Základy paliatívnej medicíny a zvládanie symptómov SpringerLink
Úvod a základy paliatívnej starostlivosti
Predpokladom tolerovania antineoplastických terapií, ktoré môžu zhoršiť kvalitu života alebo sťažností spojených s chorobami, je zhromažďovanie a terapia stresových symptómov. Nasledujúci text sa bude zaoberať symptómami, ktorými často trpia pacienti s paliatívnymi chorobami, a ich možnosťami liečby.
bolesť
definícia
Bolesť je nepríjemný zmyslový alebo emocionálny zážitok, ktorý je spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo je postihnutými osobami popisovaný tak, akoby bol príčinou tohto poškodenia tkaniva [5].
Prevalencia a príčiny
Bolesť je častým príznakom pri pokročilých nádorových ochoreniach. Frekvencia výskytu bolesti je popísaná v prípade solídnych nádorov medzi 15 a viac ako 75% [6, 7]. Musí sa rozlišovať medzi nociceptívnou a neuropatickou bolesťou. Nociceptívna viscerálna bolesť vychádza z orgánov, je zvyčajne tupá, prenikavá a ťažko lokalizovateľná a často je sprevádzaná vegetatívnou reakciou, ako je nevoľnosť. Nociceptívna somatická bolesť je spôsobená poranením spojivového tkaniva, kože, kostí, kĺbov alebo svalov a často sa dá ľahko lokalizovať. Naproti tomu neuropatická bolesť je spôsobená priamym poškodením nervu alebo poruchou funkcie nervového systému. Táto bolesť je opísaná ako mravčenie, streľba alebo ako „elektrický šok“ [8]. Mnoho pacientov trpí takzvanou „zmiešanou bolesťou“, ktorá pozostáva z nociceptívnej a neuropatickej zložky bolesti. Obidve zložky by sa mali brať do úvahy a podľa toho sa s nimi musí zaobchádzať. Na hodnotenie neuropatickej bolesti sú k dispozícii rôzne dotazníky (ID-Pain, LANNS Scale, Neuropathic Pain Questionnaire, PainDETECT, desaťpoložkový dotazník).
Všeobecná terapia bolesti
Liečba bolesti je založená na schéme klasifikácie WHO vyvinutej v roku 1986 (tab. 1): ústami (najskôr orálne), pri hodinách (pravidelná analgézia na udržanie stabilných hladín v krvi a zníženie túžby po liekoch na požiadanie) a pri rebríku (Analgézia v závislosti od intenzity bolesti na rebríku od úrovne jedna do úrovne tri).
Náplasti s kapsaicínom a náplasti s lidokaínom sú vhodnými lokálnymi terapiami pre alodýniu a fokálnu neuropatiu. Pre ketamín - napriek častému klinickému použitiu, najmä v prípade zložiek neuropatickej bolesti - randomizované kontrolované štúdie neposkytli žiadny dôkaz [13]. Vďaka svojim protizápalovým a dekongestívnym účinkom sú kortikosteroidy možnými koanalgetikami pri bolestiach kostí a neuropatických bolestiach [14]. V praxi sa často robí pokus o terapiu 8 mg dexametazónu alebo kortizónového šoku.
Liečba opioidmi
Ak pomocou konzervatívnych opatrení nie je možné dosiahnuť adekvátnu úľavu od bolesti, mali by sa zvážiť invazívne opatrenia, ako je zavedenie epidurálneho katétra, zavedenie intratekálneho katétra alebo neurolýza. Fyzioterapia, transkutánna stimulácia elektrických nervov (TENS), akupunktúra a behaviorálna terapia ponúkajú ďalšie možné užitočné prístupy.
Zhrnutie
Opioidy (úroveň III) sa majú kombinovať s neopioidmi (úroveň I), typ aplikácie (intravenózna, perorálna, transdermálna) sa má zvoliť individuálne na základe anamnézy. Na prielomové bolesti by sa mali používať rýchlo účinné opioidy. Často sa vyskytuje zmiešaná bolesť vo forme nociceptívnej a neuropatickej zložky bolesti, ktorá by sa mala zodpovedajúcim spôsobom liečiť. Ďalšou možnosťou liečby sú invazívne, ako aj doplnkové a psychoterapeutické postupy.
