Výživa pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti
Starší člen
Zaujímalo by ma, ako sú vaši pacienti kŕmení.
Väčšinou parenterálne?
S koľkými kalóriami?
U nás sú pacienti čo najrýchlejšie kŕmení enterálne pomocou napájacej trubice.
Máme 500 ml fľaše s obsahom Osmolite a Diben, každá s 500 kalóriami.
Je takmer nemožné dať pacientovi dostatok kalórií.
Podľa nášho názoru (starostlivosť) nie sú všetci naši pacienti dostatočne kŕmení. Najmä pacienti intenzívnej starostlivosti majú vyššiu fluktuáciu a dosť chudnú.
Na druhej strane je ťažké podať pomocou napájacej trubice 4 litre alebo viac tekutín za jeden deň.
Aj keď sú naši pacienti kŕmení parenterálne, vyzerá to podobne, pokiaľ ide o kalórie.
Teraz sme zvážili rozhovor s našimi lekármi.
Rád by som počul/prečítal o vašich skúsenostiach.
S pozdravom Katy
Mobitz
Náročný užívateľ
Našou zásadou je „enterálna pred parenterálnou cestou“. Našich pacientov sa snažíme kŕmiť predovšetkým enterálne. To však, bohužiaľ, nefunguje vždy. Potom vyskúšame kombináciu enterálnej a parenterálnej.
Niekedy iba parenterálne.
Bohužiaľ tiež zisťujem, že naši pacienti sú zvyčajne nedostatočne zásobovaní kcal. V priemere naši pacienti dostanú medzi 1 300 a 1 800 kcal (zhruba odhad).
Čo však KAŽDÝ pacient dostane (pokiaľ to nie je absolútnou kontraindikáciou), je minimálne množstvo enterálnej potravy, ktoré udržiava klky nažive. Nechcete riskovať translokáciu z čreva do krvi.
Čo je pre mňa naozaj dobré, je to, že pokiaľ ide o výživu, dbáme na to, aby sme nahradili nielen sacharidy, ale aj tuky a bielkoviny. Podľa potreby pacienta. A nezabúda sa ani na vitamíny a stopové prvky, ak sa jedná o dlhší pobyt.
Star32
Náročný užívateľ
Sme tiež najrýchlejšie kŕmení enterálne.
Máme rôzne diéty.
Nutrison PRE 0,5 kcal/ml
Nutrison Multi vláknina 1,0 kcal/ml
Nutrison ernergy 1,5 kcal/ml
pre diabetikov máme
Nutrison Diason 1,0 kcal/ml
pre pacientov vyžadujúcich dialýzu.
Restoric Nephro intenzívny 2,0 kcal/ml
Udržiavaná renálna dávka 1,3 kcal/ml (braná menej, pretože bielkovín je veľmi málo)
Ak pacienti neboli enterálne vyživovaní dlhšie ako 3 dni, začneme s PRE na 20 ml/h a potom zvýšime na 60 ml/h, potom prejdeme na ďalšiu.
Tuky, minerály, stopové prvky a vitamíny sa tiež podávajú formou infúzií.
Existuje vzorec pre bazálny metabolizmus!
24 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň pre EW
22 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň od 51 rokov
toto berie 1,1 u pacientov na lôžku, sediacich, mierne pohyblivých o 1,2 a 1,3 za mobilných
krát faktor stresu/a choroby, napr. dekubity krát 1,3 - 1,9
Časy sepse 1.6
časy veľkých operácií 1.1-1.3
Príklad: 70-ročný pacient, 80 kg, pripútaný na lôžko so sepsou
Základný metabolizmus 80 X 22 kcal = 1760 kcal X 1,1 X 1,6 = okolo 3098 kcal.
dúfam, že ti môže pomôcť
Starší člen
dakujem za reakcie.
Poznám vzorec z môjho odborného výcviku, ale musel by som ho vyhľadať, Tina.
Myslím si, že je skvelé, že sa váš príjem kalórií počíta takto.
Robí to iba jeden lekár, ak vôbec ... inak sme kŕmení tak, ako uznáme za vhodné.
Aspoň tu sú uvedené stopové prvky, vitamíny rozpustné v tukoch atď.
Myslím si, že potrebujeme viac kalorickú stravu.
Mobitz poskytnúť každému pacientovi minimálne množstvo výživy, aby sa zabránilo atrofii klkov. Myslím si, že aj super.
V zásade pre nás platí skôr enterálna výživa ako parenterálna výživa. ale bohužiaľ často nestačí.
dominik
Junior člen
Ahojte všetci, ahoj Katy,
možno vám to pomôže ďalej:
Takýto nástroj používame na našom oddelení asi štyri roky, toto je ďalší aktuálny vývoj.
