Základy liečby mimoriadnych udalostí v detstve

Zásady detskej pohotovostnej starostlivosti

Meyburg, Jochen; Bernhard, Michael; Hoffmann, Georg F .; Motsch, Johann

Prieskumy ukazujú, že najmä v prípade pohotovostných lekárov sú úlohy prednemocničnej starostlivosti o deti spojené s najväčším emocionálnym vypätím, strachom a stresom (1). Mnoho diagnostických a terapeutických techník je zložitých, najmä u malých detí. Keďže núdzové situácie detí tvoria iba 2 až 10 percent všetkých pohotovostných lekárskych služieb (2), zdá sa byť komplikované získať dostatočné skúsenosti v realistickom časovom období a výlučne prednemocničnou pohotovostnou lekárskou prácou.

V leteckej záchrannej službe prevládajú v detstve traumatologické núdzové situácie, zatiaľ čo v pozemných pohotovostných lekárskych systémoch nie sú dve tretiny detských pohotovostí traumatického pôvodu. Spektrum týchto chorôb je široké (3). Nezvyčajná je komunikácia s čiastočne ťažko chorými detskými pacientmi, ako aj niekedy výrazne obmedzená spolupráca pri vyšetrovaní a liečbe.

Pre tento prehľad boli identifikované dôležité súčasné štúdie a práce pomocou selektívneho vyhľadávania v literatúre. Pre niektoré klinické obrázky boli k dispozícii národné a medzinárodné smernice a/alebo Cochraneove recenzie a podľa toho sa zohľadňovali.

Ciele vzdelávania pre čitateľa sú:

• Získanie vedomostí o význame fyziologických a anatomických charakteristík detstva pre dôležité pracovné techniky
• Zoskupiť mimoriadne udalosti v detstve podľa kľúčových príznakov
• Internalizovať základné akčné stratégie pre mimoriadne situácie v pediatrii.

techniky
Klinické hodnotenie a prieskum životne dôležitých parametrov
Vďaka širokej škále fyziologických a psychologických vývinov v detstve môže dokonca zaznamenávanie životne dôležitých parametrov u detí spôsobiť problémy. Tabuľky s najdôležitejšími štandardnými oblasťami súvisiacimi s vekom môžu byť preto veľmi užitočné (stôl 1 gif ppt). Okrem klinického vyšetrenia sú k dispozícii EKG, pulzná oxymetria a neinvazívne ručné meranie krvného tlaku. Zhromažďovanie životne dôležitých parametrov musí samozrejme oddialiť zbytočné časovo náročné zásahy do ťažko chorého dieťaťa. Počiatočné hodnotenie celkového stavu dieťaťa má preto zásadný význam:

• Je dieťa choré alebo vážne choré?
• Ak sú dýchacie cesty zablokované, nastáva dýchavičnosť?
• Je pokožka nezvyčajne bledá, mramorovaná alebo cyanotická?
• Aký je stav vedomia?
• Udržuje očný kontakt s dieťaťom?

Zvýšená potreba kyslíka súvisiaca s rastom a nízka funkčná zvyšková kapacita sú hlavnými dôvodmi fyziologicky vysokej respiračnej frekvencie v detstve. Zvýšená dychová frekvencia nad tieto fyziologické normálne rozsahy môže byť prejavom vzrušenia, horúčky alebo zvýšeného dychového tlaku pri poruchách CNS, ale je to väčšinou známka poškodenia pľúc. U dojčiat a malých detí s relatívne nestabilným hrudníkom je v týchto prípadoch možné pozorovať kostné retrakcie v jugule, medzirebrové, sternálne alebo epigastrické. Ďalším typickým znakom dyspnoe sú „nozdry“ novorodencov a malých kojencov, ktoré sa používajú na zväčšenie priemeru dýchacích ciest. KuЯmaulovo dýchanie je takmer vždy spôsobené diabetickou ketoacidózou. Nefyziologicky nízke respiračné frekvencie sú vždy varovným signálom a pozorujú sa okrem hypotermie, najmä pri procesoch centrálneho nervového systému a intoxikácii (e1, e2).

