslá bez rúk a ktorý spolu s konzultačným stolom odoláva vysokej hmotnosti, aby nedošlo k traumám. Musia tiež existovať nástroje na meranie hmotnosti a výšky, ale tiež na vykonávanie analýzy zloženia tela.

Pred operáciou musí mať pacient úžitok z hodnotenia ostatných členov lekárskeho tímu: psychologických, výživových a interných konzultácií o chorobe. Niekedy sú potrebné aj kardiologické, pneumonologické alebo endokrinologické konzultácie. Všetky predoperačné údaje, ako aj výsledky pooperačných konzultácií, ku ktorým sa ako dôležitý prvok pridáva fotografia pacienta v rôznych fázach, musia byť uložené v špecializovaných počítačových programoch, ktoré umožnia ich štatistické spracovanie.

Keď je chirurg zapojený do iných činností, je veľmi užitočné mať k dispozícii asistenta chirurga.

Konzultácia výživového poradcu sa zameriava na identifikáciu porúch stravovania (ktoré môžu viesť k zmenám v chirurgickom zákroku v zmysle odkladu, ale aj typu chirurgického zákroku), ale tiež na poučenie pacienta o pooperačnej diéte.

Aktivita výživového poradcu sa vyžaduje aj po operácii, pri úprave a personalizácii pooperačnej stravy a pri doplnení stravy o vitamíny, minerály atď. Výskyt možných pooperačných nedostatkov vitamínov alebo minerálov si vyžaduje ich včasnú korekciu.

Psychologická konzultácia je zameraná na predoperačnú identifikáciu nebezpečného sebadeštruktívneho správania, ktoré môže mať vplyv na pooperačný vývoj, ale aj na vzdelávanie pacienta v zmysle lepšieho pochopenia psychoemotionálnej zložky stravovacieho správania. Krátkodobá alebo dlhodobá, skupinová alebo individualizovaná psychoterapia môže priniesť skutočné výhody včasné aj pooperačné.

Konferencia konsenzu amerických národných inštitútov zdravotníctva v roku 1991 v skutočnosti rozhodla, že pacienti, ktorí sú kandidátmi na operáciu, by sa mali vyberať po multidisciplinárnom hodnotení, ktoré zahŕňa chirurgické skúsenosti, ale aj psychiatrické, výživové a vnútorné choroby.

Typy bariatrických intervencií

Chirurgia proti obezite začala v 50. rokoch 20. storočia intervenciami, ako je resekcia hrubého čreva alebo ileo-ileálny by-pass (Schlienger, 2008). Intervencie boli mimoriadne účinné, pokiaľ ide o chudnutie, ale mali hlavné vedľajšie účinky a neprijateľné komplikácie: podvýživa bielkovín, nedostatok stopových prvkov a vitamínov, množenie baktérií vo vylúčených slučkách (s „vzdialenými“ účinkami, ako sú obličkové kamene, cirhóza pečene., septická artritída, osteomalácia) (Schlienger, 2008).

Preto sa pristúpilo k ďalším metódam a k prijatiu ďalších techník.

V súčasnosti bariatrická chirurgia používa obmedzené metódy bypassu a metódy bandážovania. Výsledky sú mimoriadne priaznivé, ak je výber pacienta správny a ak je sledovanie „prísne“ a nepretržité (t. J. Dlhodobé). Za bariatrické intervencie sa považovali (Parkes, 2006):

obmedzujúci; reštriktívne postupy znižujú veľkosť žalúdočnej rezervoáru, čo vedie k skorému nástupu sýtosti. Sú to: intragastrický balón - endoskopický zákrok, perigastrické bandáže, vertikálna gastroplastika, pozdĺžna gastrektómia;

malabsorpcia; malabsorpčné procesy vedú k rýchlemu prechodu prijatej potravy tráviacim traktom; boli prvými aboirdátmi, ale teraz ich predstavuje iba biliopankreatická diverzia s duodenálnym prechodom alebo bez neho;

K nim sa pridala stimulácia/inhibícia žalúdka, ktorá vedie k zvýšenému času vyprázdňovania žalúdka, čo vedie k zvýšenému pocitu sýtosti.

Reštriktívne postupy sa považujú za málo rizikové, zatiaľ čo malabsorbčné postupy sa považujú za vysoko rizikové.

Výber určitého typu bariatrickej intervencie musí vyvážiť výživový profil pacienta a jeho súlad s liečbou, anesteticko-chirurgickým rizikom, ako aj skúsenosťami chirurga s určitým typom zákroku.