Starostlivosť:
Často citovaná téza, že pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú v zásade podvyživení, v skutočnosti neplatí a často je to naopak. Ale: je to pravda - veľa pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je kŕmených NEPRAVDA, práve preto, že to myslia dobre.
Jedna vec je jasná: Existujú pevné pokyny (pozri DGEM - Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu), ktoré vás obvykle zavedú ďalej, v každom prípade by na oddelení mala existovať koncepcia výživy založená na tomto princípe.
dominik
Junior člen
Možno by som dodal, ako to funguje:
1. Pacienti bez predchádzajúcej podvýživy v akútnej fáze (asi 1. až 3. deň) závažného ochorenia nie sú umelo kŕmení. Pacienti s už existujúcou podvýživou alebo tí, ktorí už dlho abstinovali (> 3 dni), sa hromadia 1. deň, najskôr PARENTERÁLNE, od 4. dňa tiež enterálne. To isté platí pre pacientov s výrazne zvýšeným výdajom energie v dôsledku choroby, napríklad pri mozgových procesoch (apoplexia, apalická choroba), úrazoch a veľkých plochách rany (> 40% KOF), alebo pri pacientoch, ktorých choroba existuje už dlhší čas (napr. Prechod z inej jednotky intenzívnej starostlivosti).
2. Od 4. dňa sa potom umelá výživa vytvára pre každého pacienta (pôvodne LEN ENTERÁLNE, pokiaľ sa nezačala parenterálne z dôvodov uvedených vyššie) - v štyroch fázach, počínajúc stupňom 1 (pozri výpočtovú pomôcku). Po štyroch hodinách podávania sondou sa urobí pauza na jednu až dve hodiny (v závislosti od toho, koľko porcií sa poskytuje: 4 porcie = 2 hodiny prestávky, 5 porcií = 1 hodina prestávky) a skontroluje sa, či pacient znesie jedlo (t.j. menej ako 200 ml stále v žalúdku), potom to pokračuje podaním sondou. Každý deň sa zvyšuje o jednu úroveň. Ak pacient netoleruje podávanie sondou, môžete si urobiť dlhšiu prestávku a v prípade potreby sa vrátiť o úroveň (zvyčajne ide o dočasný problém), v niektorých prípadoch sa dosiahne úroveň 0 (= TPN). Niekedy môže pomôcť aj výber inej tukovej diéty.
3. Od 6. dňa sa parenterálne doplnky podávajú tiež všetkým pacientom v závislosti od úrovne, ktorú pacient dovtedy dosiahol (zvyčajne sa už na úrovni 4 nevyžaduje).
4. Dôležité: každý deň (napr. Počas kôl) sa strava prehodnocuje a počíta, ak niečo nefunguje (napr. Nie je tolerovaná enterálna výživa, hladina cukru v krvi je neustále príliš vysoká), potom sa podľa toho upraví.
A ak môžem odporučiť niečo iné (ale nechcem to robiť reklamu !): Potraviny na rúry s nízkym indexom uhľohydrátov (napríklad Oxepa alebo Pulmocare od firmy Abbott) sú v intenzívnej starostlivosti jednoznačne prospešné.!
narde2003
Moderovanie nástenky
ako to popisujete, urobili sme to pred 10 rokmi, teraz začíname s tvorbou stravy od prvého dňa, aby sme zabránili podvýžive.
Začíname s včasnou enterálnou výživou, ale pokiaľ je to možné, aj s parenterálnou výživou.
Pekný deň
Nard
dominik
Junior člen
Dokázali sme to doteraz. Každý pacient bol zostavený prvý deň, len za predpokladu, že to zabráni podvýžive.
To však nie je skutočne potrebné (pozri pokyny), takže iba tí pacienti, ktorí
a) boli už umelo kŕmené
b) vykazovať príznaky už existujúcej podvýživy
c) už mal pred prijatím dlhšie obdobie abstinencie od jedla (> = 3 dni)
d) majú zvýšený výdaj energie v dôsledku svojej choroby
e) pravdepodobne nebude môcť byť dlho normálne kŕmený (> 3 dni)
U pacientov, ktorí boli normálne kŕmení do dňa prijatia a ktorí sa kvôli svojej chorobe nemôžu kŕmiť (dočasne), nehrozí riziko podvýživy po dobu nie dlhšiu ako 3 dni. Riziká umelej výživy prevažujú nad (potenciálnymi) výhodami (pozri pokyny ESPEN). Ak taký pacient môže do 3 dní opäť normálne jesť, nie je dôvod na umelé kŕmenie.
