Zápcha u detí - odlišná od dospelých! • praktický lekár online

detí

Zápcha (často spojená s fekálnou inkontinenciou) je jednou z najčastejších porúch zdravia v detstve. Patogenézou a klinickým prejavom sa výrazne líši od dospelosti. Vo väčšine prípadov existujú funkčné poruchy bez organických chorôb. Ak zápcha začala v prvých týždňoch života, treba myslieť na vrodené choroby. Cielená diagnóza je založená predovšetkým na anamnéze, klinických nálezoch a sonografii. Liečba funkčnej zápchy sa začína odstránením zaseknutej stolice (disimpaction). Potom je indikovaná dlhodobá terapia perorálne aplikovanými zmäkčovačmi stolice, často spolu s prístupmi k správaniu.

Rodičia pozorujú defekáciu svojich detí obzvlášť intenzívne a pozorne v prvých rokoch života. Nezrovnalosti vyvolávajú obavy a potom vedú k tomu, aby bolo dieťa predstavené v praxi. Zadržiavanie stolice, zriedkavé alebo ťažké pohyby čriev ako možné prejavy zápchy patria medzi bežné dôvody prezentácie v praxi.

Zápcha u detí sa zvyčajne považuje za neškodný problém. Rodičia sú posielaní domov s radami o zvyšovaní úrovne hydratácie a o zdravom stravovaní. Tieto opatrenia však často nemajú dostatočný účinok. Nekonzistentné zvládanie akútnej zápchy potom podporuje rozvoj funkčnej chronickej zápchy. Funkčná zápcha je opäť najčastejšou príčinou inkontinencie stolice u detí.

Definície

Pre veľkú variabilitu u detí závislú od veku nemožno zápchu definovať iba frekvenciou defekácie. Diagnostické kritériá pre zápchu ako celok sa do značnej miery prekrývajú s kritériami pre funkčnú zápchu, ktoré vypracovala konferencia Rím IV. Je potrebné poznamenať, že inkontinencia je zahrnutá v definícii (rámček 1).

Príznaky zápchy

Príznaky zápchy, ktoré idú nad rámec klinických kritérií spojených s črevom, sú rôzne. Nie každé dieťa so zápchou možno zaznamenať podľa anamnestických kritérií, najmä ak si rodičia nevšimnú vzácny pohyb čriev u čoraz samostatnejších školákov. Bolesť brucha nie je v žiadnom prípade povinná (10 - 70% pacientov) [3]. U plne dojčených detí by sa mali nepriame príznaky, ako je vypuklé brucho, zlý rast, príznaky subileusu alebo pretrvávajúci plač, považovať za ukazovatele zápchy.

Malé deti s funkčnou zápchou sa snažia aktívne zadržiavať stoličku niekoľkokrát denne preťažením, napnutím panvového dna alebo sedením na podpätkoch (zadržiavacie manévre). Retencia stolice niekoľko dní môže tiež prispieť k zníženiu chuti do jedla a k neúspechu v 10 - 25% prípadov [3]. Jedným z hlavných príznakov zápchy je inkontinencia stolice. Vyskytuje sa až u 84% detí pri úvodnej prezentácii.

Možné príčiny zápchy

Zápcha je zriedka spôsobená malformáciami alebo organickými chorobami (12 mesiacov vychádza z podrobnej anamnézy a cieleného klinického vyšetrenia, v prípade potreby doplneného sonografiou a niekoľkými laboratórnymi hodnotami. Pomocou týchto prístrojov je možné určiť nevyhnutnosť a rozsah potrebného vybavenia. Diagnóza, ktorá má rozhodnúť [3, 4, 16, 17].

Pri fyzickej skúške by sa mali osobitne vyhľadať varovné príznaky organických chorôb uvedené v rámčeku 4.

Poznámka: Digitálne rektálne vyšetrenie by sa malo vykonať u traumatizovaných kojencov s bolestivými skúsenosťami v súvislosti s defekáciou, buď sedáciou alebo so súhlasom detí, aby sa nezvýšilo análne poranenie.

