Sprievodca liečením hematologických chorôb z mnohopočetného myelómu

Mnohopočetný myelóm je to neoplasticky stav? hematologické?, medicínsky charakterizované? proliferáciou nádorov? plazmatické bunky?, rozšírené? na úrovni niekoľkých myelogénnych oblastí.

Myelóm je tiež súčasťou primitívnych kostných nádorov, je jedným z najbežnejších.

Vďaka úsiliu MMRF (Nadácia pre výskum mnohopočetného myelómu) sa dosiahol značný pokrok v oblasti výskumu chorôb, pričom vedecké výhody ponúkajú postihnutým pacientom nové možnosti liečby. Liečba tohto stavu nemá žiadny náznak liečiteľnosti, ale iba účel zníženia komplikácií a prevencie recidív. Aj keď sa o liečiteľnosti zatiaľ nehovorí, nové formy liečby hodnotené klinickými skúškami v niektorých prípadoch preukázali úplnú molekulárnu odpoveď. K relapsom však došlo aj v prípade úplných molekulárnych odpovedí, zvyčajne po dlhom období neprítomnosti ochorenia. V každom prípade v súčasnosti neexistujú dôkazy o súvislosti medzi kvalitou odpovede na liečbu a dĺžkou života pacientov.

Liečba mnohopočetného myelómu by mala byť individuálna pre každého pacienta. Zavedenie určitého typu liečby myelómu je zložitý proces, ktorý je ovplyvnený radom faktorov:

pozorovania vykonané po klinickom vyšetrení
výsledky laboratórnych testov
štádium alebo klasifikácia choroby
vek a celkový zdravotný stav
príznaky
prítomnosť komplikácií choroby
predchádzajúce liečby
životný štýl

Možnosti liečby pacientov s MM závisia vo veľkej miere od klasifikácie a štádia ochorenia. Pacienti môžu byť klasifikovaní ako pacienti s neaktívnym alebo aktívnym ochorením. Neaktívne ochorenie je asymptomatické a nevyžaduje okamžité zahájenie liečby. Títo pacienti nemajú organické podmienky spojené s rakovinou. Medzi neaktívne ochorenia patria nasledujúce podtypy myelómu: MGUS (monoklonálna gamapatia neurčitého významu), SMM (tlejúci myelóm), IMM (indolentný myelóm), choroba I. stupňa. Pacienti s neaktívnym ochorením by mali byť neustále sledovaní a liečba sa začne až potom, ako choroba začne postupovať. V niektorých prípadoch môžu byť u pacientov s latentným myelómom, indolentným myelómom alebo ochorením I. stupňa vhodné bisfosfonáty alebo podporná liečba. Alternatívou tiež je účasť na klinických skúškach.

Aktívne ochorenie (vrátane štádia II a III) je symptomatické a vyžaduje začatie liečby čo najskôr. Pre aktívne ochorenie neexistuje štandardná terapia. Liečebné režimy kategorizované ako štandardné terapie sú tradičné, ktoré preukázali dobré výsledky a boli aplikované v klinických štúdiách a publikované vo vedeckých časopisoch medzinárodného obehu. Onkologické ústavy vyvinuli vlastné pokyny pre liečbu myelómu. NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) vytvorila príručku všeobecnej praxe, ktorá má onkológom uľahčiť určenie liečby. Táto príručka predstavuje konkrétne terapie, ktoré sa považujú za účinné, na základe údajov z literatúry, odborných znalostí a klinických skúseností výboru odborníkov.

Aby sa štandardy liečby MM mohli rozvíjať, vyžaduje sa účasť vhodných pacientov na klinických skúškach. Klinické skúšky, najmä fáza I a II, sú minimálne také účinné ako konvenčné liečebné režimy, ktoré vstúpili do praxe proti rakovine.

eradikácia choroby, ktorá spočíva v prijatí vysokých dávok chemoterapeutík s vysokým stupňom toxicity
kontrolu chorôb s cieľom zabrániť organickému poškodeniu použitím terapeutického režimu s prijateľnou úrovňou toxicity
zlepšenie kvality života čo najdlhšie s minimálnymi terapeutickými zásahmi
úľava od bolesti a iných príznakov špecifických pre dané ochorenie
predĺženie remisie choroby čo najdlhšie

Stanovenie počiatočnej liečby mnohopočetného myelómu závisí od veku a komorbidít pacienta. V súčasnosti sú preferovanými liečebnými postupmi u pacientov mladších ako 65 rokov vysokodávková chemoterapia a transplantácia kmeňových buniek. Pred transplantáciou kmeňových buniek sa pacienti podrobujú indukčnej chemoterapii. Medzi najčastejšie liečebné režimy patria: talidomid-dexametazón, režimy na báze bortezomibu, lenalidomid-dexametazón. Autológna transplantácia kmeňových buniek, tj. Transplantácia kmeňových buniek odobratých pacientovi po chemoterapii, je najbežnejšou formou transplantácie kmeňových buniek používanou pri liečbe mnohopočetného myelómu. Aj keď to nie je zámerne vykonané z dôvodu liečiteľnosti, táto forma transplantácie predlžuje prežitie. Alogénna transplantácia kmeňových buniek (kmeňové bunky odobraté od zdravého darcu) má potenciál vyliečiteľnosti, ale týka sa veľmi malého percenta postihnutých pacientov a je spojená s mierou úmrtnosti 5 - 10%.

