Zápal slepého čreva Zápal slepého čreva nie je nevyhnutnosťou
GieЯelmann, Kathrin
Niektorí dospelí s nekomplikovaným zápalom slepého čreva nemusia byť operovaní. Chirurgovia tiež odporúčajú deťom, aby najskôr nasadili antibiotiká a v prípade potreby neskôr operovali. Problém spočíva v jasnej identifikácii nekomplikovanej apendicitídy.
Chirurgovia dlho odporúčali okamžite operovať pri podozrení na zápal slepého čreva, aby sa zabránilo život ohrozujúcim perforáciám v brušnej dutine. Vedci z Fínska a Kanady iniciovali prehodnotenie. U dospelých možno nekomplikovanú apendicitídu spočiatku liečiť antibiotikami bez zvýšeného rizika komplikácií, uviedol záver randomizovanej klinickej štúdie z roku 2015 v americkom lekárskom časopise JAMA (1). Každý štvrtý pacient si však aj tak do roka vyžiadal operáciu slepého čreva.
O rok neskôr nasledovala metaanalýza s viac ako 1 000 pacientmi s neperforovanou akútnou apendicitídou (2). V porovnaní s apendektómiou počiatočná antibiotická terapia znížila potrebné intervencie o 92% počas prvého mesiaca po liečbe. Veľké komplikácie poklesli o 3%, menšie komplikácie o 7% a práceneschopnosť bola v antibiotickej skupine o 4 dni kratšia.
Ale aj v tejto štúdii by bolo treba zvážiť výhody oproti približne 23% miere rekurentných apendektómií v prvom roku a predĺženiu hospitalizácie o 0,5 dňa, hovorí profesor Dr. med. Albrecht Stier z Helios Clinic Erfurt do Deutsches Дrzteblatt (DД). „V závislosti od váhy a preferencie pacienta sú tieto výhody a nevýhody vyvážené. Zdá sa, že odloženie apendektómie je možné v prípade neperforovanej apendicitídy bez zvýšeného rizika za predpokladu, že sa používajú antibiotiká. “
K podobnému záveru dospievajú aj autori štúdie z Helsinskej univerzity. Pre nekomplikovanú apendicitídu predpovedali posun paradigmy k participatívnemu rozhodovaniu. „Pacienti, ktorí kritizujú operáciu alebo sú vystavení vysokému riziku anestézie, môžu chirurgom ponúknuť antibiotiká,“ vysvetľuje Stier.
Každý piaty nepotrebuje operáciu
Na úvodnú antibiotickú liečbu je možné zvážiť iba zlomok pacientov s apendicitídou. Vo veľkej štúdii registra s viac ako 17 500 pacientmi vedci pod vedením PD Dr. Med Maik Sahm z An-Institut für Qualitдtssicherung gGmbH na univerzite v Magdeburgu ukazuje, že asi pätina operovaných pacientov mala jednoduchú, nekomplikovanú apendicitídu s malými patologickými zmenami (3).
S týmito 20% by sa chirurgovia teoreticky zaobišli bez slepého čreva, hovorí profesor Dr. med. Karsten Ridwelski, hlavný lekár na klinike všeobecnej a viscerálnej chirurgie na magdeburskej mestskej klinike. V Nemecku je počiatočné užívanie antibiotík u dospelých podľa chirurga čoraz bežnejšie. Na klinike by sa znížil aj počet apendektómií. „Zatiaľ sme však nedosiahli 20%.“
Existuje veľa dôvodov pre rozhodnutie čo najskôr podstúpiť operáciu. Epidemiologické štúdie ukazujú, že podiel nekomplikovanej apendicitídy stále klesá, zatiaľ čo menší podiel komplikovaných prípadov zostáva konštantný (4). Vidno to na neustálom poklese počtu prevádzok - aj v Nemecku (5). Z pohľadu chirurga Sahma budú v budúcnosti dominovať komplikované prípady apendicitídy a vyššia miera perforácie s ďalším znižovaním absolútneho počtu operácií; dôležitosť včasného chirurgického zákroku by sa preto mohla zvýšiť.
Diagnóza s neistotou
Sahm a Stier sa zhodujú, že rozdiel medzi komplikovanou a nekomplikovanou apendicitídou je obzvlášť problematický. Parížski chirurgovia sa mýlili v hodnotení nekomplikovanej apendicitídy u 18% pacientov napriek povinnej počítačovej tomografii (CT) (6). Mimo štúdií sa diagnostikuje zápal slepého čreva primárne klinicky.
