Výsledky laparoskopickej cholecystektómie s rozšírenými indikáciami - PDF
Z chirurgického oddelenia Akademickej fakultnej nemocnice Rotkreuz - Klinikum - Mníchov Technickej univerzity v Mníchove, hlavný lekár: prof. Dr. med. M. H. Schoenberg Výsledky laparoskopickej cholecystektómie s rozšírenými indikáciami Dizertačná práca na získanie doktorandského titulu v odbore medicína na Lekárskej fakulte Univerzity Ludwiga Maximiliána v Mníchove prednesená Heddou von zur Mühlen z Mníchova 2011
So súhlasom Lekárskej fakulty Mníchovskej univerzity Reportér: Prof. Dr. med. Michael H. Schoenberg, spoluspravodajca FRCS: priv. Doz. Peter Rittler Spoločný dozor PhD zamestnanca: Dr. med. Peter G. Paskuda dekan: Prof. Dr. med. DR. H. c. Reiser, FACR, FRCR Deň ústnej skúšky: 8. decembra 2011 2
Na pamiatku mojich zosnulých rodičov 3
Obsah 1. Úvod. 6 1.1. Historický vývoj terapie žlčovými kameňmi. 6 1.2. Vývoj indikácií pre laparoskopickú cholecystektómiu. 7 2. Otázka. 8 3. Základy. 9 3.1. Žlčové kamene - patogenéza jednotlivých klinických obrazov a ich kliník. 9 3.1.1. Cholelitiáza, Cholecystolitiáza a Choledocholitiáza. 9 3.1.2. Komplikácie cholecystolitiázy. 10 3.2. Prevádzková metodika. 13 3.2.1. Konvenčná cholecystektómia. 13 3.2.2. Technika laparoskopickej cholecystektómie. 13 4. Pacienti, materiály a metódy. 16 4.1. Pacient. 16 4.2. Charakteristiky. 16 4.2.1. Všeobecná charakteristika pobytu hospitalizovaného. 16 4.2.2. Rizikové faktory. 17 4.2.3. Diagnóza. 17 4.2.4. Chirurgia. 17 4.2.5. Pooperačný priebeh a komplikácie. 18 4.2.6. Štatistika. 19 5. Výsledky. 5.1. Rizikové faktory. 5.1.1. Predchádzajúce ochorenie. 5.1.2. Predchádzajúce operácie. 24 5.2. Chirurgická indikácia. 25 5.3. Premena. 27 5.4. Komplikácie 5.4.1. Peroperačné komplikácie. 28 4
5.4.2. Pooperačné komplikácie. 33 5,5. Pobyt na lôžku. 5.5.1. Dĺžka pobytu a intra/pooperačné komplikácie. 45 5.5.2. Dĺžka pobytu a vplyv rizikových faktorov. 50 5.6. Neskoré komplikácie. 56 5.6.1. Dlhodobá brušná situácia. 57 5.6.2. Neskoré pooperačné komplikácie. 61 5.6.3. Ďalšie hospitalizácie a invazívne vyšetrenia. 63 5.6.4. Nové choroby. 63 6. Diskusia. 65 6.1. Vekové rozdelenie a rizikové faktory. 65 6.2. Chirurgická indikácia. 66 6.3. Komplikácie/konverzia a letalita. 67 6.3.1. Smrteľnosť. 67 6.3.2. Intraoperačné komplikácie a konverzia. 68 6.3.3. Včasné pooperačné komplikácie. 71 6.4. Pobyt na lôžku. 72 6.5. Neskoré komplikácie. 74 6.5.1. Bolesť, potravinová intolerancia a opakované pobyty v nemocnici. 77 7. Zhrnutie. 80 8. Bibliografia. 82 9. Príloha. 95 10. Poďakovanie. 96 5
bol požiadaný o všeobecné brušné ťažkosti, ako sú bolesti a akákoľvek všeobecná intolerancia potravy. V prípade ďalších pobytov v nemocnici alebo invazívnych vyšetrení bola vyžiadaná klinika a termín vyšetrenia. Piaty otáznik sa pýtal na nové závažné ochorenia. S výnimkou piatej otázky bolo možné na celý dotazník odpovedať odpoveďami áno/nie (dodatok 1). 4.2.6. Štatistika Štatistické vyhodnotenie údajov sa uskutočnilo pomocou programov na spracovanie údajov SPSS a programu na výpočet údajov Excel na počítači. V priebehu týchto analýz boli koeficienty šancí (OR) na príhody komplikácií dané s 95% intervalmi spoľahlivosti (CI). Ak je prevalencia cieľovej udalosti záujmu nízka, možno kurzy považovať za približné pre relatívne riziko (5). Štatistické analýzy sa uskutočňovali pomocou Mann-Whithney-U testu, Chi2 testu a Fisherovho presného testu. Údaje sa zvyčajne uvádzajú s priemerom alebo stredom. Krabicové grafy označujú medián (P50), minimum, 25., 75. percentil a maximum. 19
