Výzvy dojčenia predčasne narodeného dieťaťa; Časopis Galenus
Mihaela Niță, pediatrička, medzinárodná certifikovaná laktačná konzultantka,
Predseda rumunskej asociácie laktačných konzultantov
Zhrnutie:
Dojčenie sa považuje za zlatý štandard vo výžive kojencov a malých detí. Napriek výživovým, gastrointestinálnym a imunologickým výhodám pre fyzický a duševný vývoj je miera začatia a doba dojčenia predčasne narodených detí nižšia ako u donosených novorodencov. Je to spôsobené výzvami, ktorým čelí predčasne narodený novorodenec a jeho rodičia, vrátane udržiavania sekrécie mlieka a prechodu z sondy na sojku.
Kľúčové slová: dojčenie, predčasne narodené deti, starostlivosť o klokanku typu že
Abstrakt:
Dojčenie sa považuje za zlatý štandard vo výžive kojencov a malých detí. Napriek výhodám v oblasti výživy, gastrointestinálneho, imunologického, fyzického a duševného vývoja je miera začatia a trvania dojčenia u predčasne narodených detí nižšia ako u novorodencov. Deje sa tak v dôsledku výziev, s ktorými sa predčasne narodení a jeho rodina stretávajú, vrátane vytvorenia a udržania laktácie a prechodu od žalúdočnej sondy k dojčeniu.
Kľúčové slová: dojčenie, predčasne narodené deti, starostlivosť o klokana
Pokrok medicíny v posledných rokoch, dostupné spôsoby liečby a vybavenie viedli k zvýšeniu šancí na prežitie pre predčasne narodené deti. Napriek tomuto pokroku zostáva problém komplikácií pre túto zraniteľnú skupinu novorodencov. Aj keď iba 1 - 2% všetkých novorodencov sú predčasne narodené deti s hmotnosťou do 1 500 g, majú vyššiu úmrtnosť a vyššie riziko krátkodobých a dlhodobých komplikácií vrátane vrodených chýb. rozvoj [24]. V tejto súvislosti je obzvlášť dôležitá akákoľvek ďalšia podpora poskytnutá predčasne narodeným novorodencom, a to aj prostredníctvom kŕmenia.
VÝHODY
Výhody dojčenia pre novorodenca a kojenca sú známe.
U predčasne narodených detí dojčenie a dojčenie pomáhajú znižovať detskú úmrtnosť a chorobnosť:
• znižuje mieru infekcie;
• znižuje výskyt nekrotizujúcej enterokolitídy, zvyšuje tráviacu toleranciu;
• môže zabrániť výskytu chronických pľúcnych chorôb;
• znižuje výskyt predčasnej retinopatie a odlúčenia sietnice;
• zlepšuje dlhodobú neurokognitívnu a kardiovaskulárnu prognózu;
• zvyšuje pripútanosť medzi matkou a dieťaťom [1].
Napriek výživovým, gastrointestinálnym a imunologickým výhodám pre fyzický a duševný vývoj je miera začatia a doba dojčenia predčasne narodených detí nižšia ako u donosených novorodencov.
Je to spôsobené výzvami, ktorým čelí predčasne narodený novorodenec a jeho rodičia, vrátane udržiavania sekrécie mlieka a prechodu z sondy na sojku [2].
Medzi preukázané výhody tohto typu starostlivosti:
• pokles detskej úmrtnosti;
• zníženie výskytu infekcií;
• skrátenie doby hospitalizácie;
• zlepšenie pripútanosti medzi matkou a dieťaťom;
• zvýšenie spokojnosti rodičov [4,5].
Zvyčajne je novorodenec s plienkou a čiapkou položený na prázdnu hruď rodiča (zvyčajne matky), na bruško, v naklonenej polohe, potom je oba zakryté dekou alebo plášťom. Relácie týkajúce sa klokanov sú minimálne 1 - 3 hodiny bez prerušenia. Dajú sa dosiahnuť predčasne stabilnými novorodencami, ale aj ventilovanými protézami. V situáciách, keď je to možné, sa pri lekárskych manévroch podáva liečba predčasne narodenému novorodencovi na hrudi rodiča s veľmi nízkou úrovňou stresu. Pre kliniky, ktoré chcú implementovať tento typ starostlivosti, existujú špeciálne protokoly vyvinuté odborníkmi, ktoré popisujú kritériá hmotnosti a gestačného veku, tolerancie, monitorovania pri kontakte koža na kožu, bezpečného prenosu medzi inkubátorom/izolátom a rodičom [6 7].
Prekážky pri implementácii tohto typu starostlivosti sú:
• nedostatok informácií pre zdravotnícky personál o výhodách;
• nedostatok praxe a času zdravotníckeho personálu;
• nedostatok zdrojov (veľmi preplnené časti);
• rodičovská skepsa [3].
Pokiaľ ide o dojčenie, starostlivosť o typ klokana, ktorá uľahčuje kontakt matky s predčasne narodeným dieťaťom, zvyšuje väzbu medzi matkou a dieťaťom, zlepšuje reakciu matky na potreby dieťaťa vrátane kŕmenia, uľahčuje prístup dieťaťa na prsník matky, znižuje stres matky a motivuje ju k udržaniu a dokonca zvýšeniu sekrécie mlieka.
