Vylepšená životnosť biologických srdcových chlopní
Trvanlivosť bioprotetických srdcových chlopní
Hoffmann, Grischa; Lutter, Georg; Cremer, Jochen
Asi tretina z takmer 100 000 operácií srdca a pľúc v Nemecku v roku 2005 boli operácie srdcových chlopní, ktoré boli izolované alebo kombinované s koronárnou operáciou. Intervencia izolovanej chlopne sa uskutočnila v 65% prípadov v aortálnej polohe a v 25% v mitrálnej polohe. V aortálnej polohe sa používali hlavne biologické náhrady; podiel mechanických protéz sa za posledných 10 rokov znížil zo 70 na 30%. V mitrálnej polohe sa teraz každý druhý zásah vykonáva ako rekonštrukcia (1). Dobré výsledky tohto postupu naznačujú ďalšie zvýšenie.
Na národnej úrovni Spoločnosť pre výskum srdca a krvného obehu vydala aktualizované pokyny pre choroby chlopní, v ktorých je výber protézy diskutovaný iba stručne (2). S odporúčaniami amerických špecializovaných spoločností na liečbu chorôb chlopní, ktoré boli aktualizované v roku 2006, existuje komplexné usmernenie založené na analýze viac ako 250 štúdií (3). Dnes existujú dlhodobé výsledky prvých implantovaných bioprotéz. Výsledky z prvých desiatich rokov sú k dispozícii o novej generácii bioprotéz, ktoré sa líšia výrobou a konzerváciou. Najmladšia generácia protéz nesúcich lešenie a bez lešení bola pozorovaná kratšiu dobu.
Druhy protézy
V zásade sa biologické chlopňové protézy živočíšneho pôvodu líšia od mechanických chlopňových protéz. Mechanické chlopňové protézy sa vyznačujú dlhou životnosťou, je však potrebná celoživotná antikoagulácia (tabuľka 1). U mladších pacientov sa často používajú mechanické ventily, aby sa zabránilo nutnosti ich opätovnej výmeny. Má tiež zmysel ho používať, ak je potrebná celoživotná antikoagulácia z iného dôvodu. Biologické a mechanické náhrady majú porovnateľné hemodynamické vlastnosti. Pre veľmi malé aortálne základy sú v niektorých prípadoch preferované mechanické náhrady, a to kvôli o niečo väčšej efektívnej ploche otvoru. Riziko protetickej endokarditídy je v oboch skupinách rovnaké.
Doteraz nebolo možné navrhnúť ideálnu protézu chlopne. Takýto ventil by mal mať rovnaké biologické a hemodynamické vlastnosti ako jeho fyziologický model. Okrem toho by nemal mať žiadnu degeneráciu, trombogenicitu a riziko endokarditídy. Žiadny z v súčasnosti dostupných biologických alebo mechanických ventilov nespĺňa tieto požiadavky.
Výsledky
Rámcové bioprotézy v aortálnej polohe
Perioperačná letalita v aortálnej polohe je asi 4% (1, 7). Po 18 rokoch (7, 8, 9) boli prvé chlopne prasacieho srdca bez degenerácie okolo 40%. U mladších pacientov, najmä do 40 rokov, sa pozorovala významne zvýšená miera predčasnej degenerácie chlopne. Po 10 rokoch je podiel degenerovaných protéz už viac ako 40% v porovnaní s 15% u osôb vo veku 60 až 70 rokov a 10% u pacientov nad 70 rokov (8, 9, 10) (tabuľka 3). Vysvetľuje to nižší hemodynamický stres na protézach u starších pacientov.
Perikardiálne chlopne vykazujú porovnateľnú (alebo mierne nižšiu) mieru degenerácie; po 15 rokoch má 77% pozostalých pravidelnú funkciu protézy. Nová náhrada je nutná u menej ako 10% pacientov vo vekovej skupine nad 65 rokov (11).
Bioprotézy bez lešenia v aortálnej polohe
Pre protézy bez lešenia sú k dispozícii päť až desaťročné výsledky. Na 5% je miera predčasného úmrtia porovnateľná s rýchlosťou iných biologických protéz. Miera skorých reoperácií, tromboembolických príhod a endokarditídy bola doteraz nižšia ako u bioprotéz obsahujúcich lešenie (12). Za prvých päť až desať rokov vykazovali pacienti lepšie štádium NYHA (NYHA, New York Heart Association), pravdepodobne kvôli priaznivejším hemodynamickým vlastnostiam protéz bez lešenia (13). To môže hrať úlohu u pacientov s veľkými povrchmi tela, u ktorých môžu príliš malé náhrady viesť k výraznému nesúladu povrchu tela s veľkosťou protézy. Štúdie naznačujú výhodu prežitia v porovnaní s bioprotézami obsahujúcimi lešenie v prvých niekoľkých rokoch po implantácii chlopne (14).