5. Výsledky K nahliadnutiu boli k dispozícii súbory celkovo 255 pacientov, u každého z nich bol použitý laparoskopický chirurgický zákrok. Z 255 pacientov bolo 144 (56,47%) klasifikovaných ako akútnych, zvyšných 111 pacientov (43,52%) bolo vybraných podľa vyššie uvedených kritérií pri prijatí. V jednotlivých vekových skupinách bolo z celkového počtu 84 pacientov v najmladšej vekovej skupine (17 až 45 rokov) 50 pacientov (59,52%) s akútnym príjmom a 34 pacientov (40,47%) bolo vybraných. Podľa toho bolo v druhej vekovej skupine (46 až 70 rokov) celkovo 132 pacientov. Z nich bolo 69 akútnych (52,27%) a 63 voliteľných (47,72%). V tretej vekovej skupine (71 až 88 rokov) bolo z celkového počtu 39 pacientov 25 akútne (64,10%) a 14 elektívne (35,89%) (obr. 1). 150 144 Počet pacientov [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 akútne voliteľné 0 Spolu 17-45 46-70 71-88 Vekové skupiny [roky] Obr. 1: Podiel akútne a voliteľne prijatých pacientov s uvedením celkového počtu pacientov a rozdelené do troch vekových skupín 20
Pokiaľ ide o rozdelenie pohlaví (muži/ženy) v týchto dvoch skupinách, akútne oproti voliteľnému, nezistil sa žiadny významný rozdiel (p = 0,16; chí-kvadrát podľa Pearsona), podiel žien 74% oproti 81% (obr. 2). Pohlavie spolu wm krížový stôl akútne voliteľný akútny celkový počet 90 106 196% v rámci akútnej 81,1% 73,6% 76,9% počet 21 38 59% v rámci 18,9% 26,4% 23,1% akútne číslo 111 144 255% v rámci akútnej 100,0% 100,0% 100,0% Obr. 2: Zastúpenie zastúpenia pohlaví v dvoch študovaných skupinách akútnej a voliteľnej. Tieto dve skupiny tiež preukázali dobrú porovnateľnosť z hľadiska vekového rozdelenia (obr. 3 a 4). Štatistika Percentily Vek Akútne Minimum Maximum 25 75 Voliteľný 17,0 84,0 42,0 64,0 Akútny 22,0 88,0 40,0 66,0 Obr. 3: Štatistické porovnanie vekového rozdelenia v akútnej a voliteľnej skupine 21. deň
Obrázok 4: Prezentácia vekového rozdelenia akútnych a voliteľných skupín pomocou škatuľkových grafov s mediánom (P50), minimom, maximom a percentilmi; Os y: vek pacienta v 22 rokoch
Celkovo 111 pacientov z výberového kolektívu pacientov tvorilo 107 pacientov (41,96%) s čisto symptomatickou cholecystolitiázou a štyria pacienti (1,57%) s chronickou cholecystitídou so symptómami bez zistiteľného výskytu kameňov. Obrázok 7 zobrazuje tabuľkový zoznam jednotlivých chirurgických indikácií. Chirurgická indikácia - akútna Počet (n) Akútna cholecystitída 98 Akútna symptomatická cholecystolitiáza - s oklúziou spoločného žlčovodu 19 17 - s hydropsom žlčníka 7 - s empyémom žlčníka 3 Chirurgická indikácia - voliteľná Čisto symptomatická cholecystolitiáza 107 Chronická cholecystitída 4 akútna a plánované chirurgické indikácie 26
To významne zvýšilo peroperačné riziko komplikácií v prípade akútnych indikácií (6,3% oproti 0%; p = 0,006) (Fisherov exaktný test). Medzi tromi vekovými skupinami nebol rozdiel v distribúcii intraoperačných komplikácií. 250 246 200 Počet pacientov [n] 150 100 50 135 111 s intraoperačnými komplikáciami bez intraoperačných komplikácií 0 9 9 0 celkový akútny elektívny Obr. 8: Počet intraoperačných komplikácií 29