Zápcha
definícia
Zápcha znamená príliš malú frekvenciu a objem stolice, príliš tvrdú konzistenciu stolice a defekáciu, ktoré sa vnímajú ako ťažké.
Prevalencia a príčiny
Prevalencia v paliatívnom prostredí je vysoká kvôli vysokej miere liečby opioidmi, pretože zápcha je hlavným vedľajším účinkom liečby opioidmi spôsobeným inhibovaným vyprázdňovaním žalúdka a pomalším prechodom tenkým a hrubým črevom [19]. Príznak zápchy sa nevyvinie v tolerancii a pretrváva po celú dobu liečby opioidmi. Prevencia zápchy je preto nevyhnutným opatrením. Diferenciálnymi diagnostickými príčinami sú prítomnosť gastroparézy alebo ileu.
terapia
Použite podľa nasledujúcej schémy úrovní (možno v kombinácii):
Laxatíva s účinkom na konzistenciu stolice (osmotické/hydragogické): laktulóza, makrogol, sorbitol
Laxatíva s účinkom na peristaltiku (stimulujúce/propulzné): bisacodyl, pikosulfát sodný, ricínový olej, senna
Laxatíva s účinkom na kĺzavú schopnosť stolice: parafín, glycerínové čapíky
Zhrnutie
Zápcha je častým a stresujúcim príznakom. Je potrebné rozlišovať medzi zápchou vyvolanou opioidmi a zápchou z iných príčin. Terapeuticky sú k dispozícii osmotické, propulzné a laxatíva, ktoré ovplyvňujú kĺzavú schopnosť stolice. Kombinovaná liečba je možná. Dbajte na dostatok tekutín a cvičenie.
Strata chuti do jedla, kachexia a sarkopénia
definícia
Kachexia, nechutenstvo a sarkopénia sú zhlukové príznaky, ktoré postihujú veľký počet pacientov trpiacich onkologickými ochoreniami. Zápal v dôsledku nádorového ochorenia, lipolýza a úbytok svalovej hmoty spôsobujú katabolizmus, ktorý nakoniec vedie k úplnému klinickému obrazu „vychudnutého pacienta“. Syndróm anorexie-kachexie sa vyznačuje výrazným poklesom telesnej hmotnosti, úbytkom tuku a svalovej hmoty a funkčným poškodením.
Prevalencia a príčiny
Päťdesiat až 80% všetkých pacientov s nádorom trpí kachexiou a úmrtnosť pri 30% je tiež vo vysokom rozmedzí [20, 21]. Je potrebné rozlišovať medzi primárnou (súvisiacou s nádorom) a sekundárnou (napr. Anatomická obštrukcia priechodu, nádor ORL, mukozitída, stenóza pažeráka).
Na stanovenie diagnózy je možné použiť nasledujúce kritériá:
Chudnutie viac ako 5% za mesiac
Chudnutie viac ako 10% za posledných 6 mesiacov
Dýchavičnosť
definícia
Americká hrudná spoločnosť definuje dýchavičnosť ako „komplexnú súhru fyzických, psychologických, sociálnych a environmentálnych faktorov, ktoré môžu vyvolať sekundárne fyziologické a behaviorálne reakcie“ [30].