Pacienti s labužníkmi s nadmernou, neselektívnou chuťou do jedla nebudú dodržiavať obmedzujúce postupy. Preto väčšina autorov odporúča v týchto prípadoch reštriktívne zmiešané malabsorpčné procedúry (bypass žalúdka a biliopankreatické rozptýlenie). (Christou, 2006).

Veľkí spotrebitelia sladkostí nebudú mať prospech z obmedzujúcich postupov. Odporúčajú sa zmiešané postupy, ktoré prostredníctvom Dumpingovho syndrómu a zníženia absorpcie uhľohydrátov umožňujú adekvátne zníženie hmotnosti (Sugarman, 1987).

Zvýšené anesteticko-chirurgické riziko u obéznych pacientov si vyžaduje prijatie terapeutických opatrení, ktoré vedú k zlepšeniu komorbidít, pokiaľ je to možné, s načasovaním operácie. Ak sa rizikové faktory nedajú zmierniť špecifickou liečbou, rozhodneme sa pre bariatrickú liečbu dvakrát, prvé menej agresívne, ale aj s nižším anesteticko-chirurgickým rizikom (intragastrický balón, pozdĺžna gastrektómia), po ktorom bude nasledovať druhýkrát, keď to stav pacienta umožňuje.

Obézni dospelí s BMI ≥ 50, s komorbiditami alebo bez nich, budú mať úžitok zo zmiešaných reštriktívnych malabsorpčných postupov (bypass žalúdka a biliopankreatické zneužitie), pokiaľ to riziko anestézie umožňuje chirurgický zákrok. Tieto postupy sa tiež použijú, ak dôjde k zlyhaniu niektorého z obmedzujúcich postupov (Allieta, 2004).

Aj keď extrémny vek (do 18 rokov a nad 65 rokov) bol kontraindikáciou pre bariatrické zákroky (podľa Dohovoru o konsenze ASBS z roku 2004), v súčasnosti čoraz viac autorov uvádza chirurgický zákrok u týchto kategórií pacientov (IPEG Výbor pre usmernenia, 2003). Teda adolescentom starším ako 14 rokov, vyhovujúcim, náročným, s BMI ≥ 40 a komorbiditami by mala prospieť reverzibilná bariatrická intervencia, ktorá nespôsobuje malabsorpciu a nezahŕňa dlhodobé riziká a komplikácie (Persico, 2004). Špeciálnu kategóriu mladých pacientov predstavujú nositelia Praderovho-Williho syndrómu (ochorenie s genetickým determinizmom charakterizované mentálnou retardáciou, svalovou hypotóniou, hypogonadizmom, nenásytnou chuťou do jedla, emočnou nestabilitou, nanizmus) (pozri tiež kapitoly 5 a 8), ktoré sa vyvíjajú ťažká obezita zavedená skoro, spolu s pridruženými komorbiditami a zníženou dĺžkou života. Po diagnostikovaní ochorenia je u týchto pacientov indikovaným chirurgickým zákrokom biliárno-pankreatický odklon spojený s perorálnym a parenterálnym podaním stopových prvkov a vitamínových doplnkov (železo, vápnik, komplex A, D, B) v pooperačnom období (Marinari, 2001).

Obézni pacienti s relatívne nízkym BMI (35 - 40 kg/mІ) bez významných komorbidít môžu mať prospech z reštriktívnych opatrení.

V bariatrickej chirurgii musí byť výber pacientov mimoriadne prísny a operatívna indikácia musí byť stanovená na základe vzájomnej dohody s pacientom po správnom a úplnom predstavení rizík a prínosov zákroku. Chirurgia obezity sa zameriava na krehký segment populácie, s mnohými silne súvisiacimi, aj keď zjavne sú obézni zdraví, a bariatrické intervencie sa nezriedka považujú za operácie kozmetickej chirurgie. Bariatrické operácie nie sú bez rizík a výsledky nie sú vždy také, ako sa očakávalo.

Operácia obezity však v posledných rokoch zaznamenala skutočnú explóziu, na jednej strane v dôsledku nepretržitého rastu obéznej populácie, na druhej strane preto, že z dlhodobého hľadiska sa iné terapeutické spôsoby ukázali ako neúčinné. Masmédiá navyše prispievajú k šíreniu priaznivých výsledkov bariatrických intervencií, čo sa odráža vo vývoji hmotnostnej krivky aj komorbiditách.

V tomto čase vývoja medicíny sa v chirurgickom terapeutickom arzenáli považujú za účinné iba dva postupy: gastroplastika žalúdka so zvislým pásmom a bypass žalúdka.