Podľa anamnézy môže krvný obraz pomôcť aj pri diferenciácii leukocytov, CRP, stripovaní močom a tehotenskom teste. "Tieto testy nevylučujú zápal slepého čreva ani ho nezabezpečujú," vysvetľuje Stier. Sonografia tiež dopĺňa diagnózu, záleží však na skúsenostiach skúšajúceho a podľa metaanalýz je citlivá medzi 78–88% so špecifickosťou 81–94% (7). V skutočnosti starostlivosti však môže byť menej presná kvôli zmenám skúšajúcich, štruktúram nočnej a víkendovej starostlivosti.
Z dôvodu radiačnej expozície by sa CT malo vykonať iba vtedy, ak anamnéza, klinické vyšetrenie, sonografia a laboratórne parametre nevedú k diagnóze. Na druhej strane diagnostická laparoskopia pre zápal slepého čreva je v Nemecku ponúkaná na celoštátnej úrovni a vykonáva sa s malými komplikáciami, hovorí Stier. Práve to pomáha vymedziť rozdielne diagnózy u pacientok a vylúčiť pravostranný zápal vaječníkov, cysty alebo nádory.
Aktuálne prehodnotenie chirurgickými expertmi severonemeckej rozhodcovskej komisie už viac striktne nevychádza z tohto 8-hodinového limitu. Na žiadosť DД uvádzajú: „V prípade akútneho zápalu slepého čreva s indikáciou chirurgického zákroku sa majú otázky zodpovednosti týkajúce sa možného časového intervalu medzi diagnózou a operáciou posudzovať od prípadu k prípadu a s prihliadnutím na vedeckú literatúru.“ zatiaľ predložené severonemeckej arbitrážnej rade.
Ridwelski odporúča svojim chirurgickým kolegom, aby nasadili antibiotiká iba v prípade jednoznačnej diagnózy neperforovanej a nekomplikovanej akútnej apendicitídy, ak si to pacient želá. „Nároky na náhradu škody by teraz mali brať do úvahy súčasnú situáciu v štúdiu a existujú iba vtedy, ak lekár namiesto operácie lieči ťažký zápal slepého čreva s peritonitídou a perforáciu antibiotikami, a tým ohrozuje život pacienta,“ je presvedčený chirurg.
Pokyny pre apendicitídu u dospelých nie sú k dispozícii. Ridwelski by preto podporil doplnenie odporúčaní o počiatočnom užívaní antibiotík do existujúceho tematicky príbuzného usmernenia. „Týmto by sa lekárovi prispôsobili možnosti liečby,“ hovorí Sahm.
Britský chirurg navrhol konzervatívnu liečbu podozrenia na zápal slepého čreva už v roku 1956 (11). V roku 2015 Nemecká chirurgická spoločnosť (DGCH) odporučila odpočinok v posteli a antibiotiká ako alternatívu pre dospelých (12, 13). Na druhej strane prof. Dr. med. Bernd Tillig, riaditeľ Kliniky pre detskú chirurgiu, chirurgiu novorodencov a detskú urológiu na klinike Vivantes v Neuköllne v Berlíne, že neexistujú dôkazy o prístupe detí na počkanie. V tom čase boli k dispozícii štúdie pre dospelých.
Prvé štúdie u detí
Medzičasom sa zmenila aj norma pre deti, vysvetlil Tillig pred prípravou na kongres DGCH v Berlíne. Potom, čo boli pôvodne k dispozícii menšie štúdie u detí (14, 15), štúdia detskej nemocnice Astrid Lindgrenovej v Štokholme pred 3 rokmi najskôr preukázala bezpečnosť a účinnosť liečby antibiotikami u 50 detí s akútnou neperforovanou apendicitídou (16). Vedci z Číny identifikovali túto švédsku štúdiu ako jedinú randomizovanú štúdiu u detí z celkovo 5 štúdií, ktoré vyhodnotili v metaanalýze (17).
Vo všetkých štúdiách bola diagnóza potvrdená CT vyšetrením alebo ultrazvukovým vyšetrením. Výsledok: Aj keď bola antibiotická liečba úspešná na 90%, stále existuje takmer 9-násobne zvýšené relatívne riziko zlyhania. Otázkou je, či je to predvídateľné. Podľa čínskych vedcov môžu byť indikáciou fekálne kamene (slepé črevá), ktoré je možné vidieť na CT alebo ultrazvuku. Iba 4 štúdie však mali zdokumentované slepé črevá, z ktorých 3 sa ukázali ako rizikový faktor.