Anamnéza chorôb a liečby matky
Dokumentácia o patologickej anamnéze matky a použitá liečba sú dôležité, pretože:
• určité patológie môžu vysvetľovať, prečo je novorodenec predčasne narodený a hospitalizovaný v TINN (jednotka intenzívnej starostlivosti o novorodencov)
• môžu naznačovať problémy alebo problémy s dojčením. Napríklad matky s hormonálnymi problémami mohli zmeniť laktogenézu II (oneskorenú pri tehotenskej cukrovke). Ak sa hormonálne nedostatky neodstránia, sekrécia mlieka sa môže napriek častému pumpovaniu znížiť.
• v prípade matky s chirurgickým zákrokom na zmenšenie prsníkov je dôležité poznať použitú operačnú techniku, pretože niektoré chirurgické zákroky môžu dramaticky ovplyvniť schopnosť matky dojčiť.
• sú zriedkavé situácie, keď choroby alebo liečba matky dočasne alebo natrvalo kontraindikujú dojčenie.
Špecifický kontext matiek s deťmi prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti ich predurčuje k popôrodnej depresii. Dôležitosť detekcie popôrodnej depresie u matiek s deťmi hospitalizovanými v TINN vyplýva z jej vedľajších účinkov na matku, dieťa a celú rodinu. Metaanalýzy preukázali, že matky s popôrodnou depresiou majú zmenené správanie - sú k dieťaťu menej prítulné, reagujú menej na jeho potreby, môžu byť k dieťaťu nepriateľské alebo rušivé [8]. U matiek s depresiou je tiež menej pozitívneho správania rodičov, ďalšieho dojčenia a dodržiavania bezpečnostných pravidiel pre dieťa [9]. Toto sú veľmi dôležité aspekty, najmä preto, že tieto deti majú väčšiu zraniteľnosť v súvislosti s vývojovým procesom.
Užívanie rôznych liekov matkou si vyžaduje dokumentáciu o ich kompatibilite s dojčením, najmä pokiaľ ide o predčasne narodeného novorodenca. Vyžaduje sa dokumentácia týkajúca sa farmakokinetických a farmakodynamických vlastností liečiva: rýchlosť absorpcie, rozpustnosť v tukoch, väzba na bielkoviny, polčas, skladovanie v určitých tkanivách atď. [10]
Inštalácia laktogenézy II
Nástup laktogenézy II je dôležitá informácia, ktorá môže naznačovať rôzne problémy súvisiace s laktáciou. Oneskorenie nástupu laktogenézy II je definované ako absencia sugestívnych znakov (teplé, zapálené prsia, prietok materského mlieka, pocit stiahnutia, mravčenie v prsníkoch) viac ako 72 hodín po pôrode a množstvo menej ako 9 gramov na kŕmenie 60 hodín po pôrode. Oneskorený nástup laktogenézy II môže predpovedať výlučné dojčenie. V prípade matiek s hormonálnymi problémami (neliečená hypotyreóza, cukrovka, obezita, syndróm polycystických vaječníkov, Sheehanov syndróm a ďalšie), retencia placenty, nedostatočnosť žľazového tkaniva, nástup laktogenézy II matka neopíše alebo nastáva neskoro. Ďalšie rizikové faktory: typ pôrodu, pôrodnosť, lieky, predčasný pôrod [11]. U matiek, ktoré predčasne porodia, nastáva oneskorenie nástupu laktogenézy II a navyše malý objem mlieka súvisí s použitím kortikosteroidnej liečby na dozrievanie plodu [11].
Udržiavanie sekrécie mlieka
Na udržanie laktácie, keď dieťa nie je dojčené, sa odporúča frekvencia vyprázdňovania prsníka najmenej 5 - 6-krát za 24 hodín, s dojením v noci, v závislosti od vyťaženého množstva. Dôsledkom poklesu frekvencie je časom zníženie vyťaženého množstva a postupné odstavenie. Aj keď sa ručné dojenie považuje za najhygienickejšie, nie je pre všetkých matiek ľahké zvládnuť techniku manuálneho dojenia. Matky uprednostňujú elektrické čerpadlá, pretože sú pohodlnejšie [12]. Okrem toho existujú dôkazy, že viac mlieka sa extrahuje pomocou elektrických púmp ako manuálnym dojením [13].
Efektívnejšie je použitie rúk pri napumpovaní prsníka. Štúdia Stanfordskej univerzity ukazuje, že matky predčasne narodených detí, ktoré používali túto techniku nazývanú ručné čerpanie, vytvorili hojné vylučovanie mlieka. Štúdia tiež ukázala, že extrakcia mledziva manuálnym dojením 6-krát denne počas prvých 3 dní je spojená s hojnejším vylučovaním mlieka neskôr. Ďalšia skupina matiek, ktoré manuálne extrahovali kolostrum v prvých dňoch s frekvenciou menej ako dvakrát denne, hoci elektrickú pumpu používali po prvých 3 dňoch s rovnakou frekvenciou ako prvá skupina, extrahovali oveľa menšie množstvo mlieka [15 ].