Pacienti starší ako 65 rokov a s inými stavmi nemôžu tolerovať transplantáciu kmeňových buniek a v ich prípade terapeutické odporúčanie spočíva v MP chemoterapii (melfalan a prednizón). Chemoterapeutické režimy s dobrou mierou prežitia sú: bortezomib + melfalan + prednizón, lenalidomid + dexametazón v malých dávkach, melfalan + prednizón + lenalidomid. Doteraz sa nevykonali žiadne klinické štúdie na porovnanie týchto režimov.

Pacienti, u ktorých nie je indikovaná transplantácia kmeňových buniek. Počiatočný liečebný režim zahŕňa kombináciu melfalanu (chemoterapia) a prednizónu (kortikosteroidy). Ďalšou odporúčanou kombináciou je kombinácia cyklofosfamidu + prednizónu. U starších pacientov, ktorí nemôžu tolerovať iné režimy, sa majú podávať vysoké dávky dexametazónu (kortikosteroidu) v kombinácii s talidomidom (imunomodulačným liekom).

Pacienti s indikáciou po transplantácii. Kandidáti na autológnu transplantáciu kmeňových buniek dostávajú počas počiatočnej liečby iné chemoterapeutické látky alebo dostávajú melfalan na krátku dobu pred odberom kmeňových buniek. Chemoterapeutické varianty zahŕňajú: kombináciu talidomidu + dexametazónu alebo chemoterapeutického režimu VAD (vinkristín, doxorubicín, dexametazón) alebo DVd (Doxil - doxorubicín zapuzdrený v LCL, vinkristín, dekadron - dexametazón). Po 3 až 4 cykloch liečby, ktorých cieľom je zmenšiť objem nádoru, sa pacientom zhromaždia kmeňové bunky, ktoré sa použijú na transplantáciu.

Liečba relapsov alebo žiaruvzdorných chorôb

U tejto formy rakoviny sú relapsy po liečbe bežné. Liečba sa zvyčajne používa na paliatívne účely. Ak dôjde k relapsu 6 mesiacov po ukončení liečby, bude potrebné ju prehodnotiť. V závislosti od stavu pacienta, predchádzajúcich použitých terapeutických metód a trvania remisie zahŕňajú možnosti liečby relapsov: použitie rovnakého terapeutického činidla ako pri počiatočnej liečbe, použitie iných chemoterapeutických látok (melfalán, cyklofosfamid, talidomid alebo dexametazón) v kombinovanej liečbe. . Mala by sa zvážiť aj autológna transplantácia kmeňových buniek.

Počas liečby sa môže vyskytnúť rezistencia na použité chemoterapeutiká, ktorá môže byť reverzibilná. Pri relapsoch je bortezomib (Velcade) chemoterapeutickým činidlom, ktoré sa nedávno pridalo k režimom MM a používa sa ako terapia druhej voľby. Bortezomib je proteazomálny inhibítor. Ďalším sľubným chemoterapeutikom je lenalidomid, menej toxický analóg talidomidu.

Akútne zlyhanie obličiek je reverzibilné a funkcia obličiek sa vráti do normálu, keď sa hladiny vápnika a paraproteínu normalizujú pomocou plazmaferézy. Liečba chronického zlyhania obličiek závisí od jeho typu a môže vyžadovať dialýzu.

U pacientov s diagnostikovaným symptomatickým myelómom môžu byť potrebné bisfosfonáty a podporná liečba na liečbu poškodenia kostí a komplikácií. Kostné lézie by mali byť ortopedicky stabilizované a ožarované. Na prevenciu zlomenín sa bežne používajú bisfosfonáty (pamidronát, kyselina zoledrónová) a na liečbu anémie erytropoetín.

Liečba hyperkalciémie spojenej s myelómom je rovnaká ako u iných druhov rakoviny spojených s hyperkalcémiou. Niektorí pacienti môžu mať úžitok z substitučnej liečby imunoglobulínmi, ktorá znižuje riziko infekcie.

Po liečbe sa choroba správa odlišne, od pacienta k pacientovi:

responzívna choroba - myelóm reagujúci na liečbu, hladiny M proteínu poklesli najmenej o 50%
stabilizované ochorenie - nereagujúci myelóm, hladiny M proteínu poklesli o menej ako 50%, ale bez progresie ochorenia
progresívne ochorenie - myelóm, ktorý pokročil (hladiny M proteínu sa zvýšili spolu so zhoršenou funkciou orgánu); Vo väčšine prípadov sa do tejto kategórie považujú relapsy alebo refraktérne choroby.
relaps - myelóm, ktorý pôvodne reagoval na liečbu, ale v určitom okamihu sa obnovil
žiaruvzdorná choroba - myelóm, ktorý nereagoval na počiatočnú liečbu alebo rekurentné ochorenie, ktoré nereagovalo na liečbu; môžu byť 2 typy: progresívna refraktérna choroba, ktorá nereaguje na liečbu a neprogresívna refraktérna choroba, ktorá nereaguje na liečbu.