Zasahujte cielene v zmysle starostlivosti - online portál pre profesionálnych opatrovateľov
Mnoho pacientov pooperačne pociťuje nevoľnosť a zvracanie. Empatická starostlivosť je nevyhnutná na zmiernenie príznakov a zabezpečenie bezpečnosti. Je tiež dôležité mať dôkladné znalosti o možnostiach farmakologickej intervencie.
Nevoľnosť a zvracanie sú zásadnou súčasťou prirodzených reflexov tela, aby sa zabránilo otravám pri jedle. Brušné svaly, žalúdok a bránica sa stiahnu a prečerpajú obsah žalúdka späť cez pažerák a von cez hltan. Kyselina v žalúdku pravidelne spôsobuje pálenie záhy, pocit pálenia v pažeráku. Z lekárskeho hľadiska sú to zvracanie a zvracanie; dýchanie do zvratkov sa nazýva aspirácia.
Fyziologickým základom zvracania je zložitý a ešte nie úplne pochopený reflexný mechanizmus v časti mozgového kmeňa, tzv. Centrum zvracania.
Centrum pre zvracanie prijíma informácie z mozgu - napríklad prostredníctvom pachov, chutí a psychiky -, malého mozgu, rovnovážneho orgánu a z gastrointestinálneho traktu cez nerv vagus. Neurotransmitery ako serotonín a dopamín tiež ovplyvňujú centrum vracania. Plocha postrema tvorí bod kontaktu s krvným obehom; tu možno rozpoznať možné jedy v krvi. Centrum pre zvracanie je veľmi citlivé na tlak, takže najmenšie zvýšenie intracerebrálneho tlaku, napríklad v prípade traumatického poranenia mozgu, mozgovej príhody a úpalu, môže viesť k zvracaniu.
Empatické ošetrovateľstvo je dôležité
Psychologický účinok zvracania má mimoriadny význam, pretože sa často podceňuje. Zvracanie je proces, ktorý je čuchový a vizuálne mimoriadne nepríjemný nielen pre pacienta, ale aj pre všetkých v jeho okolí. Nie je nezvyčajné, že pacient odovzdá pomocníkovi pociťovaný extrémny odpor, nevoľnosť a dávenie. V horšom prípade pomocník aj zvracia.
Navyše, takmer každý sa v určitom okamihu nachádzal v situácii pomocníka, takže môže presne posúdiť, aké nepríjemné je postavenie pomocníka a bezmocnosť pacienta. Trápnosť, hanba a obrovský pocit choroby korunujú zvyčajne znechutené pohľady pomocníkov, ktorí sú v týchto situáciách bohužiaľ až príliš ľudskí. Ak sa pomocník potom pokúsi upokojiť napríklad tým, že vyjadrí, že všetko nie je vôbec také zlé - teda zjavne leží v prospech pacienta - pacient často dnu.
Najmä vzhľadom na psychickú situáciu pacienta je vhodné starať sa o pacienta čo najrýchlejšie a empaticky. Keď je pacient hore, najdôležitejšie opatrenia zahŕňajú zdvihnutie hornej časti tela a ochranu pacienta. Pacienti s poruchou vedomia alebo bezvedomia sú okamžite položení na bok. Okrem toho musí byť zabezpečená pripravenosť na odsávanie.
Pacienti často dostávajú obličkovú misu, keď zvracajú. Aj keď sú misky bezpečné na zadržanie malého množstva tekutín, mali by sa pri zvracaní používať opatrne. Zakrivený tvar často znamená, že zvratky pri prvom použití opúšťajú misku na opačnom konci. Vhodnejšie sú tašky so stabilným otváraním. Môžu zaberať oveľa väčší objem a sú zásadne stabilnejšie. V každom prípade je dôležité nešetriť na nesprávnom mieste. Vaky by sa mali meniť po každom použití, aj keď je to len malé, pretože vôňa zvratkov môže opakovane vyvolávať nové zvracanie.
Čo spúšťa zvracanie?
Najbežnejšou príčinou zvracania (obr. 1) sú choroby gastrointestinálneho traktu. Ide napríklad o infekcie, chronické ochorenia pažeráka, žalúdka a čreva a požitie jedov, ako sú alkohol, plesne a cytostatiká. Záchvaty kašľa môžu tiež spôsobiť zvracanie, najmä u detí. Ďalej je možné považovať za možné príčiny rôzne metabolické choroby. Medzi ne patrí urikémia, ochorenie pečene a silné výkyvy cukru v krvi.