Zástupca predsedu Nemeckej spoločnosti pre detskú chirurgiu Tillig pripúšťa, že miera zlyhania nekomplikovanej neperforovanej apendicitídy po konzervatívnej liečbe antibiotikami je pomerne vysoká (16). Z 24 konzervatívne liečených detí muselo 8 nakoniec podstúpiť operáciu počas sledovania jedného roka. U 6 detí sa to stalo kvôli pretrvávajúcej bolesti; neexistovali dôkazy o apendicitíde. V prípade takéhoto relapsu sa rodičia a lekári zvyčajne rozhodnú pre operáciu, aj keď by sa liečba antibiotikami v zásade mohla vyskúšať znova, vysvetľuje Tillig. V prípade komplikovanej apendicitídy je však miera zlyhania iba 20% a miera recidívy viac ako 30% (18).
Na rozdiel od dospelých sa preto primárna antibiotická terapia u detí neobmedzuje na nekomplikovanú apendicitídu. „Ukázalo sa, že najmä komplikovanú apendicitídu je možné liečiť iba antibiotikami, alebo aspoň spočiatku,“ hovorí Tillig. Operácia však naďalej zohráva ústrednú úlohu, a to ako primárna, okamžite účinná možnosť liečby s najlepšími dlhodobými výsledkami, ako aj ako sekundárna liečba v prípade zlyhania konzervatívnej liečby alebo ako intervalová lapendektómia po úspešnej liečbe antibiotikami, aby sa zabránilo opakovaniu apendicitídy. Primárna operácia je tiež indikovaná v prípade cudzích teliesok alebo slepého čreva v slepom čreve, ktoré boli detekované sonograficky ako príčina zápalu. V prípade perityflitických abscesov sa už dlho odporúča primárne podávanie antibiotík. Proces zápalu by mal byť spočiatku potlačený, aby sa znížilo riziko chirurgického zákroku a aby sa zápal počas operácie nerozšíril v brušnej dutine.
Tillig v zásade odporúča deťom s akútnym zápalom slepého čreva, aby boli liečené antibiotikami počas 3 dní. Kľúčová je úzko prepojená klinická, laboratórna a predovšetkým sonografická kontrola. Ak terapia preukáže jednoznačný účinok, možno v nej pokračovať ambulantne, aby sa zabránilo operácii. V prípade opakovanej apendicitídy by sa mal prívesok chirurgicky odstrániť, keď sa zápal vylieči antibiotickou liečbou a dieťa je v stabilizovanom stave. „Táto minimálne invazívna intervalová apendektómia sa považuje za obzvlášť bezpečnú.“ Berlínsky detský chirurg dodáva, že komplikácie sú veľmi zriedkavé, aj keď sú v zásade možné.
„U dospelých nie je intervalová lapendektómia na rozdiel od detí rutinná,“ hovorí Ridwelski. Pri liečbe antibiotikami je cieľom vyhnúť sa úplne chirurgickému zákroku. Pretože u dospelých je miera peroperačných komplikácií a pooperačných infekcií vyššia v prípade oneskoreného chirurgického výkonu po konzervatívnej liečbe v porovnaní s primárnou apendektómiou (19).
Rozhodnutie o počiatočnej liečbe antibiotikami alebo proti nej, ak existuje podozrenie na zápal slepého čreva, musí urobiť lekár individuálne. „Ultrazvukové vyšetrenie je dôležité,“ uviedol Tillig. Podľa štúdií je možné stanoviť diagnózu akútneho zápalu slepého čreva s pravdepodobnosťou okolo 90% alebo vylúčiť s 95% istotou (20). Tu majú deti jednoznačnú výhodu oproti dospelým, pre ktorých ultrazvuk často neumožňuje jasné diagnózy, napríklad z dôvodu obezity, “vysvetľuje detský chirurg z Berlína.
Podľa expertov DGKCH sa výsledkom týchto štúdií doteraz venovalo príliš málo pozornosti verejnosti. Rodičia a ich právnici stále argumentujú na základe zastaraných lekárskych postupov v prípadoch odškodnenia za oneskorené operácie. Tillig však vidí zmenu v hodnotiteľoch rozhodcovských senátov, pretože súčasné štúdie sa zohľadňujú častejšie. „Skutočnosť, že postup je medzi lekármi stále liečený mimoriadne heterogénne, sa ukázala aj na kongrese DGCH,“ uvádza detský chirurg. Pokyny, ktoré odporúča, ako naznačujú nedávne štúdie pre deti, ešte nie sú zahrnuté. „S cieľom vyvinúť nové usmernenie potrebujeme viac štúdií, ktoré podporia dostupné dôkazy,“ hovorí Tillig. Kathrin GieЯelmann