Ak nie je potrebné digitálne rektálne vyšetrenie, je potrebná aspoň starostlivá kontrola anogenitálnej oblasti.

Sonografia

Najdôležitejším neinvazívnym nástrojom na dokumentáciu rektálnej výplne je sonografia. O zadržaní stolice môže svedčiť priečny priemer konečníka> 33 mm [18, 19] a polstrovanie naplneného močového mechúra. Sonografia nie je vhodná na rozlíšenie medzi funkčnou a organickou zápchou [4].

anamnese

  • Neskôr prvá strata mekónia> 48 hodín po pôrode
  • Zápcha začína krátko po narodení alebo v prvom mesiaci života
  • Pozitívna rodinná anamnéza pre M. Hirschsprung
  • Neprospievanie, strata chuti do jedla, zvracanie; Horúčka, ileus; krvavá hnačka
  • Nástup zápchy po zavedení kravského mlieka alebo doplnkových potravín
  • Primárna, pretrvávajúca inkontinencia moču
  • Polyúria/polydipsia
  • Psychiatrické komorbidity
  • Oneskorené dosiahnutie míľnikov v statomotorickom vývoji
  • Odolnosť voči liečbe napriek dôslednej realizácii liečby

Zistenia

  • Silné rozšírenie brucha
  • Ceruzka podobná stolici (vyskytuje sa tiež pri ťažkej funkčnej zápche)
  • Perianálna fistula
  • Nedostatok análneho alebo cremaster reflexu
  • Znateľný konečník (poloha, stenóza)
  • Prázdny konečník na digitálnom vyšetrení; Pocit rukavíc
  • Výbušné vyprázdnenie čreva po odstránení prsta pri digitálnom vyšetrení
  • Extrémna úzkosť pri análnej prehliadke (týranie? K tomu dochádza aj po častých rektálnych vyšetreniach a manipuláciách)
  • Zmeny na distálnej chrbtici (pigmentácia, zhrubnutie kože podobné vankúšu, hlboké sakrálne jamky, vlasy, asymetria gluteálneho záhybu atď.)
  • Abnormálna chôdza alebo neobvyklý tvar chodidla
  • Sprievodná vývojová porucha
[mod. po 4]

Laboratórna diagnostika

Pri prvom vyšetrení sa odporúča vykonať základnú laboratórnu diagnostiku (rámček 5) jedenkrát, pretože požadované poruchy nie je možné na základe anamnestických alebo klinických kritérií preukázať ani vylúčiť.

Ďalšie vyšetrenia (detská gastroenterológia, detská chirurgia): Ak existujú náznaky organických porúch:

  • Biopsie konečníka sfarbením acetylcholínesterázou v natívnej vzorke v prípade V. a. M. Hirschsprung
  • MRI distálnej chrbtice (ak je neurogénna porucha)
  • Rektomanometria (vrátane EMG panvového dna)
  • Stanovenie času prechodu hrubým črevom pomocou rentgenkontrastných peliet (na rozlíšenie medzi generalizovanou poruchou transportu a distálnou poruchou v oblasti zvierača alebo konečníka)

Poznámka: Je potrebné sa vyhnúť prehľadu kontrastnej klystíry brucha a hrubého čreva s defekografiou z dôvodu dávky žiarenia [20].!

  • TSH, fT4, fT3
  • Draslík, vápnik i. sérum
  • Kreatinín
  • Protilátky IgA proti tkanivovej transglutamináze a celkový IgA i. sérum
  • Elastáza stolice
[mod. po 17]

Terapia zápchy

Cieľom terapie zápchy je pravidelná, úplná a bezbolestná defekácia [3, 4, 21].

Pred začatím liečby by mali byť poskytnuté podrobné informácie a rady. Pochopenie príčin poruchy môže pomôcť zmierniť vzťah medzi rodičmi a deťmi, rozptýliť rodinné mýty a vinu a podporiť sebaúctu detí. Toto porozumenie sa ukazuje ako dôležité na zabezpečenie požadovaného dlhodobého dodržiavania.