Ochorenia a poranenia mozgu sú ďalšou príčinou. Zvracanie pravidelne spôsobuje priame podráždenie, napríklad z nádorov, a hmoty so zvýšeným intracerebrálnym tlakom, ako sú krvácanie, úpal, meningitída a prekážky v odtoku alkoholu alebo migrény. Nedostatočný prísun kyslíka, mozgové príhody alebo náhla hypotenzia, napríklad pri vyvolaní anestézie, tiež spôsobujú nevoľnosť a nutkanie na zvracanie. Príležitostne sa poruchy príjmu potravy, ako je mentálna anorexia a bulímia, tiež považujú za príčinu zvracania, ktoré je zvyčajne vedome vyvolané. Mentálne vyvolané zvracanie sa môže vyskytnúť aj spontánne. Väčšinou je cítiť znechutenie.
Zvracanie v tehotenstve (emesis gravidarum) je časté zvracanie, ktoré sa vyskytuje hlavne v prvom trimestri, aj keď je žalúdok prázdny, a zvyčajne ustúpi po 14. týždni. Obzvlášť závažná forma je známa ako hyperemesis gravidarum. Liečba tekutinami a elektrolytmi je často dostatočná; aDále sa môžu použiť antiemetiká. Veľmi často sa tu používa dimenhydrinát a metoklopramid; Antagonisty serotonínu sa používajú menej často kvôli ich schopnosti prechádzať placentou.
Najmä pacienti s rakovinou často trpia nevoľnosťou a zvracaním. Okrem reakcie na „toxické“ cytostatikum prichádzajú do úvahy rôzne ďalšie príčiny, ktoré sa môžu vyskytnúť ako samostatné príčiny aj bez základného ochorenia. Odporúča sa rýchle použitie antiemetík, najmä u týchto pacientov. Nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou sú známe ako CINV (nevoľnosť a zvracanie vyvolané chemoterapiou).
Špeciálny formulár PONV
Nevoľnosť a zvracanie, ku ktorým dôjde po anestézii, sa označuje ako PONV (pooperačná nevoľnosť a zvracanie), to znamená pooperačná nevoľnosť a zvracanie. Teraz sa vyskytuje v 20 až 30 percentách celkovej anestézie, ale príležitostne aj po regionálnej anestézii.
Na posúdenie rizika výskytu PONV sa používa takzvaná jablková schéma (obr. 2). Skóre pomenované po americkom lekárovi Apple bolo potvrdené ako veľmi účinné v niekoľkých štúdiách. Požiadaním o jednoduché podrobnosti možno vopred odhadnúť pravdepodobnosť výskytu nevoľnosti a zvracania a môžu sa prijať preventívne opatrenia.
Medzitým sa za ďalší rizikový faktor považuje aj nízky vek a používanie plynných anestetík. Pokiaľ ide o lieky, za PONV sú zodpovedné opiáty a inhalačné anestetiká. Aby sa zabránilo výskytu PONV, na začiatku operácie sa zvyčajne podávajú glukokortikoid (často dexametazón) a antagonista serotonínu (antagonista 5-HT3), čo často stačí na úplné zníženie PONV.
Zdá sa, že intraoperačná hypotenzia je tiež príčinou PONV. Okrem sledovania životných funkcií a hladiny cukru v krvi je tiež obzvlášť dôležité zabrániť aspirácii. Pokiaľ sa ochranné reflexy úplne nevrátia, mala by podľa možnosti zostať na mieste nasogastrická sonda umiestnená počas operácie a horná časť tela prebúdzajúceho sa pacienta by mala byť zdvihnutá najmenej o 30 stupňov.
Niektoré lieky sú užitočné pri prevencii a liečbe pooperačnej nevoľnosti a zvracania. Nasledujúce informácie odrážajú iba časť účinkov a vedľajších účinkov. Neslúžia ako pokyny na akciu a nikdy sa nesmú používať bez lekárskeho predpisu.
