Vyliečený, ale nie dobre, problém dlhodobých vedľajších účinkov - FullText - onkologický výskum
Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo 3 a 5 so špecializáciou na pneumológiu a onkológiu/hematológiu
Súkromná lekárska univerzita v Paracelsus, Norimberská klinika
Prof.-Ernst-Nathan-Strasse 1, 90419 Norimberg, Nemecko
Súvisiace články pre „“
Úrodnosť problémovej oblasti
Rečníčka: Diana Lüftner, Berlín
Väčšina mladých ľudí s rakovinou má dnes veľké šance na uzdravenie. To si však zvyčajne vyžaduje intenzívnu liekovú terapiu, často spolu s radiačnou terapiou alebo (napríklad pri rakovine prsníka) s hormonálnou liečbou. Asi 15 000 ľudí vo vekovej skupine 18-39 rokov má každý rok rakovinu. Ako ukazuje reprezentatívna štúdia z Lipska [1], sú obavy dotknutých osôb rôzne a v popredí sú obavy z finančnej situácie a plánovaného rodičovstva. Nemecká nadácia pre mladých dospelých s rakovinou sa zaoberá prekonaním konkrétnych problémov tejto vekovej skupiny, najmä pokiaľ ide o dôsledky liečby. Prieskum, ktorý uskutočnila Nemecká spoločnosť pre hematológiu a lekársku onkológiu (DGHO) spolu s nadáciou, za účasti 31 žien a 6 mužov, ukázal, že lekári často nedostatočne zodpovedajú otázky týkajúce sa udržania plodnosti [2].
Radiačné terapie a početné cytostatiká poškodzujú zdravé, vysoko proliferatívne tkanivo a môžu znížiť plodnosť poškodením vaječných buniek u žien a kmeňových buniek potrebných na tvorbu spermií u mužov [3]. Gonadotoxicita spôsobená rádioterapiou je značná, pričom s pribúdajúcim vekom klesá sterilizačná dávka u žien [3]. V oblasti chemoterapie môže mať najmä cyklofosfamid vo vyšších dávkach účinok chemickej kastrácie (obr. 1).
Obr
Gonodotoxicita pri liečbe nádorov u žien; upravené podľa [3].
Miera amenorey po chemoterapii (doxorubicín/cyklofosfamid (AC), AC → T (docetaxel), cyklofosfamid, metotrexát a 5-fluóruracil (CMF)) u rakoviny prsníka bola v prospektívnej štúdii až 75% (6 mesiacov) [4] AC → T u žien vo veku ≥ 40 rokov). Obnovenie menštruačného krvácania bolo tiež čoraz nepravdepodobnejšie v závislosti od dĺžky chemoterapie a veku pacientky. Pretože sa ovariálna rezerva nedokáže regenerovať a časom klesá [5], môže dôjsť k pomerne rýchlemu výskytu ovariálnej nedostatočnosti a skorej menopauzy, ak sa v dôsledku terapie stratí iba časť vaječných buniek. Menopauza nastáva tiež skôr ako u zdravých súrodencov v prípade detskej rakoviny a súvisiacej farmakoterapie [6]. Keďže plánovanie rodičovstva pre ženy vo veku okolo 30 rokov ešte nezačalo, nehovoriac o tom, že aj čiastočné poškodenie vaječníkov má veľmi negatívny vplyv. V populačnej štúdii zo Škótska sa ženám (2,5 Gy) podávali aj rôzne chemoterapie (obr. 2). Celkovo údaje o stratách plodnosti spojených s liečbou u mužov nie sú príliš rozsiahle.
Obr
Gonadotoxicita z nádorových terapií u mužov; upravené podľa [3].
V prípadoch, keď rakovina umožňuje čakať, si môže plodnosť zachovať kryokonzervácia vaječných buniek, tkaniva vaječníkov alebo spermií. Procedúra sa môže používať od puberty a v zásade sa môže ponúkať aj v detstve. Podľa údajov z FertiPROTEKT 2015 [8] a Spoločnosti pre epidemiologické registre rakoviny v Nemecku (GEKID) [9] sa iba 8,4% mladších žien s rakovinou rozhodlo pre opatrenia na udržanie plodnosti. Jedným z dôvodov je, že až do účinnosti zákona o termínoch služieb a zásobovania (TSVG) v máji 2019, náklady na udržanie plodnosti neboli kryté zákonnými zdravotnými poisťovňami. Náklady dosahujú až 4 300 eur (kryokonzervácia oplodnených vaječných buniek). K tomu sa pripočítajú náklady na skladovanie okolo 300 eur ročne.