Podvyživení pacienti majú úžitok z toho, že sa najskôr vybudujú parenterálne a potom enterálne. Iné skupiny pacientov sa však môžu vytvárať primárne enterálne.
Ale dobre, môže to byť regulované odlišne od domu k domu, hlavná vec je, že vôbec existuje koncept. Ani tu neponúkam koncept výživy (aj keď by som to určite chcel urobiť), iba pomôcku na výpočet.
narde2003
Moderovanie nástenky
možno by sme to mali uviesť konkrétne - nie všetci pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti sú rovnakí.
Nechýba nám hneď parenterálna výživa pre pacienta s akútnym infarktom myokardu a spontánnym dýchaním, môže sa stravovať „normálne“, ak chce. Na rozdiel od pacientov so sepsou, mnohopočetnými traumami a podobne, s diétou začíname prvý deň.
Rôzne štúdie preukázali, že výsledok je vyšší, ak pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti začne jesť včas. - Hm, ale nepýtaj sa ma, ktorý z nich, najskôr musím vyhľadať.
Pekný deň
Nard
dominik
Junior člen
to funguje dobre. Presnosť je nevyhnutná.
Ale nekomplikovaný infarkt spočiatku vôbec nie je pacientom na jednotke intenzívnej starostlivosti - v lepšom prípade pacientom pod dohľadom.
Zlepšený výsledok pri včasnej výžive platí, najmä pri hyperkatabolických stavoch polytrauma/popáleniny/sepsa (a sú to práve tieto tri skupiny, ktoré sú pomenované v ESPEN). To však platí (nie v pokyne) aj pre pacientov s prechodným syndrómom, apalických pacientov a iných pacientov s poškodením mozgu.
Ale „skoro“ a „okamžite“ sú dve rôzne veci, je potrebné rozpoznať správny okamih (aj lekár!), A prvý deň sa môže mýliť (alebo aspoň zbytočne):
Akútne fázy kritických chorôb a šokových stavov sú zvyčajne spojené so zníženou rýchlosťou vylučovania živín (ovplyvňuje hlavne metabolizmus bielkovín a glukózy), čo sa nedá zmeniť umelou výživou. Príjem živín v bunkách je znížený zmenami v chémii tela spôsobenými chorobou, aj keď niekedy je dokonca zvýšený samotný metabolizmus buniek. Štúdie s pomerne veľkými skupinami pacientov ukázali, že pacienti, ktorí dostali nahradených iba 60 - 80% svojho energetického výdaja, mali ešte vyššiu šancu opustiť nemocnicu nažive. Plná výživová štruktúra preto môže/mala by začať až asi od 3. alebo 4. dňa za predpokladu, že neexistuje žiadne špeciálne riziko podvýživy (t. J. Najmä u ťažko obéznych, ktorí si ľahko musia pridať viac ako 20 000 kcal vlastnej tukovej hmoty v tele).
Napríklad akútne zhoršenie existujúcej sepsy - alebo prechod zo sepsy k ťažkej sepse. Negatívna energetická bilancia je preto niekedy výhodná, zatiaľ čo hyperalimentácia vlastne nerobí nič okrem častých acidóz a vysokých koncentrácií glukózy a triglyceridov v sére.
Proces vyzerá úplne inak: v priemere asi od 4. dňa po akútnej fáze výrazne stúpa spotreba živín (anabolická fáza), pri polytraume až o 50%, pri sepse niekedy dokonca o 80% nad základnú hladinu metabolizmu, takže tu MUSÍ byť vyživovaný v každom prípade a adekvátne. Skúsenosti ukazujú, že v tejto fáze nie je výživy takmer nikdy dosť, potreba sa takmer vždy podceňuje (týka sa hlavne pacientov so syndrómom kontinuity alebo s liečbou katecholamínom).
Čo z toho vyvodzujeme?
No dobre:
1. Energetické požiadavky a rozumný príjem energie sú dve rôzne veci.
2. Ak nutričné potreby pacientov nie sú statické, ale dynamické - môžu sa v priebehu procesu výrazne zmeniť od „nepotrebnosti“ po „maximálnu potrebu“ - všetko je zahrnuté.
3. Všeobecný predpoklad, že pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú v zásade a vždy podvyživení, a preto by mali byť okamžite kŕmení väčším množstvom potravy, je jednoducho nesprávny.
Dodatok:
To samozrejme neznamená, že „terapeutický pôst“ je vždy správna vec. Ale do istej miery a v určitom rámci je to celkom fyziologické a pravdepodobne to tiež dobre poznáte: Takmer každý spočiatku prijíma menej potravy, keď ochorie na akútne ochorenie, zatiaľ čo jesť viac, ako keby bol zdravý. Je to celkom normálne a z biochemických dôvodov nemôžeme obísť.