Objem mŕtvice srdca dieťaťa sa dá v prípade potreby len ťažko zväčšiť a zvýšenie srdcového výdaja sa v podstate dosiahne zvýšením srdcovej frekvencie. Hmatné tepnové impulzy sú u malých detí často ťažšie ako u dospelých; v prípade pochybností sa odporúča auskultatívne stanovenie srdcovej frekvencie a záznam EKG. Okrem vzrušenia a horúčky sú tachykardie u pediatrických pacientov najčastejšie spôsobené hypovolémiou. Pretrvávajúce bradykardie sú vždy podozrivé zo zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo hypoxie, sú však pozorované aj pri rôznych intoxikáciách (e1, e2).

Pri meraní krvného tlaku je potrebné venovať zvýšenú pozornosť výberu vhodnej veľkosti manžety. Malo by to byť dve tretiny dĺžky nadlaktia alebo o 20 percent väčšie ako priemer ramena. Artériová hypertenzia hrá v núdzových situáciách v detstve podradnú úlohu. Naopak, deti v šoku si môžu dlhodobo udržiavať normálny krvný tlak z dôvodu vysokej srdcovej frekvencie a vazokonstrikcie, takže hypotenzné hodnoty krvného tlaku sa majú interpretovať ako poplachový signál pre kardiovaskulárnu dekompenzáciu. Spoľahlivejším a ľahšie zistiteľným parametrom pre nedostatok objemu dieťaťa je čas kapilarizácie, ktorý sa kontroluje krátkym stlačením kože na čele alebo hrudnej kosti. Hodnoty dlhšie ako dve sekundy sa v detstve považujú za patologické a vyžadujú rýchly zásah (4).

V súčasných pokynoch Európskej rady pre resuscitáciu (ERC) je intraosézna punkcia metódou voľby pre deti v prípade oneskoreného alebo neúspešného intravenózneho prístupu (5). Všetky bežné intravenózne pohotovostné lieky sa dajú aplikovať pomocou kostnej ihly. Pretože je však intraoseálna punkcia invazívnym zákrokom s potenciálnymi komplikáciami a vedľajšími účinkami, lekárska indikácia pre intraoseálnu punkciu sa podáva iba v individuálnych prípadoch, ak je pacient ohrozený na živote alebo vyžaduje resuscitáciu (e4). U pediatrických pacientov na urgentnom príjme sa odporúča použiť intraoseálny prístup najneskôr po troch neúspešných pokusoch o punkciu alebo po 90 až 120 sekundách (6). Najdoporučovanejším miestom vpichu u detí je proximálna holenná kosť asi 1 až 2 cm pod tuberositou holennej kosti na strednej strane (7). Používanie poloautomatických techník punkcie (EZ-IO, Vidacare, San Antonio, USA) môže tiež znížiť mieru komplikácií u detí.

dýchacích ciest
V oblasti dýchacích ciest existuje u detí niekoľko základných znakov, ktoré je potrebné dodržiavať pri starostlivosti o respiračné situácie. Vyššia poloha hrtana a veľký jazyk môžu sťažiť ventiláciu masky. Dojčatá a malé deti sú umiestnené v minimálnej dĺžke („čuchajúca poloha“); výraznejšie naklonenie hlavy môže viesť k upchatiu dýchacích ciest (8, 9). Do školského veku sa na intubáciu uprednostňujú špachtle laryngoskopu podľa Millera, ktorými je nabitý relatívne mäkký epiglotis v tvare písmena U, t. J. Špachtľa je vedená pod epiglotisom tak, aby spočívala na lopatke.