Prekážky pre udržanie vylučovania mlieka:
• tehotenské komplikácie
• strach o zdravie dieťaťa
• popôrodná depresia
• Nedostatok intimity ovplyvňuje začatie dojčenia a dojčenie
• odlúčenie matky a dieťaťa. V ideálnom prípade má matka rovnakú rezervu s predčasne narodeným dieťaťom, aby uľahčila starostlivosť o klokanie a dojčenie
• prístup k pohodlnému a profesionálnemu vybaveniu na dojčenie. K dispozícii sú duálne elektrické pumpy na nemocničné použitie, ktoré sú určené na použitie matkami predčasne narodených detí. Odporúčanie je pre matku, aby pumpovala prsníky súčasne okolo dieťaťa a dívala sa na neho. Zapojenie čo najväčšieho počtu zmyslov do procesu napumpovania má priaznivý vplyv na extrahované množstvo (matka pozerá na dieťa, ovoniava jeho oblečenie)
• podpora zdravotníckeho personálu a rodiny, bez ktorej sa matka môže ľahko vzdať dojčenia [14].
Pozitívne postoje k napumpovaniu a predvídanie dojčenia majú pozitívny vplyv na udržanie laktácie [14]. Matkám sa odporúča, aby sa zúčastňovali podporných skupín pre dojčenie matiek s deťmi prijatých na jednotky intenzívnej starostlivosti.
Spôsoby kŕmenia
Štúdia, ktorú uskutočnil Tymann, ukazuje, že 80% detí hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti dostávalo ako prvé jedlo materské mlieko a pri prepustení bolo materským mliekom kŕmených 66% detí. Zlepšenie týchto percentuálnych podielov v porovnaní s predchádzajúcimi sa dosiahlo pomocou tímu, ktorý poskytoval informácie matkám, a súpravy na odber kolostra [16].
Ako spôsob enterálneho stravovania sa vo väčšine prípadov predčasne narodených detí začína sondou. Následne sa v závislosti od postupov jednotky intenzívnej starostlivosti zvyčajne prepne na kŕmenie z fľaše a potom na dojčenie. Existujú spôsoby kŕmenia, ako je detská šálka, paládium alebo kŕmenie z prsta, ktoré možno použiť u predčasne narodených detí a dojčiat a majú výhody pre fľašu, pretože nehrozí riziko neprijatia prsníka [17]. Štúdia porovnávajúca stravu s dojčenskými pohármi s diétou použitou v podnebí pre predčasne narodených novorodencov ukázala väčšie prírastky hmotnosti a kratší čas na celkovú perorálnu výživu v skupine predčasne narodených novorodencov bol kŕmený chlebom. V prípade dojčiacich matiek, ale strava dieťaťa je zmiešaná, je možné dieťa doplniť pri prsníku pomocou zariadenia, ako je Supplementing Nursing System (SNS), ktorý je k dispozícii aj u nás. Tieto spôsoby kŕmenia sú u nás menej známe a používané, sú časovo náročné, sú však ideálne na zapojenie rodiny do výživy dieťaťa.
Dôležitosť laktačného poradenstva
Štúdia, ktorá sa snažila otestovať účinnosť laktačného poradenského programu, preukázala zlepšenie miery dojčenia z 31% na 47%. Toto zlepšenie nezávisí od materských faktorov [18]. Existujú situácie, v ktorých matky s deťmi hospitalizovanými na oddelení TINN nemajú prístup k laktačným poradkyniam. V týchto situáciách predstavujú najvhodnejšiu podporu pri dojčení zdravotné sestry [19]. Preto zlepšenie vedomostí, ktoré majú sestry o dojčení a laktácii, ovplyvní aj to, ako budú matky podporované a poskytované poradenstvo [20]. Krátke vzdelávacie programy, ktoré zahŕňajú veľa praxe a motivácie pre zamestnancov, môžu sestrám dodať potrebnú sebadôveru na podporu laktácie [21]. Miera výlučného dojčenia pri prepustení z oddelenia TINN bola v štúdii zameranej na 13 oddelení TINN v Taliansku v priebehu roka 28%. Štúdia preukázala zraniteľnosť skupiny predčasne narodených detí so strednou hmotnosťou (1 500 - 2 499 g), ktoré majú najnižšiu mieru dojčenia/dojčenia [22]. Miera dojčenia pri prepustení je vyššia v sekciách TINN, kde je prístup k darovanému materskému mlieku (60,4% oproti 52,8%) [23].
Záver
Aj keď miera začatia a dĺžka dojčenia sú u predčasne narodených detí nižšie ako u novorodencov, napriek vysokej zraniteľnosti tejto skupiny môže znalosť problémov, ktorým čelia rodičia a nedonosené deti, tieto štatistiky vylepšiť. Prístup k informáciám a podpore poradcov pre laktáciu zo strany certifikovaných poradkýň alebo vyškoleného zdravotníckeho personálu môže matkám pomôcť udržať a dokonca zvýšiť ich vylučovanie mlieka.