Prevalencia a príčiny
Pacienti na paliatívnej liečbe sú do veľkej miery ovplyvnení stresujúcim príznakom dýchavičnosti [31]. Príčiny dýchavičnosti môžu byť spojené s nádorom (napr. Bronchiálna obštrukcia, metastázy, pleurálny výpotok, lymfangióza carcinomatosa) alebo nesúvisiace s nádorom (napr. CHOCHP, zlyhanie ľavého srdca, pľúcna embólia, radiačná fibróza). Liečba a diagnostika kauzálnych príčin dyspnoe je prvým liečebným krokom (Tab. 2).
terapia
Podávanie opioidov pri dyspnoe
Stále pretrváva mylná predstava o respiračnej depresii v prípade opioidov. Dyspnoe antagonizuje respiračné depresívne účinky opioidov [33]. Opioidy pôsobia na limbický systém a zmierňujú tak emocionálny a psychický stres, ktorý vzniká pri nedostatku vzduchu. Opioidy tiež pôsobia na receptory kašľa v pľúcach a vedú k zníženiu odporu v malom obehu a úľave od srdca. Vo všeobecnosti je užívanie opioidov pri dýchavičnosti stále mimo schváleného použitia, existujú však dôkazy ako možnosť liečby [34]. Benzodiazepíny sa majú podávať opatrne a iba ak je prítomná úzkostná zložka [35, 36]. Závažné vedľajšie účinky sú zriedkavé. Bradypnoe (frekvencia dýchania
Úzkosť a depresia
definícia
Úzkosť a depresia sú ovplyvňujúce stavy, ktoré môžu mať hodnotu pre chorobu. Tieto príznaky môžu byť akútne, dočasné alebo chronické.
Prevalencia a príčiny
Úzkosť a depresia sú v paliatívnom prostredí prirodzene bežné, nie sú však často nezistené [37, 38]. Na druhej strane úzkosť a depresia nie je vždy možné hodnotiť ako „patologické“ a možno ich často vysvetliť vysokou záťažou symptómov, v tomto prípade sa hovorí o „primeranom smútku“. Starostlivá anamnéza môže pomôcť identifikovať príznaky, ktoré si vyžadujú liečbu.
terapia
Zhrnutie
Otázka duševnej pohody by mala byť súčasťou starostlivej anamnézy. Možnosti psychofarmakologickej a psychoterapeutickej terapie musia byť starostlivo vybrané a prispôsobené konkrétnej situácii.
Nevoľnosť a zvracanie
definícia
Nevoľnosť a zvracanie by sa nemali porovnávať. Nevoľnosť je subjektívny pocit spôsobený reakciou centrálneho nervového systému, ktorý môže viesť k rýchlemu vyprázdneniu žalúdka. Zvracanie je vyvolané podráždením centra zvracania sprostredkovaným neurotransmitermi alebo chemo a mechanoreceptormi. Zvracanie znižuje uvoľňovanie neurotransmiterov, čo znižuje nevoľnosť.
Prevalencia a príčiny
Pri pokročilých nádorových ochoreniach sa často vyskytujú nevoľnosť a zvracanie (40–70%). U pacientov na paliatívnej liečbe je často ireverzibilné podráždenie receptorov (napr. Mechanické podráždenie steny žalúdka v dôsledku neoperovateľného nádoru), čo môže spôsobiť pretrvávanie nevoľnosti. Častými príčinami nevoľnosti a zvracania sú podráždenie gastrointestinálneho traktu (gastritída, infekcie, koprostáza, poruchy vyprázdňovania žalúdka), lieky (antineoplastické terapie, opioidy, psychotropné látky), metabolické vykoľajenia (poruchy elektrolytov, sepsa, urémia) a mozgové dysfunkcie (nádory mozgu spojené s Intrakraniálny tlak, meningeosis carcinomatosa).
terapia
Zhrnutie
V prípade nevoľnosti a/alebo zvracania by malo vhodnej terapeutickej farmakologickej liečbe predchádzať vyšetrenie príčiny. V závislosti od diagnózy je potrebné zaviesť vhodné antiemetiká a podľa potreby ich kombinovať.
Prehľad týchto často sa vyskytujúcich príznakov by mal slúžiť ako pomôcka pri ich liečbe a stimulácii pre hlbšiu diskusiu. Pacienti sú veľmi vďační za „manažéra symptómov“, ktorý sa venuje tým stresom, ktoré často spôsobujú obmedzenia v každodennom živote. Pacienti dobre kontrolovaní symptómami sú poddajnejší, motivovanejší a v neposlednom rade šťastnejší.