akútna cholecystitída 5 93 akútna chirurgická indikácia obštrukcia žlčových ciest hydrops hydrops žlčníka empyém 2 1 2 1 6 15 akútna symptomatická cholecystolitiáza 0 19 0 20 40 60 80 100 počet pacientov [n] s komplikáciami bez komplikácií Obr. 9: počet intraoperačných komplikácií s akútnou chirurgickou indikáciou In Celkom 111 pacientov (100%) bolo operovaných s voliteľnou indikáciou. U 107 z týchto pacientov (96,40%) to bolo dôsledkom čisto symptomatickej cholecystolitiázy, ktorá prebiehala bez intraoperačných komplikácií. Štyri operácie (3,60%) pre chronickú cholecystitídu boli tiež nekomplikované. S cieľom preskúmať súčasný vplyv ďalších potenciálnych vysvetľujúcich premenných (mätúce premenné), ako je vek a obezita, na riziko komplikácií, boli vypočítané modely s variabilnou logistickou regresiou. Aby sa určila možná súvislosť medzi existujúcimi rizikovými faktormi a výskytom intraoperačných komplikácií, príslušné existujúce rizikové faktory deviatich pacientov s intraoperačnou spojkou 31
5.4.2. Pooperačné komplikácie 5.4.2.1 Vzťah medzi indikáciou operácie, vplyvom existujúcich rizikových faktorov a výskytom pooperačných komplikácií Všetky udalosti, ktoré sa vyskytli bezprostredne po operácii do piateho pooperačného dňa, boli hodnotené ako pooperačné komplikácie. Celkovo pooperačné komplikácie malo 13 pacientov (5,10%) a pooperačný priebeh mal 242 pacientov (94,90%). Z 13 pacientov s pooperačnými komplikáciami bolo 11 pacientov (4,31%) operovaných s akútnou indikáciou, ďalší dvaja (0,78%) boli operovaní s elektívnou indikáciou (obr. 11). Jeden pacient súčasne (akútny/voliteľný) musel kvôli pooperačným komplikáciám podstúpiť relaparotómiu. 250 242 Počet pacientov [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 4 6 Celkom 17-45 46-70 71-88 s komplikáciami bez komplikácií Veková skupina [roky] Obr. 11: Porovnávacia prezentácia pooperačného priebehu s celkovým počtom Pacienti a rozdelení do troch vekových skupín. 33
Osem zo 144 pacientov s akútnou cholecystitídou (5,56%) malo pooperačné komplikácie. Pooperačné komplikácie sa vyskytli v dvoch prípadoch u siedmich pacientov s akútnou chirurgickou indikáciou v dôsledku hydropsu žlčníka na základe symptomatickej cholecystolitiázy. Pooperačné komplikácie sa vyskytli u jedného z celkovo troch pacientov s empyémom žlčníka. Vo všetkých 17 prípadoch s ďalšou oklúziou spoločného žlčovodu pri akútne symptomatickej cholecystolitiáze bol pooperačný priebeh normálny. Pooperačné komplikácie sa vyskytli u dvoch (1,80%) z celkového počtu 111 pacientov z výberového kolektívu pacientov (obr. 12). 34
Akútna cholecystitída 8 90 pooperačných komplikácií Hydrops žlčníka Empyém žlčníka Obštrukcia žlčovodov Čisto symptomatická cholecystolitiáza 5 2 2 1 0 2 17 105 Chronická cholecystitída 0 4 0 20 40 60 80 100 120 Počet pacientov [n] bez pooperačných komplikácií s pooperačnými komplikáciami Obr. 12: Zastúpenie frekvencie pooperačných komplikácií pre príslušnú chirurgickú indikáciu Podrobne zaznamenané pooperačné komplikácie: Hematómy brušnej steny Vyskytli sa celkovo dva hematómy brušnej steny (1,38%), v obidvoch prípadoch s akútnou chirurgickou indikáciou v dôsledku akútnej cholecystitídy. 35
Hematóm brušnej steny 1 2 3 pooperačné komplikácie rebéning absces pľúcne ochorenie 1 1 2 2 2 3 3 5 7 relaparotómia 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 počet pacientov [n] celkový elektívny akút. Obr. 13: Frekvencia jednotlivých pooperačných komplikácií Celkom bolo Pooperačné komplikácie v akútnej skupine so 7,6% boli významne častejšie ako vo výberovej skupine s 1,8% (p = 0,044; presný test podľa Fishera). S cieľom zistiť možný vplyv veku pacienta na pooperačné komplikácie boli vyšetrené pooperačné komplikácie v troch vekových skupinách. V najmladšej vekovej skupine sa pooperačné komplikácie vyskytli v troch prípadoch (3,57%). V skupine 46 až 70 ročných mali pooperačné komplikácie štyria pacienti (3,03%). Šesť pacientov (15,38%) bolo v najvyššej vekovej skupine (71 - 88 rokov) s pooperačnými komplikáciami. 37