Únava problémovej oblasti
Rečník: Markus Horneber, Norimberg
Pojem únava popisuje nepríjemný, neustály pocit vyčerpania, únavy a nedostatku energetických zásob. Príznaky sú neúmerné rozsahu predchádzajúceho stresu a neustupujú v obvyklom rozsahu odpočinkom a spánkom. Sú spojené so zníženou fyzickou a duševnou výkonnosťou, ovplyvňujú náladu, riadenie a správanie a zhoršujú každodenný život postihnutých [10].
Obr
Únava v skupine AYA; Podiel dlhodobo prežívajúcich s nadprahovými príznakmi únavy po dobu ≥ 6 mesiacov; upravené od [12]. * Rozdiel významne v porovnaní so skupinou s melanómom.
Aj v štúdii s mladými pacientmi s lymfómom sa kvalita života významne znížila v porovnaní s pacientmi rovnakého veku po mnoho rokov po prekonaní choroby. Únava a kognitívne poruchy boli opísané ako obzvlášť stresujúce a mali tiež nepriaznivý vplyv na pracovný a spoločenský život [13].
Pravidelný skríning únavy
Príznaky únavy sa môžu prejaviť fyzicky, afektívne alebo psychicky v individuálnej podobe, vyskytujú sa kedykoľvek počas choroby, sú časovo obmedzené alebo pretrvávajú. Podľa súčasných odporúčaní usmernení by sa preto mali pacienti s rakovinou aktívne a pravidelne pýtať na príznaky únavy pomocou validovaných meracích prístrojov [10,14]. Pokyny odporúčajú stupnice vizuálnej alebo numerickej analýzy (VAS/NAS), ktoré je možné rýchlo použiť. Skríning únavy môže súvisieť aj s ďalšími príznakmi, najmä vo fáze liečby. V praxi sa ESASr (Edmonton Symptom Assessment System, revidovaná verzia) osvedčil ako dotazník. Môžu sa tiež použiť multidimenzionálne prístroje, ktoré v závislosti od prístroja poskytujú ďalšie informácie (napr. BFI (Brief Fatigue Inventory), QLQ-FA12 (EORTC Quality of Life Module Measuring Cancer-related Fatigue)). Nevýhodou multidimenzionálnych dotazníkov je čas potrebný na získanie údajov a ich vyhodnotenie.
Najskoršia možná detekcia a liečba príznakov únavy by mala zabrániť chronizácii, pretože príznaky únavy sú najdôležitejším rizikovým faktorom pre opakovanie alebo pretrvávanie únavy [15].
Včasný zásah v prípade príznakov únavy môže tiež zastaviť špirálu únavy smerom nadol, následnú stratu funkčnosti a odolnosti a následné fyzické odstránenie stavu. Postihnutí však často vyhľadajú pomoc, len ak už nie je možné postihnutia vysvetliť inak alebo sú vyčerpané možnosti kompenzácie.
Zaznamenajte liečiteľné ovplyvňujúce faktory
Podľa odporúčaní pokynov by sa lekári mali najskôr pokúsiť identifikovať liečiteľné príčiny a ovplyvňujúce faktory u pacientov s únavou. To sa deje prostredníctvom cielenej anamnézy a vyšetrení, ako aj posúdenia rakoviny, komorbidít, ako aj symptómov, stresu a funkčných porúch [10, 14].
Pokyny navyše navrhujú diagnózu založenú na kritériách, ktorú vypracovali Cella et al. [16] pred [10] (obr. 4). Na diagnostiku únavového syndrómu potom musí byť prítomné kritérium A1, ako aj ďalšie kritériá A a kritériá B-D.
Obr
Diagnóza únavy; upravené podľa [16].
Liečba založená na dôkazoch
Základom liečby únavy je poskytovanie informácií a rád postihnutým. Dobrou pomocou sú informácie z webu AYApedia na webovej stránke Onkopedia [17], ktoré poskytuje informácie o pôvode a možnostiach ovplyvňovania únavy vrátane preventívnych stratégií a podporuje zapojenie príbuzných.
Podľa odporúčaní usmernení sa liečba zameriava na psychosociálne a cvičebno-terapeutické intervencie. Majú priemernú odhadovanú veľkosť účinku (pohybové terapie 0,30; psychosociálne intervencie 0,27), dajú sa navzájom kombinovať a mali by vychádzať z individuálnej závažnosti symptómov a rozsahu funkčného poškodenia. Psychosociálne intervencie slúžia na podporu samoriadenia, zvládania stresových faktorov, posilňovania zdrojov, zlepšovania vedomia tela, kontroly pozornosti a zmeny nefunkčných kognícií a maladaptívneho správania. Ako vyhodnotený tréningový manuál a program samosprávy je k dispozícii napr. „Správa únavy individuálne“ (FIPS) [18].