Mitrálna poloha
Perioperačná letalita počas prvých 30 dní s náhradou mitrálnej chlopne sa za posledných 20 rokov významne znížila na 4 až 6%. Desaťročná miera prežitia je v súčasnosti 50 až 60% bez ohľadu na to, či sa používa mechanická alebo biologická chlopňa (15). Miera skorej smrti, keď sa vymení nová mitrálna chlopňa, je dnes menej ako 10%. Na rozdiel od náhrady aortálnej chlopne sa do mitrálnej polohy implantujú viac mechanické ako biologické náhrady (1). Bioprotézy majú vyššiu mieru degenerácie v mitrálnej polohe ako v aortálnej polohe (tabuľka 4). Príčinou sa predpokladá silnejší hemodynamický stres. Rovnako ako v aortálnej polohe je miera degenerácie bioprotéz silne závislá od veku; po 10 rokoch je štvornásobne vyššia u osôb mladších ako 40 rokov a 20% ako u osôb starších ako 60 rokov (10). Celková miera reoperácie biologickej náhrady mitrálnej chlopne je 50% v porovnaní s 29% pri použití mechanickej protézy (9).
Porovnanie biologických a mechanických
Protézy v aortálnej a mitrálnej polohe
Existuje len niekoľko nedávnych randomizovaných štúdií, ktoré porovnávajú dlhodobé výsledky biologických a mechanických chlopní. Vo veľkom prieskume sa nezistila žiadna výhoda prežitia po desiatich rokoch a mierna výhoda prežitia po 15 rokoch pri použití mechanických protéz (18). Bioprotézy preukázali porovnateľne vyššiu mieru degenerácie a reoperácie. Miera reoperácie po 10 a 15 rokoch pre mechanické chlopne v aortálnej polohe je pod 5, respektíve 10%. Pri bioprotézach je potrebné 10% z nich znova operovať po 10 rokoch a 30% po 15 rokoch. S mechanickými chlopňami bolo signifikantne viac krvácavých komplikácií v dôsledku antikoagulácie (19).
odporúčania
V súčasnosti dostupné bioprotézy ukazujú uspokojivé dlhodobé výsledky v aortálnej a mitrálnej polohe. U pacientov vo veku 65 rokov a viac je miera degenerácie chlopne po 15 rokoch 10 až 36% (3, 7, 8, 9). Ak je nutná ďalšia výmena ventilu, existuje letálna úmrtnosť pri prevádzke od 4 do 6% (3). Rýchlosť degenerácie bioprotéz je nepriamo úmerná veku pacienta v čase implantácie, takže výmenu biologickej chlopne možno všeobecne odporúčať od 65 rokov. Na výber protézy má vplyv aj možnosť rytmickej operácie, ktorú je možné vykonať súčasne. Existujúca antikoagulácia spôsobená chronickou fibriláciou predsiení už neznamená, že je potrebné automaticky zvoliť mechanickú protézu.
Výber ventilu v konečnom štádiu zlyhania obličiek
V posledných rokoch pacienti s renálnou insuficienciou vyžadujúci dialýzu dostávali hlavne mechanické protézy, pretože zmenená metabolická situácia spôsobovala obavu z rýchlej degenerácie biologických protéz. Ukázalo sa však, že očakávaná dĺžka života týchto pacientov je taká obmedzená, že degenerácia chlopní už často vôbec neprežíva (22). Výhoda dlhšej životnosti chlopní je navyše vyvážená komplikáciami systémovej antikoagulácie, ktorú je u týchto pacientov ťažké kontrolovať. Na rozdiel od pokynov American College of Cardiology a American Heart Association z roku 1998 súčasné pokyny pre konečné zlyhanie obličiek neuprednostňujú žiadny typ protézy, ale poukazujú na riziká systémovej antikoagulácie (3).
Výber chlopní, ak chcete mať deti
V súčasnosti neexistuje optimálna náhrada chlopne pre ženy, ktoré chcú mať deti. Bez ohľadu na typ protézy majú tehotné ženy nosiace chlopne zvýšené riziko srdcového zlyhania, arytmií alebo endokarditídy u matky. Gravidita tiež skracuje trvanlivosť bioprotéz, takže k otehotneniu treba dospieť počas prvých piatich rokov po implantácii. Miera komplikácií u matky a plodu je najvyššia u tehotných žien s mechanickou náhradou chlopne. Miera potratovosti s fenprokumónom je až 70% a pri zmene antikoagulácie na heparín je to 20%. Závažné srdcové komplikácie sa vyskytujú pri mechanických náhradách, s 20% asi dvakrát častejšie ako pri biologických náhradách (23, 24, 25).
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.
Rukopisné dáta
predložené: 5. apríla 2007, prijatá revidovaná verzia: 20. septembra 2007
Adresa autora
DR. med. Grischa Hoffmann
Klinika pre kardiovaskulárnu chirurgiu
Univerzitné lekárske centrum Šlezvicko-Holštajnsko, kampus Kiel
Arnold-Heller-Strasse 7
24105 Kiel
E-mail: [email protected]