V núdzových situáciách sa uprednostňuje orotracheálna intubácia, ale nasotracheálna trubica sa ľahšie fixuje a riziko dislokácie pri relatívne krátkej priedušnici je nižšie. Vhodná veľkosť tuby sa dá vypočítať pomocou vzorca vnútorný priemer (mm) = (vek v rokoch/4) + 3 (zablokované tuby) alebo + 4 (neblokované tuby) (8) alebo sa dá prečítať z tabuľky (Tabuľka 2 gif ppt). V praxi sa odhadovanie priemeru malíčka pacienta ukázalo ako veľmi praktické. V dýchacích cestách dieťaťa je najužší bod priamo pod cricoidnou chrupavkou. Pri použití blokovateľnej trubice by sa preto blokovanie malo robiť len opatrne, najlepšie meraním tlaku v manžete, aby sa zabránilo vážnym poraneniam hrtana a priedušnice.

V núdzových podmienkach sa na dieťa s nedostatočným dýchaním musí pozerať ako na triezve a musí sa vykonať núdzová intubácia v zmysle špeciálnej „rýchlej indukcie sekvencie“. Súčasné usmernenie Nemeckej spoločnosti pre anestéziológiu a medicínu intenzívnej starostlivosti (DGAI) uvádza ako ústrednú hodnotu zamedzenie hypoxie s odporúčaniami pre strednú ventiláciu a zamedzenie tlaku krikoidov a depolarizujúcich svalových relaxancií (10). V zásade je potrebné skontrolovať a nepretržite monitorovať polohu rúry a ventiláciu u každej vekovej skupiny, kvôli čomu by sa nemalo upustiť od kapnografie v prednemocničnom prostredí.

Zabezpečenie dýchacích ciest u novorodencov, batoliat a batoliat si vyžaduje špeciálne znalosti a manuálne zručnosti (8). Za prítomnosti ťažkých dýchacích ciest sú možnosti riadenia dýchacích ciest u detí v porovnaní s dospelými jednoznačne obmedzené (grafický gif ppt). V prípade neočakávane ťažkej intubácie by sa mala najskôr použiť ventilácia masky, aby sa zabránilo hypoxii. Najmä intubácia z optických vlákien nie je k dispozícii v núdzových situáciách mimo nemocnice, takže počas prepravy buď pokračuje ventilácia masky, alebo sa alternatívne používajú spočiatku supraglotické spôsoby zabezpečenia dýchacích ciest. Ak, keď je ventilácia masky nemožná, okysličenie hadičkou zasunutou do hltana alebo hrtanová maska nefunguje, je potrebné ako posledné riešenie považovať ekryototomiu (e6). Toto sa vykonáva ako punkčná koniotómia pomocou 14G venóznej kanyly, ktorú je možné pripojiť k resuscitačnému vaku buď pomocou 3,5 mm konektora alebo 10 ml injekčnej striekačky a upchatej trubice.

resuscitácia
Odporúčania týkajúce sa kardiopulmonálnej resuscitácie v detstve boli naposledy revidované v roku 2005 (5). Vykonané zmeny sa zakladajú menej na nových lekárskych nálezoch, skôr sa odporúčania zakladali skôr na algoritmoch u dospelých prostredníctvom určitých zjednodušení, aby sa umožnila efektívnejšia resuscitácia aj neskúseným pomocníkom.

Najdôležitejšou inováciou bolo opustenie vekovej hranice ôsmich rokov; namiesto toho sa rozlišuje iba medzi deťmi a dospievajúcimi od začiatku puberty, pričom na tieto deti a dospievajúcich sa vzťahujú algoritmy pre dospelých. Pomer stláčania hrudníka k ventilácii by mal byť 15: 2 (dvaja pomocníci) alebo 30: 2 (jeden pomocník). V prípade zjavnej aspirácie cudzieho telesa a neúčinného kašľa sa odporúča stlačenie hrudníka alebo brucha.

Manuálna defibrilácia prebieha pri 4 J/kg telesnej hmotnosti (KG), pre deti po kojeneckom období je možné použiť automatické externé defibrilátory (AED). Dávka adrenalínu na detskú resuscitáciu je 10 µg/kg telesnej hmotnosti ako bolus i.v./i.o. rovnako ako 100 µg/kg telesnej hmotnosti intratracheálne (5).