Antagonisty 5-HT3 alebo antagonisty serotonínu: 5-HT receptory sú receptory v centrálnom a periférnom nervovom systéme, ktoré sú aktivované serotonínom a hrajú dôležitú úlohu napr. B. Hrajte na pamäť, náladu, termoreguláciu, chuť do jedla, myslenie a učenie. 5-HT3 receptor je iónový kanál, ktorý je zodpovedný za výmenu sodíkových a draselných iónov. Cez tento špeciálny receptor sa aktivuje predovšetkým centrum pre zvracanie. Antagonisty serotonínu, ako je ondansetron alebo granisetron, blokujú aktiváciu týchto iónových kanálov a tým zabraňujú nevoľnosti. Setrony sú účinné hlavne v prípade nevoľnosti spôsobenej cytostatikami, ale menej v prípade nevoľnosti vyvolanej opiátmi.
Antagonisty dopamínu: Antagonisty dopamínu, ako je metoklopramid (MCP), sú lieky, ktoré pôsobia primárne na D2 receptor, dopamínový receptor. Týmto spôsobom liek zabraňuje neurotransmiteru dopamínu pôsobiť na centrum zvracania. Okrem toho MCP tiež pôsobí ako antagonista na 5-HT3 receptor - ako už bolo opísané vyššie. MCP má tiež antiemetický účinok znížením aktivity gastrointestinálneho traktu. Hlavnými vedľajšími účinkami sú závraty a únava. Častejšie sa však môžu vyskytnúť aj extrapyramídové príznaky (dyskinéza) a zriedkavé, ale závažné kardiovaskulárne vedľajšie účinky, a preto sa znížila frekvencia užívania. MCP je stále jedným z liekov voľby pri tehotenskej nevoľnosti a migréne.
Blokátor H1: Dimenhydrinat (Vomex A®, obr. 4) je blokátor histamínu prvej generácie; pôsobí na receptor histamínu 1 a zabraňuje nevoľnosti, ktorú tiež vyvolávajú histamíny. Obzvlášť často sa používa na liečbu cestovných chorôb. Preto je to tiež jedno z najčastejšie používaných antiemetík v predklinike, pretože bojuje proti nevoľnosti spojenej s transportom. Únava je častým vedľajším účinkom; U pacientov so známymi srdcovými arytmiami (predĺženie QT) musí v každom prípade dôjsť k konzultácii s lekárom. Dimenhydrinát sa nesmie používať okrem iného pri astmatických záchvatoch, glaukóme a záchvatoch.
Propofol: Propofol je bežné intravenózne anestetikum známe nízkym výskytom nevoľnosti po anestézii. Najmä v paliatívnej medicíne a chirurgii prsníka sa však príležitostne používa mimo normálnu oblasť použitia (použitie mimo označenia) a v jednej štúdii bol dokonca lepší ako antagonisty serotonínu. Za antiemetiká sa považujú bolusy 10 mg alebo kontinuálna infúzia 1 mg na kg telesnej hmotnosti a hodinu.
Nevoľnosť môže byť znakom komplikácie
Najmä u pacientok môže byť nevoľnosť dôležitým indikátorom vážnej núdze. Zdá sa, že bolesť brucha, nepokoj, nevoľnosť a dokonca aj zvracanie naznačujú gastrointestinálne ochorenie. Je nevyhnutné urgentne vylúčiť infarkt zadnej steny, najmä ak sa príznaky objavujú v predtým neznámej intenzite.
Zvracanie krvi sa nazýva hemateméza. Miesto krvácania v hornej časti gastrointestinálneho traktu možno odvodiť z farby krvi. Akonáhle príde krv do styku so žalúdočnou kyselinou, zhlukuje sa a sčernie. Čerstvá krv zvyčajne pochádza z pažeráka a môže sa vyskytnúť napríklad pri pažerákových varixoch. Zvracanie tmavohnedo-čiernej krvi môže opäť naznačovať žalúdočný vred. Toto zvracanie sa tiež nazýva „podobné kávovej usadenine“. Zvracanie jasne červenej, spenenej krvi naznačuje krvácanie z pľúc.
Stručne povedané, opatrovatelia by mali dodržiavať nasledujúce základné informácie:
Eberhart LH, Morin AM. Nevoľnosť a zvracanie v analgézii a analgézii v urgentnej medicíne. Intenzívne a pohotovostné ošetrenie, 41 (04/16); 162-169
Herald. Interné lekárstvo.
Tonner PH, Hein L (eds). Farmakoterapia v anestézii a na intenzívnej medicíne. Základy a klinické pojmy. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg, 2011.
Eberhart LH, Högel J, Seeling W, Staack AM, Geldner G, Georgieff M. Vyhodnotenie troch rizikových skóre na predpovedanie pooperačnej nevoľnosti a zvracania. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 apríl; 44 (4): 480-8