Terapeutické opatrenia:

1. Počiatočné disimpaction

Ak existujú dôkazy o rozšírenom konečníku, malo by sa najskôr vyhľadať úplné vyprázdnenie stolice (disimpresia). Nedostatočná počiatočná dezimpresia je častým dôvodom nedostatočného účinku dlhodobej liekovej terapie. K tomu sú vhodné dve metódy [4, 22]:

a) Vysoké dávky orálneho podania makrogolu (polyetylénglykol 3350, 4000) z. B. 1,5 g/kg/d počas 3 - 4 dní. Výhodou je nedostatok traumy; nevýhodou môže byť nárast fekálnej inkontinencie v prvých dňoch.

b) Klystír 3 ml/kg (napr. NaCl 0,9%, sorbitol). Používajte opatrne u malých detí kvôli možnému psychickému traumu z aplikácie klystíru, v prípade potreby ich podajte s midazolamom v sedácii.

Poznámka: Klysmata obsahujúca fosfát je zastaraná u dojčiat a malých detí alebo v prípade renálnej insuficiencie z dôvodu rizika intoxikácie fosfátmi.!

2. Lieková terapia na zmiernenie stolice [4]:
Pri dlhodobej liečbe sú výhodné osmoticky účinné lieky na zmäkčenie stolice.

a) polyetylénglykol 3350/4000 alebo makrogol. Toto osmotické preháňadlo má najlepší účinok na zjemnenie stolice a účinnejšie lieči bolestivé vyprázdňovanie ako laktulóza [23]. Začína sa na 0,4 g/kg, aj keď je potrebné dávku upraviť v krátkom čase a veľa detí vyžaduje dávky 0,8 - 1 g/kg [4]. Cieľom je bezbolestná denná evakuácia krémovej stolice a v prípade potreby zníženie pridruženej inkontinencie.

b) Laktulóza 1 - 2 g/kg/deň. Potenciálny vedľajší účinok: meteorizmus a bolesti brucha. Účinok je slabší ako účinok makrogolu. Mliečny cukor (laktóza) nemá miesto v racionálnej liečbe detí so zápchou!

c) Parafínový olej 1 - 3 ml/kg/d. Okrem chuti je ďalším problémom riziko aspirácie.

3. Pravidelne sa aplikujú klystíry alebo čapíky
pri dlhodobej liečbe sa treba vyhnúť kvôli nepríjemnej aplikácii.

4. Pre terapeutický účinok zvýšenia
Obsah vlákniny v potrave, tekutinách alebo cvičení neexistujú dôkazy [3, 4]. V praxi sa osvedčilo obmedzenie veľkého množstva mlieka (> 500 ml).

5. Behaviorálna terapia:
Neexistujú o tom žiadne vedecké dôkazy; Napriek tomu sa po 4 až 5 rokoch osvedčili pravidelné toaletné sedenia v prípadoch inkontinencie spojenej so zápchou.

6. Opatrenia bez preukázanej účinnosti:
Prokinetické lieky, ako je prukaloprid, nemajú žiadny vplyv na deti z dôvodu ich odlišnej patofyziológie. Okrem toho neexistujú dostatočné dôkazy o účinnosti probiotík, tréningu biofeedbacku, fyzioterapii, doplnkových lekárskych opatrení a psychoterapii [4]. Mali by sa však liečiť psychiatrické komorbidity.

Trvanie liečby

Liečba chronickej zápchy by sa mala plánovať na niekoľko mesiacov. Deti, ktoré stále nosia plienku, musia byť obvykle liečené, kým sa pravidelne a bez problémov nevyprázdňujú na toalete [4].

Konflikt záujmov: Autor dostal poplatky za prednášky od spoločností Infectopharm a Norgine.

Na našom portáli CME www.kirchheim-forum-cme.de môžete tento príspevok upravovať od 20. februára 2018 a ak budete úspešní, vaše body budú okamžite pripísané.

Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (3) strán 18-23