Lieky
V detstve existuje veľa farmakokinetických zvláštností, vrátane distribučných objemov, väzby na proteíny, rýchlosti metabolizmu alebo vývoja hematoencefalickej bariéry (13). Dávka vypočítaná z dávky pre dospelých na telesnú hmotnosť dieťaťa nemusí nevyhnutne zodpovedať skutočným požiadavkám, ale v praxi je stále pravidlom z dôvodu nedostatku vhodných farmakokinetických testov u detí. K tomu existujú rôzne tabuľky a referenčné práce. Na odhad telesnej hmotnosti sa ako pravidlo môže použiť vzorec „2 Ч vek (v rokoch) + 8“. Prehľad dávkovania bežných liekov v predklinickej urgentnej medicíne poskytuje eTabuľka (gif ppt).

Klinické obrázky
Okrem traumy, ktorá sa tu nebude podrobnejšie rozoberať, možno drvivú väčšinu detských núdzových situácií priradiť k štyrom hlavným príznakom:

• lapanie po dychu
• Zhoršenie vedomia
• Záchvat
• Šok.

Lapanie po dychu
Naliehavé respiračné situácie v detstve sú charakterizované dvoma hlavnými príznakmi, dýchavičnosťou a stridorom. Typ stridoru môže poskytnúť dôležité diferenciálne diagnostické informácie. V prípade prekážky v oblasti extrakhorakálnej priedušnice sa objaví inspiračný stridor, v prípade vnútrohrudného zúženia exspiračný alebo kombinovaný stridor (14).

Najčastejšou príčinou náhleho inspiračného stridoru je pseudokríž (15). Charakteristický je výskyt triády štekajúceho kašľa, chrapotu a inspiračného stridora u batoliat s už existujúcou infekciou horných dýchacích ciest. Vzhľadom na typickú kliniku si kríže nemožno zamieňať s často citovanou epiglotitídou (inspiračný stridor s výraznými poruchami prehĺtania, vysokou horúčkou u ťažko chorých detí), ktorá po zavedení očkovania proti HIB (Haemophilus influenza B) prakticky vymizla. Terapia steroidmi (systémovými a inhalačnými) a inhalovaným epinefrínom je zameraná na rýchle odbúranie sliznice (e7). V literatúre je použitie teplého alebo studeného vlhkého vzduchu kontroverzné (16).

Závažná obštrukcia malých dýchacích ciest expiračným stridorom je zvyčajne prejavom bronchiálnej astmy alebo bronchiolitídy. Status asthmaticus sa zriedka vyskytuje ako prvý prejav, ale väčšinou ako dekompenzácia v prípade už existujúcej bronchiálnej astmy. Klinický obraz určuje dyspnoe a obštrukcia, hypoxia a hyperkapnia sa objavujú neskoro v priebehu liečby. Varovnými príznakmi hroziacej dekompenzácie sú tichá obštrukcia a neurologické príznaky (nepokoj alebo ospalosť). Pred transportom je nevyhnutné podať kyslík a stabilizovať liečivo pacientovi pomocou inhalovaných β2-mimetík a adrenalínu, steroidov a prípadne teofylínu (e9). Ak sa intubácii nedá vyhnúť, je potrebné vyhnúť sa najmenej barbiturátom, opiátom a sukcinylcholínu v prospech ketamínu, aby sa nezvyšovala bronchokonstrikcia. Podobné terapeutické zásady platia aj pre bronchiolitídu u dojčiat spôsobenú respiračnými syncyciálnymi (RS) vírusmi, pričom inhalačný epinefrín je zvyčajne najefektívnejší, pretože v bronchioloch už nie sú žiadne svaly, a teda neexistuje žiadny bod útoku pre inhalačné β2-mimetiká. (e10 - e12).