Intervencie pohybovej terapie sú účinné ako fyzický tréning (silový a vytrvalostný tréning) alebo pohyb založený na všímavosti (jóga, Qigong, Taiji). Obidve formy intervencie dosahujú pozitívne účinky už po krátkom období používania alebo praxe [19,20]. Pokyny v súčasnosti neobsahujú žiadne odporúčania týkajúce sa liečby drogami, ale vidia možné použitia v jednotlivých prípadoch [10].
výhľad
Na implementáciu odporúčaní uvedených v usmerneniach pre prevenciu, diagnostiku a liečbu únavy pri rakovine je potrebné v liečebných centrách vytvoriť štruktúry starostlivosti a výskumu. To by tiež zodpovedalo prevalencii symptómov a chorôb a ich individuálnym a sociálnym účinkom. Dôležitým krokom týmto smerom je založenie „Charité Fatigue Centrum“ v marci 2019.
V marci 2018 bola v DGHO založená pracovná skupina «Únava», ktorá si - aj s ohľadom na podporu AYA - stanovila cieľ propagovať interdisciplinárny dialóg, rozvíjať cielené ponuky školení, iniciovať a uskutočňovať výskumné projekty, Vytvárať usmernenia a úzko spolupracovať s národnými a medzinárodnými odbornými spoločnosťami v oblasti únavy.
Kardiotoxicita problémovej oblasti
Rečník: Roman Pfister, Kolín nad Rýnom
Obr
Rozvoj kardiotoxicity po chemoterapii; upravené podľa [23].
Obr
Predklinické zmeny po rakovine; upravené od [25]. EF = ejekčná frakcia
Ďalším prístupom je použitie zobrazovania na výber pacientov na kardiovaskulárnu prevenciu (prebiehajúca štúdia SUCCOR).
Kardiotoxicita sa prejavuje neskoro
Najbežnejšou príčinou srdcovej smrti po rakovine je koronárne ochorenie srdca (ICHS), čo preukázalo hodnotenie 34 000 pacientov s detskými nádormi a dlhodobým prežitím najmenej 5 rokov [26]. Zvýšené riziko úmrtnosti bývalých pacientov s rakovinou sa prejaví až v starobe, ako je zrejmé z údajov o dlhodobom sledovaní. Môže to byť spôsobené predchádzajúcim poškodením srdca v súvislosti so zníženou toleranciou voči stresom súvisiacim s vekom. Štúdia, ktorá prežila rakovinu v detstve, tiež ukázala, že srdcová chorobnosť je po rakovine zvýšená [27]. V tejto štúdii bolo srdcové ochorenie diagnostikované 4 - 8-krát častejšie u bývalých pacientov s rakovinou ako u ich súrodencov, ktorí rakovinu nemali. Terapie obsahujúce antracyklíny a radiačná terapia predpovedali zvýšenú srdcovú morbiditu. Obidve boli zvlášť spojené so zvýšeným rizikom srdcového zlyhania.
Kardiotoxicita ako potenciálna terapeutická komplikácia už dnes nie je taká bežná ako v 70. a 80. rokoch [26]. Okrem moderných dávkových a radiačných režimov k tomu mohli prispieť aj vylepšené následné programy. V súčasnosti analýza údajov o takmer 350 000 pacientoch s chemoterapiou alebo rádioterapiou liečených na rakovinu prsníka a 8 rokoch sledovania ukazuje ďalší pokles srdcovej úmrtnosti v období rokov 2006 - 2010 v porovnaní s rokmi 2000 - 2005 [28].
Rozsah, v akom „modernejšia“ radiačná terapia znížila riziko kardiotoxicity, bol doposiaľ skúmaný len málo. Jedna štúdia dokumentuje 190 prípadov nového srdcového zlyhania u žien s rakovinou prsníka a ožarovaním (v rokoch 1998 - 2013) [29]. Pacienti mali v čase ožiarenia v priemere 70 rokov a srdcové zlyhanie sa im vyskytlo priemerne po 6 rokoch (hlavne so zachovanou ejekčnou frakciou). Riziko srdcového zlyhania záviselo od použitej dávky žiarenia; toto tiež platilo po úprave podľa veku, štádia nádoru a ďalších rizikových faktorov.
Úlohu zohráva genetická dispozícia
Vyhlásenie o zverejnení
D. Lüftner, M. Horneber a R. Pfister vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov.