Vzťah skolióza - poruchy dýchania a vplyv spánku - bdenia - Jurmed - Lekári

Kyfoskolióza je komplexná trojrozmerná deformácia, ktorú predstavuje uhol chrbtice v čelnej oblasti (skolióza) a sagitálna (kyfóza), takmer vždy sprevádzaná rotáciou vo vertikálnej osi, ktorá generuje zmeny v biomechanike osteoartikulárneho systému a vo fyziológii brušných orgánov. Etiológia skoliózy nie je často známa. Až 85% prípadov je klasifikovaných ako idiopatické, zvyšok je sekundárny v dôsledku kostných alebo vertebrálnych malformácií, systémových alebo neuromuskulárnych ochorení.

skolióza

Pre skoliózu sa akceptuje niekoľko klasifikácií, v závislosti od veku, počtu a uhlov patologických kriviek (kvantifikovaných meraním Cobbovho uhla) alebo axiálnej rotácie chrbtice. Vek, v ktorom je stanovená diagnóza, koreluje s obdobiami zrýchleného rastu chrbtice a s maximálnym stupňom progresie skoliózy: infantilná (do 3 rokov), juvenilná (od 4 do 9 rokov) a adolescentná (nad 10 rokov).

V patológii spojenej so skoliózou sú opísané obmedzujúce a/alebo reaktívne poruchy dýchania. Modifikácia architektúry hrudníka znamená modifikáciu mediastinálnych a pľúcnych štruktúr, a ak k tomu dôjde počas vývojového obdobia, má trvalý charakter, nezávislý od následnej chirurgickej korekcie [1].

Poruchy dýchania obmedzeného typu zvýraznené testami dýchacích funkcií sú priamo dôsledkom zmien v hrudnej architektúre. Objaví sa atelektáza na konkávnej strane a alveolárne distenzie na konvexnej strane. V závislosti na rotácii v osi rebier môžu byť priedušky skrútené alebo stlačené na mediastíne alebo chrbtici, čoho dôsledkom je zníženie prietoku cirkulujúceho vzduchu a zvýšenie odporu prúdenia v dýchacích cestách [2]. Okrem zníženia dychového objemu sa vyskytujú aj zmeny v infúzii a tieto poruchy ventilácie a infúzie sú prvými, ktoré sa podieľajú na hypoxémii u pacientov so skoliózou, a sú závažnejšie u pacientov s veľkým Cobbovým uhlom (nad 65 stupňov) [3].

Postupom času vedú zmeny v perfúzii a hypoventilácii k chronickému zápalu a po nich bude nasledovať malá hyperreaktivita dýchacích ciest reagujúca na liečbu bronchodilatanciami [4].

Krútenie hrudnej komory zmenšuje kontraktilitu dýchacích svalov a zvyšuje námahu pri inšpirácii zmenou anatómie medzirebrových svalov a zväčšením bráničného zakrivenia. Nízky prílivový objem tiež vyžaduje kompenzačné zvýšenie dychovej frekvencie, a preto môže byť spotreba energie počas cvičenia až dvojnásobná oproti normálu.

Vplyv spánku a úloha polysomnografie pri identifikácii porúch ventilácie pri skolióze

Dýchacie úsilie je ľahšie spozorovať, uvedomiť si ho a vyšetrovať počas bdelosti, existujú však dôkazy, že prvé ventilačné zmeny nastávajú počas spánku.

Počas spánku je dychová frekvencia nižšia a klesá tón priečne pruhovaných svalov vrátane bránice. U ľudí so skoliózou, u ktorých je denné dýchanie podporované činnosťou pomocných dýchacích svalov, dochádza k výraznejšej zmene ventilácie, iba k fyziologickému zníženiu tónu týchto pomocných svalov počas spánku. Okrem tohto mechanizmu je u ľudí s deformáciami krčnej chrbtice popísaná aj obštrukcia horných dýchacích ciest.

V štúdii zverejnenej v roku 2010 malo 10 z 11 detí so skoliózou polysomnografické poruchy spánku počas spánku. Najčastejšie išlo o obštrukčné hypopnoe (75% celkového AHI), ktoré boli zaznamenané počas spánku REM a súviseli hlavne s desaturáciou O2, menším zvýšením CO2 [5].

Špeciálnu kategóriu predstavujú pacienti s neuromuskulárnymi poruchami, u ktorých je skolióza priamym dôsledkom svalových defektov a hypoventilácia charakterizovaná zvýšením CO2 je od začiatku výsledkom spojenia medzi neefektívnym svalovým úsilím a štrukturálnou zmenou dýchacieho systému [3]. .

Terapeutický prístup je stanovený v závislosti od času diagnózy, stupňa skoliózy a súvisiacich patológií. Prístup je multidisciplinárny od okamihu stanovenia diagnózy, pravidelného monitorovania a stanovenia terapeutického plánu so zapojením pediatra, ortopéda, neurológa, pulmonológa, kardiológa, somnológa, fyzioterapeuta.

Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že deformácia pri skolióze je trojrozmerná a má mechanický a funkčný vplyv na vnútrohrudné orgány, môžeme lepšie pochopiť podstatnú úlohu fyzioterapie ako spôsobu prístupu k skolióze. Korekcia nesprávneho držania tela pomocou lekárskeho zotavenia zlepšuje problémy s amplitúdou pri dýchacích pohyboch, poskytuje dostatočnú podporu svalov pre vývojovú úroveň a aktivity špecifické pre daný vek, zvyšuje pohyblivosť a rozširuje stlačenú hrudnú dutinu, čím zvyšuje kapacitu pľúc. Optimalizovaná pľúcna ventilácia zvýši fyzické a duševné pohodlie s hlavným dopadom na kvalitu života.

U pacientov s nočnou hypoventiláciou je prvou voľbou liečba neinvazívnou ventiláciou počas spánku s pozitívnymi dopadmi na kontraktilitu svalov počas dňa a následne so zlepšenou kvalitou života [6].

Chirurgický prístup je zložitý a riešenia sa vyberajú podľa veku, závažnosti zmien kostí, súvisiacich chorôb a očakávaných prínosov.

Pri skolióze zahŕňajú trojrozmerné vertebro-kostné zmeny komplexné adaptačné poruchy dýchania, ktoré nie sú vždy priamo úmerné amplitúde malformácie. Tuhší hrudný kôš by vyžadoval zvýšené dychové úsilie, ale vyvíja sa dýchací obrazec s nízkym prílivovým objemom a zvýšenou dychovou frekvenciou, prostredníctvom ktorého sa v skutočnosti znižuje svalová námaha, aby sa udržal optimálny minimálny objem. Počas dňa sa toto dýchanie udržuje pomocou pomocných svalov, ale počas noci sa tón znižuje, čas inšpirácie sa skracuje a objavujú sa rôzne stupne hypoxémie, a to v ťažších formách a hyperkapnii. Tieto poruchy sú skôr a dramatickejšie u pacientov s neuromuskulárnym ochorením v porovnaní s pacientmi s idiopatickou skoliózou, a preto protokoly starostlivosti o pacientov s neuromuskulárnou patológiou odporúčajú skríning týchto porúch spánku počas polysomnografie pred hypoxiou. alebo hyperkapnia. Pretože chirurgický zákrok nie je ekvivalentom vyriešenia respiračných porúch, je potrebné poznať ďalšie terapeutické možnosti, ako je fyzikálna terapia a neinvazívna ventilácia počas noci.

Diagnostický a terapeutický prístup k skolióze, ktorý je osteoartikulárnym ochorením spojeným s poruchami dýchania a krvného obehu, si vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu: ortopédia, pediatria, neurológia, fyzikálna terapia, zotavenie, kardiológia, pneumológia, somnológia.

Monitorovanie s pravidelnými každoročnými kontrolami detí vo veku od 9 do 10 rokov hrá dôležitú úlohu pri zisťovaní skoliózy v počiatočných štádiách pred vznikom respiračných porúch.

Lucia Barangă 1, Ioan Fodor 2, Alexandru Dina 1, Andrei Stoicescu 1, Mihaela Oros 3, Florin Mihalțan 4

1 Pediatrická klinika Medicover, Bukurešť

2 Detská pohotovostná klinická nemocnica „Grigore Alexandrescu“, Bukurešť

3 Medicover Pediatric Clinic, „Carol Davila“ University of Medicine and Pharmacy, Bukurešť

4 Pneumologický inštitút „Marius Nasta“, Lekárska a farmaceutická univerzita „Carol Davila“ v Bukurešti

  1. Deň GA, Upadhyay SS, Ho EK, Leong JC, Ip M: Pľúcne funkcie pri vrodenej skolióze. Chrbtica (Phila Pa 1976). 1994, 19 (9): 1027-1031. 10.1097/00007632-199405000-00004.
  2. Bartlett W, Garrido E, Wallis C, Tucker SK, Noordeen H: Lordoscolióza a veľká vnútrohrudná obštrukcia dýchacích ciest. Chrbtica (Phila Pa 1976). 2009, 34 (1): E59-E65. 10.1097/BRS.0b013e318191f389
  3. Murray andNadel’s učebnica respiračnej medicíny. 2005, 2311-2334
  4. Boyer J, Amin N, Taddonio R, Dozor AJ: Dôkazy o obštrukcii dýchacích ciest u detí s idiopatickou skoliózou. Hrudník. 1996, 109 (6): 1532-1535. 10,1378/hrudník.109.6.1532
  5. Striegl A, Chen ML, Kifle Y, Song K, Redding G: Dýchanie s poruchou spánku u detí so syndrómom hrudnej nedostatočnosti. Pediatr Pulmonol. 2010, 45 (5): 469-474. 10.1002/ppul.21197
  6. Príručka ERS│ Respiratory Sleep Medicine. 2012, 169-175