Dôležitou diferenciálnou diagnózou inspiračného aj exspiračného stridoru je aspirácia cudzieho telesa. Špecifická aspiračná príhoda sa pozoruje zriedka; klinické príznaky zahŕňajú kašeľ a/alebo dýchavičnosť bez horúčky a anamnézy astmy. V prípade kritickej obštrukcie dýchacích ciest sú indikované hrudné kompresie v prvom roku života a hrudné alebo brušné kompresie (Heimlichov manéver) u starších detí (5). Ak sa mu nepodarí vyvolať účinný kašeľ, môže sa cudzie teleso dostať intubáciou do hlavného bronchu a neskôr sa môže extrahovať bronchoskopicky.

Zhoršené vedomie
Množstvo klinických snímok ide ruka v ruke s poruchami bdelosti u detí, pričom v prípade poruchy vedomia sa vyskytujú väčšinou ďalšie indikatívne nálezy: horúčka (sepsa, meningitída, úpal), centralizovaný obeh (šok) a trauma. Naproti tomu núdzové situácie s poruchou vedomia ako jediným príznakom sú menej časté. Patrí sem hypoglykémia, ktorá sa môže vyskytnúť predovšetkým v súvislosti s inzulínovou terapiou diabetes mellitus, po dlhých obdobiach triezvosti a s rôznymi vrodenými metabolickými chybami. Okrem anamnestických informácií ukazujú cestu aj vegetatívne príznaky, pri ktorých môže dôjsť k dlhotrvajúcej výraznej hypoglykémii, poruchám vedomia a záchvatom. V prípade podozrenia by sa dieťaťu pri vedomí mala rýchlo podať glukóza vo forme sladených nápojov. V prípade poruchy vedomia sa podáva 1 ml 20% roztoku glukózy/kg telesnej hmotnosti (0,2 g/kg telesnej hmotnosti) i.v. potom je potrebná kontinuálna infúzia glukózy, aby sa zabránilo odrazeniu od hypoglykémie.

Symptomatická hyperglykémia v detstve je takmer bez výnimky dôsledkom diabetickej ketoacidózy. U 25% všetkých detí je to prvý prejav choroby, ale môže sa vyskytnúť aj pri neadekvátnej liečbe (napríklad nesúlad s predpismi u dospievajúcich). Pretože sa jedná o život ohrozujúci klinický obraz s rizikom trvalého poškodenia - najmä kvôli riziku rozvoja mozgového krvácania - je dôležitá rýchla diagnostika (17). Okrem typickej anamnézy s polydipsiou, polyúriou, poklesom hmotnosti a výkonnosťou sú symptomatické Kussmaulovo dýchanie a zápach acetónu. Deti sú často dehydrované. Po potvrdení diagnózy testovaním glukózy v krvi je potrebné okamžite zahájiť liečbu, ktorá predklinicky spočíva v objemovej substitúcii 0,9% NaCl (15 až 20 ml/kg telesnej hmotnosti i.v. počas 15 minút). Za každú cenu by ste sa mali vyhnúť roztokom obsahujúcim draslík, ako je Ringerov alebo Ringerov laktát, ako aj úvodným bolusom inzulínu (18).

Napokon, intoxikácia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku a v závislosti od konzumovanej látky vedie k zhoršeniu vedomia. U malých detí a školákov je otrava väčšinou náhodná, väčšinou ide o rastliny alebo lieky. U adolescentov sú hlavným predmetom pozornosti drogy a alkohol, často so samovražedným úmyslom. V prípade neobvyklých príznakov sa odporúča okrem symptomatickej liečby získať aj predklinické informácie od niektorého z národných toxikologických centier (box gif ppt). V každom prípade by sa malo pamätať na úsporu materiálu, ako sú časti rastlín alebo škatule s liekmi.

Záchvat
Záchvaty tvoria veľkú časť núdzových operácií v detstve, pričom drvivú väčšinu tvoria febrilné záchvaty. Aj keď sú febrilné záchvaty časté a väčšinou neškodné (19), nemožno ignorovať menej časté diferenciálne diagnózy, ako je meningitída, kraniocerebrálna trauma alebo výrazná dehydratácia (e13). Liečba spočíva v rektálnom podaní diazepamu (5 mg 302; DOI: 10,3238/arztebl.2010.0302a.
Lukowski, Thomas